A pemphigus kezelése COVID-19 idején
A pemphigus konvencionális kezelése számos veszélyt rejt a COVID-19 pandémia során, ezért alkalmazását újra kell értékelni.
A COVID-19 világjárvány alatt a desmogleinek elleni IgG antoantitestek okozta életveszélyes, hólyagokat képző autoimmun bőrbetegség, a pemphigus konvencionális kezelése is problémákat vet fel – mondta el Dr. Dedee F. Murrell az American Academy of Dermatology (ADA) évenkénti – idén a járvány miatt virtuálisan tartott – találkozóján. A Mayo Klinika továbbá az egyiptomi Alexandria University és az iráni Tehran University szakértőivel együtt a Journal of the American Academy of Dermatology főszerkesztőjének írt levélben felfrissítette ennek a potenciálisan fatális kimenetelű, mucocután, autoimmun, hólyagképző betegség kezelésének szakmai irányelveit, ennek legfontosabb elemeit adták elő AAD 2020 konferenciáján.
A mérsékelt, vagy súlyos pemphigus vulgaris kezelésére az amerikai Food and Drug Administration (FDA) által jóváhagyott és a COVID-19 járvány előtt elsővonalbeli biológiai terápiaként alkalmazott rituximab használata a COVID-19 járvány alatt nem javasolt. A gyógyszer ugyanis a B-sejtek deplécióján keresztül fejti ki kedvező hatását. Ez a hatás visszafordíthatatlan, és a B-sejtes immunitás teljes helyreállása 6-12 hónapot vesz igénybe. Az immunológiai védekezés ilyen hosszú kimaradása viszont a pemphigusos betegek számára igen súlyos következményekkel járhat egy esetleges SARS-CoV-2 vírussal történt megfertőződés esetén.
A pandémia alatt, amikor szükségszerűen korlátozni kell a nem sürgős orvosi beavatkozások hozzáférhetőségét, meglehetősen bizonytalan, hogy a beteg mikor kaphatja meg az intravénásan alkalmazandó biológiai hatóanyagot. Ezért az irányelv módosításában a szerzők azt javasolják, hogy COVID-19 járvány alatt a rituximab infúziók átmeneti halasztásával toljuk el az immunszupresszió csúcsát a járvány csúcsa utánra,hogy csökkentsük a lehetséges káros kimenetelek kockázatát.
A pemphigus másik alapvető kezelési lehetősége a kortikoszteroidok adása. Hatékonyak, gyorsan hatnak és relatíve olcsók, viszont a nem szelektív immunszuppresszív hatásuknál fogva általánosságban is növelik a fertőzések kockázatát, speciálisan pedig annak kockázatát, hogy a COVID-19 betegség súlyosabb formát öltsön egy SARS-CoV-2-vel fertőzött betegnél. „Alapvető terápiás elv, hogy a pandémia alatt a glukokortikoidokat és a szteroid-spóroló immunszuppresszív szereket (pl. az azathioprint és a mycophenolát mofetilt) csak a legkisebb hatásos dózisban alkalmazzuk. Aktív COVID-19 fertőzés esetén a szteroid-spóroló immunszuppresszív szerek adását is fel kell függeszteni, amennyiben ez lehetséges, bár a glukokortikoidok adása a mellékvese-elégtelenség kockázata miatt számos esetben nem képezheti megfontolás tárgyát” – folytatták az ajánlásban.
Mind a pemphigus, mind a COVID-19 adjuváns kezelésére adott intravénás immunglobulinok támogatják a beteg szervezet ellenállóképességét, és ezért ebben a helyzetben jól használhatók. A kezelés nem immunszuppresszív, és jó minőségű bizonyítékaink vannak a hatásosságról: japán kutatók randomizált, kettős vak, ellenőrzött vizsgálatában hatásosnak bizonyultak pempghigusban 5 napos kezelés formájában (Amagai M, Ikeda S, Shimizu H, et al. A randomized double-blind trial of intravenous immunglobulin for pemphigus. J Am Acad Dermatol. 2009 Apr;60[4]:595-603). Legújabban pedig arról is beszámoltak, hogy súlyos COVID-19 fertőzött betegekben is hatásos volt az intravénás immunglobulin adagolás (Cao W, Liu X, Bai T, et al. High-dose intravelous immunglobulin as a therapeutic option for deteriorating patients with coronavirus disease 2019. Open Forum Infect Dis. Published 21 March 2020 Https://doi.org/10.1093/ofid/ofaa102).
Egy további lehetőség, hogy amennyiben módunk van rá, a mérsékelt, vagy súlyos pemphigus vulgarisban, vagy foliaceusban szenvedő betegünket bevesszük egy jelenleg is folyamatban lévő Fázis III, nemzetközi, kettős vak, placebóval ellenőrzött pivotális vizsgálatba (PEGASUS), melyben egy ígéretes, orális reverzibilis Bruton tirozin kináz gátló, a rilzabrutinibet adnak a betegeknek. A szer rövid felezési idejű, és önmaga által korlátozott immunmodulátoros hatása van. Ráadásul a vizsgálathoz nem szükséges a betegek rendszeres személyes jelenléte, követésük teledermatológiai módszerekkel történik, így a 65 hetesre tervezett vizsgálat folytatható a COVID-19 pandémia alatt is. A Dr. Murrell vezette vizsgáltba egyaránt bevehetők az újonnan diagnosztizált pemphigusos betegek és azok is, akiknek betegsége relapszált. Egyébként Murrell doktornő az AAD2020-os előadta a rilzabrutinibbel egy Fázis 2B vizsgálatban szerzett kedvező tapasztalatait is. A doktornő a PEGASUS vizsgálatot sponzoráló Principia Biopharma konzultánsa, és számos gyógyszergyártó cégtől kutatási támogatásokat kap.
