A gyomor (ezen belül a cardia) nem reszekálható, előrehaladott vagy metasztatikus tumoraiban a fluoropirimidin + platina alapú kemoterápia jelenti a standard első vonalbeli kezelést HER2-negatív adenocarcinoma esetén. E terápiás stratégiával azonban nem javítható jelentősen a betegek túlélése, ezért folyamatos erőfeszítések történnek hatásosabb terápiás megközelítések kifejlesztése érdekében.

Lancet, 2021,

A vaszkuláris endoteliális növekedési faktort (VEGF) gátló bevacizumab, valamint az epidermális növekedési faktor receptorát (EGFR) gátló cetuximab és panitumumab mint lehetséges első vonalbeli terápiák a RAS génben vad típusú áttétes vastagbéldaganatos betegek kezelésében meghatározó döntést jelentenek. A közlemény az első vonalban alkalmazott anti-EGFR terápiák klinikai eredményeit tekinti át, és „betegágy melletti” megközelítésben felállít egy modellt, felvet egy lehetséges biológiai magyarázatot, mely alapja lehet a klinikai megfigyeléseknek

A gyomorrák radikális műtétje utáni adjuváns kemoterápia biztonságos és hatásos, és leginkább az előrehaladottabb daganatstádiumok esetén jelentősen meghosszabbítja mind a betegségmentes, mind a teljes túlélést.

Előrehaladott gyomorrákban a műtét utáni kemoterápia akár egyharmadával is csökkentheti az alapbetegség miatti 5 éves halálozást, szemben a csak műtéttel kezelt esetekkel – számoltak be egy kongresszuson. 

Célkitűzés
A több központ bevonásával lefolytatott, véletlen besorolásos vizsgálat célja a capecitabin + oxaliplatin (XELOX) és a bólusban adott fluorouracil (FU) + folinsav (FA) kombináció összehasonlításavolt a III. stádiumú vastagbélrák adjuváns kezelésében.

Betegek és módszerek
A kuratív célú reszekción átesett betegek véletlen besorolás szerint XELOX (130 mg/m2 oxaliplatinaz 1. napon és 1000 mg/m2 capecitabin naponta kétszer az 1–14. napon háromhetente) protokoll szerinti kezelésben vagy a szokványos FU/FA bólusterápiában részesültek adjuvánskezelésként (a Mayo Clinic gyakorlata szerint 24 héten át, a Roswell Parkban pedig 32 héten át). A betegségmentes túlélést (DFS, disease-free survival) tekintettük elsődleges végpontnak.

Eredmények
Az eredeti besorolás szerinti betegcsoportot 1886 beteg alkotta, akik közül 944-en véletlen besorolás alapján XELOX, 942-en (Mayo Clinic, n = 664; Roswell Park, n = 278) pedig FU/FA adásában részesültek. Az elsődleges elemzés 57 hónapos követési ideje alatt a XELOX csoport 295 tagjánál (31,3%) jelentkezett relapszus, alakult ki új primer vastagbélrák, vagy következett be halál, szemben a FU/FA csoport 37,5%-os arányával (353 beteg) (kockázati arány [HR, hazard ratio] a DFS-re vonatkozóan 0,80; 95% CI, 0,69–0,93; p = 0,0045). A 3 éves DFS a XELOX csoportban 70,9%-nak, a FU/FA csoportban 66,5%-nak adódott. A teljes túlélésre (OS, overall survival) vonatkozó HR a XELOX és FU/FA csoport összehasonlításában 0,87 volt (95% CI, 0,72–1,05; p = 0,1486). Az 5 éves OS a XELOX esetében 77,6%, a FU/FA esetében 74,2% volt. A betegek utánkövetése még nem zárult le. Az előre eltervezett többváltozós és alcsoportelemzések a most kapott eredmények meggyőző voltát igazolták.

Következtetések
A capecitabin oxaliplatinnal történő kiegészítése javítja a DFS-t III. stádiumú vastagbélrákban.

