Szívelégtelenség kezelése és angioödéma
A szívelégtelenség kezelésekor használatos szerek viszonylag ritkán okoznak angioödémát, de a ritka komplikáció kockázata növekszik, ha változtatjuk a szívelégtelenség gyógyszereit.
Új kutatási eredmények szerint a sacubitril-valsartan (Entresto) (egy új renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer (RAS) gátló, és a jelenleg elérhető egyetlen angiotenzin receptor – neprilysin inhibitor (ARNI)kombinációja) valószínűleg nem okoz angioödémát, kivéve, ha a kezelés ACE gátlóval vagy angiotenzin receptor blokkolóval (ARB) kezdődik. Az ARNI-k használata gyógyszer-biztonságossági aggályokat vetett fel, amelyek a gyógyszerrel kapcsolatos főbb szívelégtelenségi (HF) vizsgálatok óta fennállnak. Az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatala (FDA), valamint a Harvard Medical School kutatóinak jelen vizsgálata azonban hozzájárulhat az említett aggályok enyhítéséhez.
Az angioödéma kockázat fokozódását leginkább akkor tapasztalták, amikor egy régebbi típusú RAS gátlóról ARNI-ra történt a gyógyszerváltás. Kétszeres általános kockázatot figyeltek meg azoknál a betegeknél, akik ARB-ről váltottak sacubitril-valsartanra, szemben azokkal, akiknek kezelését az újabb típusú gyógyszerrel kezdték. A kockázat 2,5-szeresre fokozódott a váltást követő 14. nap után. Hasonló mintázatot figyeltek meg ACE-gátlók esetén is.
Ritka komplikáció, de…
A vizsgálatban az angioödéma általában véve ritka jelenség volt: ACE gátlót használóknál 6,5/1000 személy/év arányban, ARB-t szedőknél ennek az aránynak kevesebb mint felében, míg a sacubitril-valsartan terápián lévőknek csak az egyötödében figyelték meg. Egy ritka komplikáció is adhat azonban okot aggodalomra az olyan széles körben alkalmazott gyógyszerek, mint a RAS gátlók esetén, továbbá a RAS gátlóról sacubitril-valsartanra történő váltás sem ritka jelenség.
A vizsgálat eredményei alapján az ARNI-ra váltó páciensek szoros megfigyelése szükséges angioödéma irányában 2 hétig, de különösen az első pár napban. Az ARNI-k gyógyszerismertetőjének leírása alátámasztja ezt: a gyógyszert az ACE gátló 36 órás kimosási periódusa után kellene adni. Efe Eworuke, PhD, az FDA's Center for Drug Evaluation and Research, Silver Spring, Maryland kutatója szerint azonban nem lehet megállapítani, hogy a klinikusok betart(at)ják-e ezt. Az analízis eredményei alapján a 36 órás kimosási időszak elmaradása felelős lehet a fokozott angioödéma kockázatért. A fokozott kockázat időszaka azonban nem ér véget 36 óránál, ezért Efe Eworuke azt javasolja, hogy a gyógyszerszedési szünetet betartó betegeket is legalább 2 hétig figyeljék.
A gyógyszerváltás időszaka is kritikus lehet. Az egyik szerkesztő, Robert L. Page II, PharmD, MSPH, University of Colorado Skaggs School of Pharmacy and Pharmaceutical Sciences in Aurora kiemeli, hogy „Az ARNI-ra történő váltást megelőzően talán egy hosszabb [több mint 2 hetes] kezdeti ACE gátló vagy ARB expozíció szükséges”. Az eredmények arra utalnak, hogy „az ARNI de novo bevezetése biztonságosabb, mint az ACE gátló vagy ARB kísérletes elkezdése, majd a váltás ARNI-ra”. Az ARNI-val való kezdés „megfontolandó, ha a HF betegek gyógyszeres terápiáját az irányelvek szerint kívánjuk elkezdeni”.
Az új RAS gátlás ARNI-val „védelmet nyújt”
Az új ARNI használókkal (akik nem kaptak RAS gátlót az előző 6 hónapban) összehasonlítva a tanulmányban szereplő, ACE gátlóról ARNI-ra váltó betegeknél az angioödéma kockázati aránya csak egy „trendet” mutatott. A trend azonban szignifikáns lett, amikor az analízisbe csak a gyógyszerváltást követő első 14 nap angioödémás eseteit válogatták be (HR: 1,98, 95% CI: 1,11 – 3,53). Az ARB-ről ARNI-ra váltóknál az új ARNI használókkal szemben szignifikáns volt a kockázati arány angioödémára nézve (HR: 2,03, 95% CI: 1,16 – 3,54).
Az új ACE gátló használattal szemben az új ARNI használat „védelmet nyújtott”: az angioödéma kockázati aránya 0,18 volt (95% CI: 0,11 – 0,29). Ugyanez elmondható az ACE gátlókról ARNI-ra váltóknál is, azonban sem az új ARB használattal, sem az ARB-t ARNI-ra cserélőkkel szemben nem volt szignifikáns protektív hatása az új ARNI használatnak.
Eworuke elismerte, hogy a vizsgálat korlátozott értékű. A hajlandóság alapú megfeleltetésnek (propensity matching) korlátai vannak, amely révén az összehasonlításra használt csoportok ismeretlen módokon különbözhettek. Az enyhébb, különösebb beavatkozás nélkül megoldódó eseteket nem válogatták be a vizsgálatba, tehát a tanulmány alábecsülheti az angioödéma tényleges prevalenciáját.
Forrás: Medscape https://www.medscape.com/viewarticle/987495
