Az orális antikoaguláns terápia kiválasztása pitvarfibrillációban a nagy randomizált kontrollált vizsgálatok alcsoportelemzései után az erre a betegkörre tervezett prospektív vizsgálatok eredményeire alapozható. ilyen az EMANATE¹ vizsgálat is, egy nemzetközi, randomizált, aktív-kontroll, openlabel study, amelybe olyan új keletű pitvarfibrilláló betegeket vontak be, akiknél kardioverziót terveztek. Az EMANATE vizsgálat eredményei jól tükrözik a mindennapi klinikai gyakorlatban tapasztaltakat és a tanulmány szerint az újkeletű pitvarfibrillációban szenvedő betegek kardioverziója során alkalmazott apixabankezelés, hasonlóan a konvencionális heparin/KVA kezeléshez, alacsony stroke- és szisztémás embolizációs, valamint vérzéses eseményekkel jár.

A fogászati gyakorlatban – bizonyítékokon alapuló irányelvek hiányában – jelenleg is bizonytalansági forrás, hogy miként kell eljárni, ha direkt orális alvadásgátló szert szedő betegnél foghúzás válik szükségessé. A beavatkozás során és után fellépő vérzések gyakoriságát nagyban befolyásolja, hogy az adott betegnél állnak-e fenn komorbiditások, erre a körülményre azonban a fogorvosnak nincs ráhatása. Amire viszont van, az a beavatkozás időzítése, illetve az egy ülésben eltávolítani szándékozott fogak száma, különösen akkor, ha egymással szomszédos fogakról van szó.

Nonvalvuláris pitvarfibrillációban (NVPF) stroke-prevenció céljából a jelenleg érvényes 2016-os ESC ajánlás a direkt orális antikoagulánsokat (DOAC) preferálja K-vitamin-antagonista (KVA) kezeléssel szemben. A DOAC-választás mérlegelésénél meghatározó szempont a terápia biztonságossága, a major vérzéses események kockázata. A döntést megnehezíti, hogy direkt (head-to-head) randomizált klinikai vizsgálatok nem történtek a DOAC készítmények között. Jelen tanulmány azon real-world vizsgálatok szisztematikus áttekintése és hálózat metaanalízise, melyek NVPF-betegekben vizsgálta a DOAC és KVA által okozott major vérzéses események gyakoriságát. A szerzők konklúziója szerint apixabankezelés mellett szignifikánsan alacsonyabb volt a major vérzéses rizikó az egyéb DOAC- (dabigatran,rivaroxaban) és warfarinterápiával összevetve.

Jól ismert, hogy a direkt orális antikoagulánsok (DOAC) hasonló vagy jobb védelmet nyújtanak pitvarfibrilláló betegek körében, mint a warfarin, miközben sok vonatkozásban biztonságosabbak. Mindezek mellett eddig nem rendelkeztünk adatokkal arra vonatkozóan, hogy a hazánkban széles körben használt K-vitamin-antagonista (KVA) acenocumarol mennyire hatásos, illetve biztonságos a DOAC-terápiákhoz képest pitvarfibrilláló betegek esetében. erre a hazánkban is fontos kérdésre adott választ egy spanyol „real world” vizsgálat.

International Journal of Cardiology, 2018. március

Az orális alvadásgátló szerek ma már a vénás tromboembóliák standard kezelésének részét képezik. A rekurrens VTE-események kivédésére szükség lehet az első VTE-epizód után kiterjesztett kezelésre. A szerzők metaanalízisükben a kiterjesztett terápiában alkalmazott NOAC-okat hasonlították össze. A metaanalízis megerősítette az egyes vizsgálatok alapján levont következtetéseket, azaz minden vizsgált NOAC alkalmazása mellett a VTE, illetve a VTE-vel összefüggő halálozás kockázatának statisztikailag szignifikáns csökkenését igazolta warfarinnal (INR 2,0−3,0) összehasonlítva. A biztonságossági oldalon azonban kiemelkedett az apixaban, aminek használata kisebb vérzéses rizikóval társult, mint a többi NOAC.

PLoS ONE, 2018

Bár korábbi való élet vizsgálatok igazolták, hogy az apixabanterápia warfarinnal összehasonlítva alacsonyabb major vérzéssel, és stroke/SE rizikóval jár, kevés hatékonysági és biztonságossági összehasonlító vizsgálat történt az apixaban különböző dózisai tekintetében. Jelen vizsgálatban 4 nagy amerikai gyógyszerfelírási adatbázis összesített elemzésére került sor. Warfarinnal összehasonlítva a napi kétszeri 5 mg („normál”) dózis esetén alacsonyabb stroke/SE rizikót észleltek (HR: 0,70, 95% CI: 0,60±0,81) és alacsonyabb volt a major vérzések száma is (HR: 0,59, 95% CI: 0,53±0,66). Warfarinnal összehasonlítva a napi kétszer 2,5 mg („alacsony”) dózis alkalmazása alacsonyabb stroke/SE rizikóval társult (HR: 0,63, 95% CI: 0,49±0,81), ugyancsak alacsonyabb volt a major vérzések aránya is (HR: 0,59, 95% CI: 0,49±0,71).