A molekuláris célpontokra ható szerek javították az áttétescolorectalis carcinoma (CRC, colorectal cancer) és máselőrehaladott rosszindulatú daganatok prognózisát. TöbbIII. fázisú vizsgálat alapján engedélyezték áttétes CRCkezelésére a bevacizumab fluoropirimidin-, oxaliplatin-,vagy irinotecan-alapú kemoterápiás protokollokkal valókombinációját. Ezért felvetődött, hogy a bevacizumab adásávaljavítani lehet azoknál a nagy kockázatú II. stádiumú,illetve a III. stádiumú vastagbélrákos betegeknél is a kórjóslatot,akik a szokásos infúziós fluorouracil, leucovorin ésoxaliplatin (FOLFOX) kombinációs kemoterápiában részesülnek.Ez az elgondolás volt a National Surgical AdjuvantBreast and Bowel Project (NSABP) C-08 jelű vizsgálatánakalapja. Ennek során bevacizumab és módosított FOLFOX6protokoll kombinációját alkalmazták 6 hónapon át, majda kezelést további 6 hónapon keresztül bevacizumabmonoterápiávalfolytatták. A reményekkel szemben azonbana Journal of Clinical Oncology jelen számában Allegraés munkatársai1 arról számoltak be, hogy a NSABP C-08vizsgálat kapcsán az elsődleges végpontnak tekintett 3éves betegségmentes túlélés (DFS, disease-free survival)meghosszabbodásában nem észleltek javulást. Mégis, bár avizsgálat során az elsődleges végpont esetében nem mutattakki kedvező hatást, a bevacizumab a 15. hónapban elvégzettanalízis időpontjáig növelte a DFS-t (kockázati arány[HR, hazard ratio], 0,61; p < 0,0001). E kezdeti kedvezőhatás azonban később, az utánkövetés 3. évére eltűnt (HR,0,89; p = 0,15). Egy közel 3500 beteg bevonásával végzettmásodik vizsgálatot – a Roche cég támogatásával végzettAdjuvant FOLFOX4 Versus Bevacizumab and FOLFOX4Versus Bevacizumab, Oxaliplatin, and Capecitabin inPatients With High-Risk Stage II or Stage III Colon Cancer(AVANT) vizsgálatot – úgy terveztek meg, hogy alkalmaslegyen egy hasonló kérdés értékelésére. Bár erről a vizsgálatróla végső eredmények várhatóan csak 2011-ben fognakrendelkezésre állni, a Roche cég a közelmúltban arról számoltbe, hogy a DFS akkor sem javul, ha a bevacizumabotFOLFOX protokollal 12 hónapon át, vagy a capecitabin ésoxaliplatin (XELOX) protokollal 6 hónapon át kombinálvaadják nagy kockázatú II. stádiumú, illetve III. stádiumúvastagbélrákban szenvedő betegeknek. Az NSABP C-08eredményektől eltérően ráadásul az AVANT vizsgálat előzeteseredményei számszerűleg a csak önmagában alkalmazottkemoterápia (kontrollcsoport) előnyösebb voltátigazolták.2 Ez összességében arra utal, hogy az adjuvánsbevacizumab-kezelés nem növeli a DFS-t, a vastagbélrákreszekcióját követően nem javítja a gyógyulási arányt, ésnem lehet vele hatékonyan eradikálni az okkult áttéteketsem. E negatív klinikai adatok nem sok jót sejtetnek.Ráadásul kétségeket ébresztenek azzal kapcsolatban is,hogy indokolt-e az adjuváns bevacizumab-kezelés egyébráktípusokban is (www.clinicaltrials.gov). Hogyan magyarázhatjukezeket az eredményeket?

A célzott terápiák bevezetése bővítette a lehetőségeket, de az újabb klinikai vizsgálatok nem mindig igazolják a molekuláris mechanizmusokra alapozott várakozásokat. Úgy tűnik, a gyógyszereknek nem egy-egy fehérjét, hanem kórélettanilag jelentős jelátviteli útvonalakat kellene célba venniük.