Szívelégtelenség körkép 2. rész

Mekkora társadalmi problémát jelent ma a szívelégtelenség?

A szívelégtelenség előfordulása növekszik, hazánkban mintegy negyedmillió az érintettek száma. Jellegzetesen a 65 év feletti korosztályt érinti, ebben a korosztályban az előfordulási gyakoriság  bizonyos országokban akár a 10 %-ot is elérheti, vagyis minden 10. ember  vagy  krónikus szívelégtelenségben szenved, vagy már túlélt szívelégtelenséggel járó keringési epizódot. A betegség terjedésének oka kézenfekvő, nagyobbrészt a kardiológia fejlődésével függ össze, hiszen számtalan olyan beteget tartunk életben, akiket akár még egy évtizeddel ezelőtt is elvesztettünk volna. Régebben a tankönyvek azt tanították, hogy a heveny szívelégtelenség halálozása a heveny leukémiáéval azonos. Persze azóta a heveny leukémia prognózisa is javult, de a szívelégtelenség prognózisa még annál is sokkal többet: ma már a nálunk lévő tudással és szemlélettel, gyógyszeres és eszközös módszerekkel a legtöbb beteget életben tudjuk tartani, az egy éves halálozás 20%-ra csökkent. Természetesen ez még mindig óriási szám, tehát van még teendőnk bőven.  

Okolható-e a még ma is szükségtelenül nagyarányú halálozásért a diagnózis hiánya?

A diagnosztikus problémák jelen vannak, nem elegendő a szívelégtelenség diagnózisát felállítani, hanem oki diagnózist kell keresni, ami legtöbbször viszonylag egyszerű módszerekkel lehetséges. A hagyományos szívultrahangon és a szívkatéterezéses eszközökön kívül ma már olyan kiváló diagnosztikai lehetőségek állnak rendelkezésünkre, mint a koszorúér CT, a szív MR, és bár vannak bizonyos várólisták, ezek mind elérhetőek. A betegség vizsgálatához azonban viszonylag ritkán kell a felsorolt magas klinikai fokozat, rendszerint elegendőek az úgynevezett rutin vizsgálatok, azok a non-invazív és invazív tesztek, amelyekkel ma már számos centrum rendelkezik. A biomarkerek közül a BNP kevésbé hozzáférhető,  s bár kiválóan felfedi, hogy szívelégtelenségről van-e szó és ha igen, az milyen fokú, de a BNP-vel vezetett szívelégtelenség kezelések kimenetele a szakirodalomban publikált vizsgálatok eredményei szerint nem különbözik a BNP nélkül vezetett kezelésekéitől. Ez a  diagnosztikus teszt különösen akkor értékes, ha a beteg nem gyakorlott kardiológus kezébe kerül és nem tudják, hogy mi baja van.

Ha a diagnózissal nincsenek problémák, a terápia mely területén vannak hiányosságok, az invaziv módszerekben vagy a gyógyszerelésben?

Jelenleg nem gondoljuk, hogy a krónikus koronária betegek PCI-je késleltetné a halálozást, a betegek túlélését a komplex revaszkularizáció javíthatja, és ez a bypass műtét. Az eszközös kezelések terén óriási áttörést a reszinkronizációs kezelés és a defibrillátor beültetés illetve a két lehetőség együttes alkalmazása jelentett, amelyek segítségével az elektromosan szétesett szívműködést képesek vagyunk szinkronizálni valamint a beültetett defibrillátorokkal az életveszélyes ritmus zavarokat el tudjuk hárítani.  Egyik beavatkozásnak sincs életkori határa, az orvosi megítélésnek azon kell alapulnia, hogy a sikeres kezelés révén a beteg élhet-e még legalább egy évet, kisérőbetegségei a szívelégtelenséggel együtt nem hozzák-e el ez idő alatt az amúgy is elkerülhetetlen véget.

A gyógyszeres kezelés terén sokkal nagyobb a lemaradásunk. A szívelégtelenség kezelésekor nem elegendő a bizonyítékokkal rendelkező gyógyszercsoport elemeit rendelni, azokat nagy erőbedobással, sok fáradsággal, elemenként kell feltitrálni.  E hosszú hónapokig, a betegek megfelelő együttműködésének hiányában sokszor 3-6 hónapig tartó folyamat egy része kórházi körülményeket igényel, így el tudjuk érni azokat a nagyszerű eredményeket, amelyekre egy jól vezetett szívelégtelenség centrum képes, drasztikusan tudjuk csökkenteni a halálozást. Az adekvát gyógyszeres kezelést a beteg követése, gyógyszerszedésének, testsúlyának és állapotának ellenőrzése, az eszközös terápia időben történő alkalmazása kell, hogy kísérje. Nagyon kevés helyen van olyan szívelégtelenség-szaknővér, aki a gondozást ellátja, ennek nincs szervezeti háttere és nincs erre finanszírozás sem. Így ezt a munkát jelenleg vagy senki, vagy ha mégis, akkor a legtöbb helyen orvos végzi.  