PLoS One, 2018

A nem K-vitamin-antagonista orális alvadásgátló szereket széles körben alkalmazzák a stroke és a szisztémás embolizáció terápiájában és prevenciójában. Az egyes gyógyszerek hivatalos alkalmazási előirata szokványos klinikai körülményekkel számol, ám bizonyos klinikai szituációkban szükség lehet a dózis csökkentésére. Rendkívül fontos a megfelelő adagolás kérdése, mivel mostanában egyre több vizsgálat igazolja, hogy az esetek igen jelentős részében nem elegendő a beteg számára felírt mennyiség. Úgy tűnik, hogy a mindennapi gyakorlatban a felíró orvosok jobban félnek a gyógyszerhatásra visszavezethető vérzésektől, mint a betegség spontán rosszabbodásától (stroke/embólia), mely az esetek jelentős hányadában ahhoz vezet, hogy a beteg a szükségesnél kisebb dózisban kapja a gyógyszert.

Archives of Cardiovascular Diseases, 2017

A szerzők randomizált tanulmányok metaanalízisét végezték a pitvarfibrillációban alkalmazott direkt orális antikoaguláns (DOAC) szerek hatékonyságának, biztonságosságának és költséghatékonyságának összehasonlítása céljából. 94 656 beteg adatát elemezték. Az apixaban 2×5 mg és a dabigatran 2×150 mg szignifikánsan csökkentette a stroke és szisztémás embolizáció kockázatát a warfarinhoz képest, a rivaroxaban 1×20 mg és az edoxaban 1×60 mg nem szignifikáns mértékben csökkentette a rizikót. A halálozás alacsonyabb volt a DOAC-kezelések esetén, mint a warfarinnál. Az apixabant 2×5 mg, a dabigatrant 2×110, az edoxabant 1×30 mg és 1×60 mg adagban alkalmazva szignifikánsan kevesebb major vérzést találtak a warfarinhoz képest. Az intracranialis vérzések rizikója sokkal kisebb volt a DOAC mellett. A szerzők az apixaban 2×5 mg kezelést az első helyre rangsorolták a hatékonysági, a biztonságossági és a költséghatékonysági adatok alapján is.

British Medical Journal, 2017

Pitvarfibrilláció és szívelégtelenség egyidejű fennállásakor a terápiás irányelvek nem K-vitamin-antagonista alvadásgátlók alkalmazását javasolja a stroke prevenciója céljából. A statisztikák azonban azt mutatják, hogy a betegek igen kis hányada kapja meg a szükséges kezelést annak ellenére (21 865 betegből csak 58%-uk, azaz 12 659-en), hogy a kezeléstől várható eredmény meghaladja a nem kívánt következmények (ezen belül is elsősorban a vérzések) előfordulásának rizikóját. Az OAC-kezelés elmaradásának leggyakoribb oka, hogy az orvosok a ténylegesnél nagyobbnak értékelik ezt a veszélyt, ugyanakkor alulbecsülik a kezelés elmaradásából eredő kockázatokat, ez pedig helytelen terápiás döntésekhez vezethet.

European Heart Journal, 2018

Az orális antikoagulánsokat gyakran alkalmazzuk idős betegeknél is, hiszen előnyük bizonyított a stroke-prevencióban. A hatékonyság, a tolerálhatóság és a biztonságosság alapján létrehozott FORTA (Fit fOR The Age) klasszifikáció során 4 alkalmazhatósági kategóriába sorolták a jelenleg széles körben használt antikoagulánsokat. A szavazás alapjául szolgáló bizonyítékokat nagy klinikai RC tanulmányokból választották ki. 10 nyugat-európai szakértő egymástól függetlenül értékelte használhatóságukat az idős populációban. Az apixaban FORTA-A (nagyon előnyös) osztályzatot kapott. B osztályba (előnyös) sorolták a többi nem K-vitamin-antagonista szert (a magas és alacsony dózisú dabigatran, a magas dózisú edoxaban, a rivaroxaban) és a warfarint. Az acenocoumarol és a phenprocoumon, ill. a fluindion FORTA-C (kérdéses) osztályzatot kapott, ami ezen szerek óvatos alkalmazására hívja fel a figyelmet.

Drugs & Aging, 2017