A hepatitis B reaktiválódásának megelőzése

Az American Gastroenterological Association (AGA) Gastroenterology című szaklapban megjelent dokumentuma az immunszupprimált betegek profilaxisáról szóló, 2014-ben kiadott korábbi iránymutatást váltja fel. Azóta ugyanis az immunszuppresszív szerek számos új osztályának használatát engedélyezték különböző állapotokra, a potenciálisan immunszuppresszív terápiák egy része, például a transzkatéteres artériás kemoembolizáció a hepatitis B vírus reaktiválódásának (HBVr) megelőzésében is releváns lehet.

Mivel az immunmoduláló expozíciót követően - például több gyógyszerosztály és betegségállapot esetén - a reaktiváció kockázatot jelent, a frissített változat bizonyítékokon alapuló tanácsokkal látja el a klinikusokat a HBVr kezeléséhez a veszélyeztetett egyéneknél. És bár sokak számára ajánlott a vírusellenes profilaxis, kiválasztott esetekben a gondos klinikai megfigyelés elegendő lehet a kockázat megfelelő kezeléséhez.

„A HBV-reaktiváció kockázata beteg-, gyógyszer- és betegségspecifikus tényezőktől függ - így a nagyon kis kockázattól ész igen nagy kockázatig terjedhet” - mondta az iránymutatás társszerzője Tracey G. Simon (Massachusetts General Hospital és Harvard Medical School, Boston). „Nem minden veszélyeztetett egyénnek van szüksége farmakológiai kezelésre, az iránymutatás célja, hogy segítse azon személyek pontosabb azonosítását, akiknek - ezen fontos gyógyszer- és vírusspecifikus tényezők alapján – szükségük van kezelésre.”

Az iránymutatás megalkotásakor számos új terápiát kellett figyelembe venni, amelyek különböző mértékű reaktiválódási kockázatot hordoznak. Néhány kérdés esetében a testület elégedett volt a bizonyosság szintjével. Más kérdések esetében azonban csak kevés adat áll rendelkezésre, ezeket a bizonytalansági területeket egyértelműen szerették volna kiemelni a dokumentumban a szolgáltatók és a betegek számára.

Főbb ajánlások

Az AGA klinikai ajánlásait a kívánatos és nem kívánatos hatások, a betegek értékei és preferenciái, a költségek és az egészségügyi méltányossági szempontok közötti egyensúlyra alapozta. A farmakológiai kezelési döntések meghozatalához klinikai döntéstámogató eszközt is biztosított.

A szakértők áttekintették a számos immunszuppresszív terápiára vonatkozó adatokat a régebbi szerektől, mint például az antraciklin-származékok, a kortikoszteroidok és a tumor nekrózis faktor elleni (anti-TNF) gyógyszerek, a kiméra antigén receptoros T-sejtekig és a legújabb biológiai szerekig és inhibitorokig.

1. A HBVr szempontjából magas kockázatú egyének esetében az AGA a vírusellenes profilaxist ajánlott a puszta megfigyelés helyett. Erős ajánlás, közepes bizonyosságú bizonyíték.

Olyan antivirális szerek használata javasolt, amelyeknek magas a rezisztencia gátja. A profilaxist a HBVr kockázatával járó gyógyszerek megkezdése előtt kell elkezdeni, és a kockázatot jelentő terápia abbahagyása után legalább 6 hónapig (B-sejt-depletáló szerek esetén legalább 12 hónapig) folytatni kell.

2. A HBVr szempontjából mérsékelt kockázatú egyének esetében a vírusellenes profilaxist javasolt a puszta megfigyeléssel szemben. Feltételes ajánlás, közepes bizonyosságú bizonyíték.

Olyan antivirális szerek használata javasolt, amelyeknek magas a rezisztencia gátja. Azoknál a betegeknél, akik számára fontosabb a hosszú távú antivirális terápia és az azzal járó költségek elkerülése, és kevésbé fontos a reaktiváció kis kockázatának elkerülése (különösen a hepatitis B felszíni antigén [HBsAg]-negatív személyek), észszerűen választhatják az aktív monitorozást az antivirális profilaxis helyett.

Alaposan meg kell fontolni az 1-3 hónapos időközönként végzett hosszú távú monitorozás megvalósíthatóságát és betartásának valószínűségét, beleértve a hepatitis B vírusterhelés és az alanin-aminotranszferáz értékelését.

3. Az alacsony kockázatú egyének esetében az AGA szerint önmagában a monitorozás is alkalmazható. Feltételes ajánlás, közepes bizonyosságú bizonyíték.

