Görcsgátlók status epilepticusban

A National Institute of Neurological Disorders and Stroke által támogatott, a NEJM-ben megjelent tanulmány szerint a levetiracetam, a fosphenytoin és a valproát egyöntetűen a betegek mintegy felénél 60 percen belül megszünteti a görcsöket és növeli az éberséget, és mellékhatásaik is hasonlóak.

A sürgősségi osztályokon a leggyakrabban látott neurológiai eltérés a görcsroham. Az 5 percen túli görcsös állapot közvetlen életveszélyt jelent. A status epilepticusba került betegek 60-70%-a reagál benzodiazepinekre. A 30-40%-ot kitevő benzodiazepin-rezisztens esetekben számos gyógyszert használnak, melyek közül a levetiracetamot, a fosphenytoint és a valproátot veszik legtöbbször igénybe, de nem volt ismeretes, hogy van-e hatásbeli különbség e három szer között. Mindez idáig csak néhány megfigyeléses vizsgálat történt, összehasonlító hatásossági vizsgálatok nem.

Az Established Status Epilepticus Treatment Trial-ba (ESETT) benzodiazepinre nem reagáló status epilepticusban szenvedő 384 gyermek és felnőtt beteget vettek be és levetiracetam, vagy fosphenytoin, vagy valproát kezelésre randomizálták őket. A vizsgálat elsődleges végpontjai a status epileptikus oldódása és a 60 percnél mért éberségi szint voltak, melyek a levetiracetamot kapók 47%-ánál, a fosphenytoint kapók 45%-ánál és a valproát kezelésben részesülők 46%-ánál teljesültek. Annak a valószínűsége, hogy a levetiracetam jobb a fosphenytoinnál és a valproátnál mindössze 0,40, annak a valószínűsége, hogy a fosphenytoin jobb a levetiracetamnál és a valproátnál 0,24, és annak a valószínűsége, hogy a valproát jobb a levetiracetamnál és a fosphenytoinnál mindössze 0,35. A valproát kezelés hatására a görcsök 7,0 perc alatt, levetiracetam kezelés után átlag 10,5 perc alatt, fosphenytoin kezelés után 11,7 perc alatt szűntek meg – viszont az oldódási időt csak a betegek egy kis csoportján, 39 betegen (10%) mérték, esetükben hangfelvétellel tudták az oldódás időpontját pontosan igazolni. A biztonságosság is hasonló módon alakult a három csoportban: életveszélyes vérnyomásesés a levetiracetam csoportban 0,7%-ban, a fosphenytoin csoportban 3,2%-ban, a valproát csoportban 1,6%-ban fordult elő. Arrhytmiát a levetiracetam csoport betegek 0,7%-ánál figyeltek meg, a másik két csoportban arrhytmia nem jelentkezett. Endotracheális intubációra a levetiracetam csoport 20,0%-ánál, a fosphenytoin csoport 26,4%-ánál és a valproát csoport betegeinek 16,8%-ánál volt szükség.

A vizsgálók csaknem teljesen azonos hatásosságot és biztonságosságot észleltek mindhárom gyógyszernél, amelyek a betegek csaknem felénél szüntették meg a görcsös állapotot. Mivel a három gyógyszer az eltérő farmakológia és adagolás ellenére gyakorlatilag azonos hatású, az eredményeket egyéb tényezők befolyásolhatják, ilyen például az, hogy orvos a gyógyszer beadása után mennyit vár az intubálással, illetve az altatással. A vizsgálatba került betegeknél a benzodiazepin beadása után 5-30 perccel alkalmazták a másodvonalbeli (second-line) gyógyszert. A legtöbb esetben a benzodiazepin beadása után 5 perccel is még fennálló görcsroham esetén a lehetőség szerint azonnal be kell adni a másodvonalbeli gyógyszert, de a vizsgálatban megengedett volt a 30 perces várakozási idő is, mivel olyan betegek is voltak, akiknél a benzodiazepin hatására megszűnt a görcsroham, de fél órán belül újra indult. Ezt a szert 10 perces infúzióban kell adni, és javasolt további 10 percet várni az intubációval – bár nem minden orvos követi egyformán a protokollt. Néha nehéz megmondani a görcsroham végét, mert a sürgősségi osztályon ritkán áll rendelkezésre EEG. A rángások megszűnnek ugyan, de a roham még fennállhat. Sikeresnek akkor mondjuk a kezelést, ha a beteg 1 órán belül felébred, a kérdésekre válaszol. Az intubáció szükségességét sem könnyű megítélni, de ha a beteg nehezen lélegzik, intubálni kell.

Szerkesztőségi hozzászólásában Dr. Phil Smith (University Hospital of Wales, Cardiff, UK) megjegyezte, hogy a status epilepticus relatíve gyakori, évenkénti előfordulása 100.000 személyenként 10-41 esetre tehető, a mortalitás kb. 20%-os! Jó hír, hogy az orvos három azonos hatásosságú intravénás gyógyszer közül választhat. A választást a gyógyszer kényelmes hozzáférhetőségén és az árán kívül az is befolyásolja, hogy melyik szerrel vannak az adott orvosnak kedvező tapasztalatai.

 Források:

1. Hughes S. Three anticonvulsants show similar efficacy in status epilepticus. Medscape Medical News > Neurology News. November 28, 2019.

2. Kapur J, Elm J, Chamberlain JM, et al. Randomized trial of three anticonvulsant medications for status epilepticus. N Engl J Med 2019; 381:2103-2113

3. Smith PE. Management of established status epilepticus. N Engl J Med 2019; 381:2171-2172