Gasztrointesztinális daganatok immunkezelése
A rák immunterápiájának újabb fegyverténye, hogy a tüdőrákban, melanomában és vesesejtes rákban már sikerrel alkalmazható PD-1 gátlók bevetése igen ígéretesnek tűnik a gyomor-béltraktus felső részének daganataiban is.
Dr. Kei Muro már a 2015-ös gasztrointesztinális (GI) rák szimpóziumon (GICS) beszámolt arról, hogy a KEYNOTE-012 vizsgálatban az előrehaladott gyomorrák sikeresen kezelték a programozott sejthalál 1 (PD-1) fehérjét gátló pembrolizumabbal (Muro). A mostani, 2016-os GICS-en előadott több vizsgálat adatai szerint az immunkezelés fontos szerepet kaphat a fölső GI traktus daganatainak kezelésében is.
A CheckMate-032 vizsgálatban erőteljesen előkezelt (régebben gyakorlatilag gyógyíthatatlannak tartott) gasztroözofageális junkció (GEJ) daganatokban szenvedő betegeket anti-PD-1 monoklonális antitesttekkel kezeltek. A betegek egyik csoportja csak az anti-PD-1 csoportba tartozó nivolumabot kapott, másik csoportjuknál az anti-PD-1 kezelést a ipilimumabbal, egy anti-CTLA4 antitestettel egészítették ki. (Li). Ebben az igen rossz prognózisú betegségben az átlagos túlélés a kezelés hatására 6,8 hónapra nőtt, a 12 hónapos túlélés pedig 38%-osnak adódott. Csak a betegek 14%-ánál alakult ki súlyos mellékhatás. Egyelőre nem ismert, hogy a daganat PD-L1 expressziója mennyire befolyásolja a terápiás választ, de ebben a betegcsoportban a tumor-minták 39%-ában PD-L1 pozitivitást lehetett kimutatni. Az összegzett válaszadási arány (ORR) a pozitív és negatív tumorok esetén 18% és 12% volt, ami arra utal, hogy a PD-L1 expresszió nem szükséges a jó terápiás válaszhoz.
Dr. Toshihiko Doi számolt be a KEYNOTE-028-as Fázis 1b vizsgálat eredményeiről. A többszörösen előkezelt, előrehaladott nyelőcső és GEJ daganatok (laphám és mirigyhám vegyesen) pembrolizumab kezelése 6 hónapnál 30,4%-os, 12 hónapnál 21,7%-os progressziómentes túléléssel járt. Grade 3 toxicitást 4/23 esetben figyeltek meg. E két vizsgálat szerint a felső GI daganatokban az immun checkpoint gátlók kedvező hatásúak, de jóval nagyobb betegszámon szükséges az eredményeket bizonyítani.
Továbbra is kérdéses egy gyógyíthatónak látszó nyelőcsődaganatban az ideális kemoterápiás kombináció. A NEOSCOPE Fázis II vizsgálatban capecitabin/oxaliplatin kombinációt hasonlítottak össze carboplatin/paclitaxel kombinációval rezekábilisnak látszó, T3-T4 méretű nyelőcső adenokarcinomás betegek műtét előtti neoadjuváns radiokemoterápiájának részeként (Mukherjee). Mindkét kezelés jól tolerálható volt, a terápiás válaszok – különösen a carboplatin/paclitaxel karban bíztatóak voltak, de a kevés eset miatt határozott vélemény még nem adható.
Jelenleg nincs javasolt biológiai terápia a fölső GI daganatok első választású kezelésére, csak a 10-20%-ban jelenlévő HER2 pozitív daganatoknál jön szóba a trastuzumab (Bang). A MEGA vizsgálatban úgy látták, hogy előrehaladott GI adenokarcinomában a szokásos FOLFOX kezeléshez adott anti-VEGF monoklonális antitest ziv-aflibercept hozzáadása nem javított az egyedüli FOLFOX hatásosságán (Enzinger). Ilyen módon egyedül a ramucirumab hatásossága igazolt ezekben a daganatokban, ami viszont egyelőre csak második vonalban használatos (Fuchs)(Wilke).
Végül meg kell említeni a GATSBY vizsgálatot, melyben HER2 overexpresszáló gasztoözofageális adenokarcinomákban a trastuzumab-emtansin (TD-M1) hatásosságát vizsgálták második vonalban heti 2,4 mg/kg, vagy háromhetenkénti 3,6 mg/kg dózisokkal, a kemoterápiánál sajnos gyengébb eredménnyel (Kang). Tehát az ilyen előkezelt HER2 pozitív daganatokban még mindig nem áll rendelkezésre második vonalú, célzottan HER2-ellenes kezelés.
Írásunk az alábbi közlemények alapján készült:
1. Medscape Medical News from the Gastrointestinal Cancers Symposium