Ez az ajánlás feltételezi a rendszeres és elégséges nyomon követést folyamatos monitorozással. Azok a betegek, akik nagyobb jelentőséget tulajdonítanak annak, hogy a reaktiváció kockázatát is elkerüljék (különösen azok, akik egynél több alacsony kockázatú immunszuppresszív szert kapnak), és kevésbé fontos számunkra a vírusellenes kezelés terhe és költsége, választhatják a vírusellenes kezelést.

4. A HBVr kockázatának kitett egyének esetében az irányelv a hepatitis B vizsgálatát ajánlja. Erős ajánlás, közepes bizonyosságú bizonyíték.

Tekintettel arra, hogy a Centers for Disease Control and Prevention hepatitis B-re vonatkozó egyetemes szűrési útmutatója szerint minden 18 éves vagy annál idősebb személy esetén a HBsAg, anti-HBs és a teljes hepatitis B mag (HBc) vizsgálatával kell elvégeznie a szűrést a HBVr kockázat nagysága szerint, az irányelv szerint a szűrési gyakorlat rétegzésére a továbbiakban nincs szükség.

Indokolt kezdetben csak a szerológiai markereket vizsgálni (legalább a HBsAg vagy az anti-HBc esetében), majd, ha a HBsAg és/vagy az anti-HBc pozitív, akkor vírusterhelés-vizsgálatot (HBV-DNS) kell végezni.

Hepatitis C-vírus (HCV) koinfekció

A testület 11 olyan tanulmányt azonosított, amely adatokat szolgáltatott a HBVr alapkockázatának kiszámításához a közvetlen hatású antivirális (DAA) kezelés mellett.

A HBsAg-pozitív betegek esetében a HBVr összesített kiindulási kockázata 240/1000 volt, ami a HBVr szempontjából magas kockázatot jelent. A testület szerint ezért észszerű a vírusellenes profilaxist a DAA-terápia 12-24 hetes időtartamán túl a DAA-terápia abbahagyását követő 6-12 hónapig meghosszabbítani, a klinikus megítélése és a beteg preferenciái alapján.

Az iránymutatás frissítése nem terjed ki egyértelműen az autoimmun, reumatológiai és transzplantáció utáni kezelésekben alkalmazott néhány standard immunszuppresszív terápiára, például a mikofenolátra, a takrolimuszra és a ciklosporinra. Nem foglalkozik a HBVr kockázatával sem egyes májrákkezelések, például az ittrium-90 kezelés során, amelyekhez HBV-reaktiválódásról szóló jelentések kapcsolódnak.

Több adatra van szükség a HBVr-kockázat pontosabb becsléséhez több fontos helyzetben, beleértve a nemrégiben engedélyezett immunszuppresszív gyógyszerekkel történő kezelést, amelyekről még mindig korlátozottak az adatok, valamint a kombinált kezelések.

Az AGA szakértői csoport elismerte, hogy a betegek egyes kockázati kategóriáinak meghatározásában továbbra is bizonytalanság van. „Ahogy az immunterápiás készítmények eszköztára fejlődik, döntő fontosságú lesz olyan tanulmányok keresése, használata és fenntartása, amelyek alapszintű HBV-szerológiát biztosítanak; tartalmazzák a HBVr egyértelmű definícióját; és olyan nagy, nem szelektív kohorszot vonnak be, amely irányadó lehet a HBVr kockázatának kategorizálására” – írták.

A korábbi iránymutatás közzététele óta új gyógyszerek és gyógyszerosztályok áradata jelent meg. Az iránymutatás előtt a hepatitis B reaktiválódási kockázatáról rendelkezésre álló korlátozott adatok alapján tettem ajánlásokat ezekre az új gyógyszerekre vonatkozóan, az 1%-10%-os mérsékelt kockázati kategóriát használva iránymutatásként”.

A korábbi iránymutatáshoz képest több kategória esetén is kisebbnek ítélték a reaktiváció kockázatát,   például az anti-TNF-et a kizárólag hepatitis B magpozitív betegek esetében közepes kockázatúnak ítélték, most viszont az alacsony kockázatú kategóriába került, más gyógyszereket pedig, például az immunellenőrzési pontgátlókat, amelyek kisebb, retrospektív vizsgálatok alapján mérsékelt kockázatúnak tűntek, most szintén az alacsony kockázatú kategóriába sorolták.

Az iránymutatás kidolgozásához az AGA nyújtott minden pénzügyi támogatást. Az írói munka támogatására az ipar részéről semmilyen finanszírozást nem ajánlottak fel, illetve nem fogadtak el.