A szerencse dolga, hogy ki kerül gondozásba?

Hazánkban a termodinamika 2. főtétele, az entrópia maximumra való törekvés szerint történik, hogy mely beteget követjük és melyiket nem. Sokakat nem gondozunk rendszeresen illetve a rendszeres gondozás nagyon sporadikus. Az én munkahelyemen például van szívelégtelenség ambulancia, ahol néhány száz beteg rendszeres követése folyik, de a 70 ezer, ismert magas funkciójú, tehát NYHA III-IV-es osztályú betegnek ambuláns kezelésének, gondozásának feladatát nem is lehet a kardiológiai központokra terhelni. Az ehhez szükséges nagy munka elvégzéséhez, a szükséges vizitek lebonyolításához legalább 100-200 szívelégtelenség centrum kellene. Bármilyen kórházi háttérkapcsolattal rendelkező ambuláns járóbeteg szakrendelés képes szívelégtelenség ambulanciaként működni, ahol megvannak a minimális feltételek, és ez néhány komplikáltabb esettől eltekintve nem más, mint a képzett orvosi agy. Ebben igen nagy a lemaradásunk. Sokan gondolják úgy, hogy jól gondozzák ezeket a betegeket, de a jártasság, a finom titkok ismerete, és az e területen szerzett megfelelő gyakorlat sokszor hiányzik.

A kórházból hazakerülő betegek túlnyomó többsége tehát kikerül a gondozásból. Gondolom, minél idősebb, annál inkább.  

Ez sajnos így van, minél idősebb a beteg, annál kisebb az esélye, hogy gondozásba kerüljön. Minél idősebb, annál nehezebben mozog és annál inkább gondolják a szívelégtelenséget az időskor kötelező velejárójának, a háziorvos annál kevésbé foglalkozik vele, holott az idős kor nem akadálya annak, hogy szívelégtelenség gondozásba kerüljön valaki. 

Amíg nem áll fel a gondozóhálózat, miért nem foglalkozik a háziorvos a beteggel?

Foglalkozik Ő a beteggel, de csak részben rendelkezik azokkal az ismeretekkel, amelyekkel még a kardiológusok egy része sem rendelkezik. Sajnos a szívelégtelenség nagy nehezen kititrált, szofisztikáltan beállított, evidenciákon alapuló gyógyszeres kezelése, amennyiben nem a szívelégtelenség ambulanciák gondozzák a betegeket, gyakran elkorcsosul, a dózisok és a hatékony szerek leépítésre kerülnek, megjelennek a kezelésben a hatékonyság szempontjából bizonyítékokkal nem rendelkező szerek, mert kicserélik azokat, amiket a kardiológus rendel. Tapasztalatunk szerint leggyakrabban ez a gyakorlat az, ami a szívelégtelenségben szenvedő betegek állapotának romlásához vezet. A visszaesések második leggyakoribb oka a nem-szeroid gyulladásgátlók szedése, sokszor recept nélkül, az orvos tanácsa ellenére. Minden szívelégtelenségben szenvedő betegnek és minden őt kezelő orvosnak tudnia kell, hogy számunkra tilos a NSAID-ok adása. Mindenképp halaszthatatlan és legfontosabb prioritás az orvostovábbképzés, e misszió élenjárójaként Nyolczas Noémit mindenképp meg kell említenem, a másik prioritás pedig a dedikált, megnevezett szívelégtelenség ambulanciákból álló hálózat létrehozása.

Milyen érvekkel lehetne meggyőzni a finanszírozót, hogy fordítson pénzt a szívelégtelenség ambulanciák felállítására és működtetésére?

A szívelégtelenség ambulancia nem csak hogy életben tartja a beteget, ami így közvetlenül sajnos nem finanszírozási érdek, hanem távol is tartja a kórháztól, jelentősen csökkenti a kórházi terhelést. Jelenleg a szívelégtelen beteg akutan terheli a sürgősségi kórházi ellátás amúgy is kritikusan terhelt rendszerét. A jól működő szívelégtelenség ambulanciák révén, a betegek megfelelő gondozásával rengeteg hospitalizációt és rehospitalizációt kerülhetnénk el, a szükséges hospitalizációk programozottan történhetnének, elektíve tervezhető módon, ami már az ellátórendszer szempontjából is nyereséget jelent.

A szívelégtelenség a legtöbb szívbetegséghez hasonlóan kurábilis betegség, van értelme ezzel foglalkozni, mert rengeteg minőségben eltöltött életévet nyerhetünk, ha ezzel az időnként lenézett aprómunkára, a szívelégtelenségben szenvedő betegek gondozására is kellő figyelmet és időt fordítunk.