Radikális gastrectomia utáni adjuválás
A gyomorrák radikális műtétje utáni adjuváns kemoterápia biztonságos és hatásos, és leginkább az előrehaladottabb daganatstádiumok esetén jelentősen meghosszabbítja mind a betegségmentes, mind a teljes túlélést.
A gyomorrák a negyedik helyet foglalja el a rákhalálozási statisztikákban. Törökországban és Chilében továbbá a távol-keleti országokban még ennél is gyakoribb, Kínában a második leggyakoribb daganat, és Kína mellett Dél-Koreában és Japánban az esetek csaknem kétharmadában előrehaladott állapotban kerül felfedezésre. A legtöbb országban a teljes gyomor-eltávolítás és a kiterjesztett nyirokcsomó-disszekció (u.n. D2) az elfogadott megoldás. Az utókezelési szokások is eltérnek a világban: pl. az USA-ban inkább kemo-radioterápiát, az Egyesült Királyságban perioperatív kemoterápiát, máshol egyedüli kemoterápiát alkalmaznak, rendszerint 8 ciklus XELOX formában. A posztoperatív (adjuváns) kemoterápia két, mostanában befejezett Fázis III klinikai vizsgálat szerint (ACTS GC és CLASSIC) 13-15%-al növeli az 5 éves teljes túlélés lehetőségét. Az adjuváns kemoterápia haszna természetesen erősen függ az elvégzett műtét radikalitásától, ezért az egyes esetek nehezen összehasonlíthatók, de nehezíti az összehasonlítást az AJCC stádiumbeosztás 2010-ben bevezetett változtatása is – hiszen a régebbi vizsgálatok stádiumbeosztása már nem felel meg a mai stádiumbeosztásnak. De jelentősen eltérnek a műtéti radikalitások is: pl. egy nagy kínai rákközpontban végzett 2 312 gyomorrezekció közül csak 650-ben (28,1%) került 14-nél több nyirokcsomó a műtéti preparátumba (pedig az NCCN guideline minimum 15 nyirokcsomó „learatását” javasolja, ami természetesen a sebész különleges képzettségét is igényli).
1995 és 2007 közötti, lokálisan előrehaladott 423 gyomorrákos beteg 62 különböző kínai kórházból került Pekingbe (ma már Beijing-nek mondjuk) konzultációra és a kemoterápia megítélésére. A kemoterápiát egyetlen intézetben, a pekingi Egyetemi Rákkórház Gasztointesztinális Onkológiáján végezték. A 423 beteg mind megfelelően „kuratív” gyomorrezekción és legalább D1 nyirokcsomó-disszekción esett át, TNM szerinti stádiuma IB-IIIC volt, egyéb daganata és távoli áttétje nem volt, valamint a műtétet megelőzően nem kapott sem kemoterápiát, sem sugárkezelést. A 423 beteg közül 123 kizárólag műtéti kezelésen esett át (Arm S) 300-an pedig különféle kemoterápiákban részesültek (Arm A). Ezen utóbbi betegek közül 25-en fluoropyrimidin monoterápiát kaptak, 164-en platinum-fluoropyrimidin „doublet” kezelést és 111-en „triplet” kombinációban részesültek DCF (docetaxel-cisplatin-5FU), vagy ECF (etoposid-cisplatin-5FU) valamilyen változatának formájában. A kemoterápiás előírásokat a stádium, az általános állapot, a rendelkezésre álló gyógyszerek, valamint a beteg észrevételei szerint választották meg: a monoterápiát az elesett állapotban lévő betegeknek vagy több komorbid betegség egyidejű fennállása esetén adtak, a doublet kombinációt a T3-T4 tumorok vagy pozitív nyirokcsomók esetén, a triplet kombinációt a T3-T4 daganatok pozitív nyirokcsomókkal járó súlyosan előrehaladott eseteiben választották. Etoposidot 2003 előtt, taxánokat 2003 után használtak. A betegek átlag 6 kemoterápiás ciklust kaptak (1-17).
Az adatok feldolgozása a szokásos módokon történt: a betegségmentes túlélést (DFS) a műtét időpontjától (1.) a gyomorrák kiújulásáig, (2.) egy második daganat keletkezéséig, vagy (3) a bármilyen okból bekövetkezett elhalálozásig eltelt idővel mérték. A teljes túlélést (OS) a műtét időpontjától a bármilyen okból bekövetkezett elhalálozás közti időszak adta meg. Az egyes kategóriák változóit a chi-négyzet próbával hasonlították össze, a túlélés kiértékelését a Kaplan-Meier módszerrel végezték, az egyváltozós analízist a Log-rank szabályozóval, a többváltozós analízist a Cox-arányosssági kockázati regressziós modellel értékelték. A 0,5-nél alacsonyabb P-értéket tekintették szignifikánsnak.
A vizsgálatban értékelt 423 beteg daganatai a következő stádiumba voltak besorolhatók az AJCC 7. változata szerint: St.I-ben, St. II-ben és St. III-ban a betegek 9,7%-a, 35,7%-a és 54,6% tartozott. A betegek 42,1%-ánál került legalább 15 nyirokcsomó eltávolításra. Átlagosan 87 hónap (!) követési idő után a DFS átlagosan 33,4 hónap (95%CI 25,3-41,5), az átlagosan OS 56,2 (95%CI 48,4-64,0) hónap volt. Az 5 éves túlélés 48,0% volt. Mind a DFS, mint az OS statisztikailag jelentősen hosszabb volt a kemoterápiát kapók csoportjában (Arm A) az egyedüli műtéttel kezeltek csoportjához (Arm S) képest. A DFS a kemoterápiások csoportjában 41,5 hónap (95%CI 24,4-58,6), míg a műtétesek csoportjában 24,4 hónap (95%CI 15,7-33,1) volt, míg az OS 63,0 hónapnak (95%CI 46,7-79,3), illetve 42,9 hónapnak (95%CI 37,4-48,3) adódott az előző sorrendben. Összesen a kemoterápiával kezelt betegek 20,3%-ánál (61 beteg) lehetett grade 3-4 mellékhatásokat megfigyelni, melyek közül a leggyakoribbak a következőképpen oszlottak meg: neutropénia 17,6%-ban, hányinger-hányás 6,1 %-ban, anorexia 3,4%-ban, hasmenés 2,3%-ban fordult elő. A teljes túlélés (OS) aránya a monoterápiás csoportban volt a legalacsonyabb, ennél hosszabb volt a doublet kezelést kapók, és még hosszabb a triplet kezelést kapók körében, de ugyanez a tendencia volt megfigyelhető a DFS arányaiban is.
A további alcsoport-analíziseket is figyelembe véve elmondható, hogy a gyomorrák radikális műtétje utáni adjuváns kemoterápia biztonságos és hatásos, és leginkább az előrehaladottabb daganatstádiumok esetén jelentősen meghosszabbítja a betegségmentes túlélést, és a teljes túlélést egyaránt. A kedvező hatást többváltozós analízissel is egyértelműen igazolni lehet.
