Alacsony kockázatú prosztatarák: gyógyszer vagy aktív betegkövetés?

Az utóbbi években eltávolodtunk az azonnali kezelések indításától. Az alacsony kockázatú prosztatarákos betegek kb. 60%-ánál csupán aktívan követik (AS) a beteget. Az American Urological Association azt szorgalmazza, hogy ezt az arány a közeli jövőben érje el a 80%-ot, mivel egyre több kutatás igazolja, hogy az alacsony kockázatú prosztatarák lassan növekszik és nem igazán rosszindulatú természetű.

A gyógyszergyári háttérrel rendelkező kutatások természetesen az ilyen betegek újszerű kezelésének kérdésein gondolkoznak. Az AS helyett a szájon át szedhető androgén receptor gátlókat (ARI, apalutamid, enzalutamid, darolutamid) vizsgálják. Ezek a szerek ugyanakkor az előrehaladott prosztatarák kezelésére vannak törzskönyvezve, az egy éves kezelés költsége a 150.000 – USD-t is elérheti. Egyes onkológiai szakértők figyelmeztetnek is arra, hogy gyógyszereket (AR gátlókat) nem tanácsos rendelni olyan betegeknek felírni, akiknek nincs szükségük rá, kevésbé agresszív korai, lokalizált prosztatatumorok esetén az aktív betegkövetés javallt - mondja többek között Dr. Christopher Booth (Queen’s University Cancer Research Institute, Kingston, Ontario, Kanada). „Az aktív betegkövetés (AS) jelentősen fejlődött korai prosztatarákban az utóbbi két évtizedben, lehetőség adódott a gondozási frekvencia csökkentésére, a mellékhatások csökkentek, közben a várható kedvező kimenetel megmaradt.”

Dr. Channing Paller klinikai onkológus (Johns Hopkins University, Baltimore) szerint a kis kockázatú, vagy kedvező prognózisú prosztatarákos betegek csak progresszió esetén igényelnek kezelést, hormonkezelést csak a klinikailag jelentős mellékhatások kialakulásáig alkalmaz.

Számos friss közlemény foglalkozik az alacsony-, vagy közepes kockázatú prosztatarákos hormonális kezelésével, pl. a JAMA Oncology júniusi számában közölték az ENACT vizsgálat eredményeit, melyben az ARI enzalutamidot hasonlították össze az AS-sel 227 alacsony-, vagy közepes malignitású prosztatarákos betegen. A vizsgálatot még az aktív betegkövetés széleskörű elterjedése előtti időben, 2016-ban indították. A vizsgálat sikeresnek bizonyult: az AS-hez képest a gyógyszer 46%-kal csökkentette a prosztatarák patológiai, vagy terápiás progressziójának kockázatát. Ugyanakkor a gyógyszer – mivel átmegy a vér-liquor barrieren – jelentős mellékhatásokkal járt: energia-, és a libido-hiány, hasi elhízás, a kardiovaszkuláris kockázatok és komplikációk rosszabbodása, depresszió, csontritkulás, hőhullámok. Az ENACT vezetője, a Carolina Urologic Research Center (Myrtle Beach, Dél-Karolina) orvosigazgatója elmondta, hogy sok beteg tiltakozott az AS karba kerülés ellen a ráktól való szorongás miatt, és ezért kiesett a vizsgálatból. Az AS-ben résztvevő betegek kb. 30%-a 5 éven belül meg kellett szakítotani az aktív betegkövetést, mivel daganatuk progrediált, és az urológusok a nagy volumenű, de alacsony kockázatú daganat kezelésének azonnali megindítását javasolták.

Dr. Michael Schweitzer klinikai onkológus (University of Washington of Seattle) 2020-ban egy „pilot” vizsgálatban kimutatta, hogy az apalutamid szupprimálni képes a prosztatarákot az olyan betegekben is, akik egyébként AS-re lennének alkalmasak. Mivel az FDA törzskönyvezési megfogalmazása nem teljesen egyértelmű, pontosabban meg kell határoznunk azokat, akiknek szükségük van a gyógyszeres kezelésre, a gyógyszeres kezelés nélküli műtétre, vagy sugárkezelésre.

Az ENACT vizsgálatban a Pfizer Oncology-val együttműködött Astellas cég szóvivője kijelentette, hogy a cég nem tervez további vizsgálatokat korai prosztatarákban.  A darolutamidot gyártó Bayer Healthcare szóvivője kifejtette, hogy a gyógyszer nem jut át a vér-agy gáton és a cég támogatja a független Dana Farber Cancer Institute (Boston) közepes kockázatú prosztatarákokban végzett vizsgálatát.

Egy minimális toxicitású ARI ugyanakkor előmozdítaná a dolgokat.

Pamela Munster klinikai onkológus (University of California, San Francisco) az Alessa Therapeutic cég alapítója elmondta, hogy kifejlesztettek egy Biolen nevű, szilikon-alapú, a hatóanyagot közvetlenül a prosztatába leadó „seed” (mag, szemcse, golyócska) készítményt, vizsgálatokban igazolták, hogy ezzel megelőzhetők az ARI-k mellékhatásai.

Az úttörő urológus sebész, Dr. William Catalona (Northwestern University Feinberg School of Medicine) szerint az ARI-k bármely formája lassítja a prosztatarák progresszióját, a közepes kockázatú tumor gyakrabban és gyorsabban progrediál. Az ilyen betegek legtöbbje enzalutamidot szed és nem érzi túl jól magát. Sokan extrém fáradtságról panaszkodik, nem is hajlandó szedni a gyógyszert. A gynecomastia szintén problémákat okoz. A legtöbb beteg leginkább a gyógyszeres mellékhatások miatt választja az aktív betegkövetést. Jól ismert kutatók által vezetett, neves lapokban megjelenő prospektív, randomizált vizsgálatok 1-es szintű bizonyítékaira lenne szükség.

Forrás:

Wolinsky H. Drugs or active surveillance for low-risk prostate cancer? Medscape Medical News. July 22, 2022.

Shore ND, Renzulli J, Fleshner NE, et al. Active surveillance plus enzalutamide monotherap vs active surveillance alone in patients with low-risk or intermediate-risk localized prostate cancer. The ENACT randomized clinical trial. JAMA Oncology Published online June 16, 2022. doi:10.1001/jamaoncol.2022.1641