A pandémiák okai

A2003-ban kiadott Epidemiológiai szó­tár¹ az alábbiakat tartalmazza a Pandémia címszó alatt: Világméretű járvány. Pandémiaként jelentkező klasszikus fertőző betegségek a kolera, az influenza, a pestis (és az utóbbi években) a HIV/AIDS. Annak ellenére, hogy azóta csupán 17 év telt el, lényegesen megváltozott a hozzáállásunk ehhez a szóhoz. Az Epidemiológiai szótár kiadása óta eltelt időszak alatt szinte csak az egyre kevesebb támogatással működő Egészségügyi Világszervezet (WHO) pró­bálta kongatni a vészharangot, hogy nem­csak a nem fertőző betegségek járványta­nával kellene foglalkozni (bár az is fontos), hanem figyelni kellene az új és az újonnan felbukkanó kórokozók által okozott helyi aktivitásokra is (1. táblázat). Ezek után nem meglepő, hogy a COVID-19 úgy érte a vilá­got, mint a középkorban az éjszakai bakter nélküli falut a kora hajnali tűzvész. Pedig nagyon sok figyelemfelhívó járványügyi esemény történt 2003 óta: a SARS 2003-ban, a madárinfluenza 2006-ban, a sertés­influenza 2009-ben, a MERS 2012-ben, az Ebola 2014-ben, a Zika-láz 2015-ben, az influenza A (H7N9) 2017-ben.

Az alapvető probléma az elbizakodott­ság. Azt gondoljuk (gondoltuk), hogy a ma­gas szintű egészségügyi ellátás mindentől megvéd, hiszen vannak antibiotikumok, oltóanyagok, modern műszaki háttér, szak­képzett, elkötelezett személyzet.

A PANDÉMIÁK KIALAKULÁSÁT ELŐSEGÍTŐ OKOK

A pandémiák kialakulásának alapvető kiin­dulópontja a körülöttünk élő mikroorga­nizmusokat is magába foglaló ökológiai rendszer állandó mozgása. A mikrobák folyamatosan változnak, szaporodásuk közben mutálódnak, és alkalmazkodnak a környezeti feltételekhez. Ugyanakkor a környezeti feltételek változása korunk­ban nagyon felgyorsult. Ezek alapján a pandémiák kialakulását elősegítő okok közül a jelen összefoglalóban kiemeljük:

• az utazási szokások globális megváltozását;

• a városiasodást;

• a klímaváltozást, globális felmelegedést;

• az erősödő kapcsolatot ember és állat között az újabb földterületek mezőgazda­sági tevékenységbe történő bevonásával;

• a képzett egészségügyi személyzet hiányát;

• és a háborús konfliktusokat.

Az utazási szokások globális megváltozása

Napjainkban a nemzetközi légi járatokon történő utazás szinte hasonló gyakoriságú, mint amikor az emberek egyik közeli város­ból a másikba utaznak busszal, vonattal, hajóval. A légi utazás lehetővé teszi, hogy rövidebb idő alatt kerüljük meg a Földet, mint ameddig sok fertőző betegség lappang, ami rendkívüli módon megnehezíti a fertőző betegségek terjedésének epide­miológiai kontrollját. Míg 1990-ben 1 mil­liárd ember utazott légi úton, ez a szám 2018-ig több mint négyszeresére, 4,2 milliárdra nőtt. A felfokozott globális utazga­tás szokása nélkül az új koronavírus Kíná­ban és a szomszédos országokban maradt volna, vagy legalábbis a terjedése lényege­sen lassúbb lett volna. Ehelyett a naponta felszálló több százezer repülő utasainak segítségével a SARS-CoV-2 néhány hónap alatt a világ minden részére eljutott.

A városiasodás

A civilizáció eredményeképpen jelenleg az emberek a falvakból a városok felé áram­lanak. Míg 1950-ben a világ lakosságának nagyjából a kétharmada vidéki környe­zetben élt, addig 2050-re az ENSZ előrejelzése szerint ez az arány megfordul, az emberek 66%-a urbanizált környezetben fog élni, és az arány megfordulása legna­gyobb részben a fejlődő régiókat: Ázsiát és Afrikát érinti. Az egyre növekvő lélekszámú városok közül sok már most lakhatási, köz­egészségügyi, közlekedési és egészségügyi problémákkal küzd. Ez azt jelenti, hogy egyre több ember él túlzsúfolt és nem higiénikus körülmények között, ahol a fer­tőző betegségek gyorsan képesek terjed­ni, és hiányzik a megfelelő egészségügyi ellátórendszer, amely képes lenne kezelni ezeket a fenyegetéseket.

Jelentős probléma a szemét és a szennyvíz kezelése. A közvetlen ember-ember kontaktus mellett ez a második legfontosabb urbanizációs veszélyforrás. A harmadik veszélyforrás a megnövekedett élelmiszer-kereslet, amelynek következté­ben a gazdálkodók több állatot tartanak, ami – főleg az elterjedt élőállat-piacok kö­vetkeztében – nagyobb zoonotikus fertőzési kockázatot jelent. Az állatok számos fertőző betegség hordozói. A kérődzőkkel való érintkezés, de főleg a nyers tej vagy az abból készült termékek fogyasztá­sa a Coxiella burnetii baktériummal való fertőződéshez (Q-láz), esetenként súlyos tüdőgyulladáshoz vezethet. A Chlamy­dia psittaci okozta ornithosis madaraktól való fertőződésre vezethető vissza, ritkán azonban kérődzők is lehetnek a fertőzés forrásai. A szarvasmarha, a juh és a ser­tés brucellosisa világszerte előfordul, bár az iparilag fejlett országok jelentős része már mentes tőle. A bejelentések alapján Európában jelenleg a campylobacteriosis és a salmonellosis a leggyakoribb zoonózis. Mindez a sertés- és a baromfiállományok jelentős mértékű fertőzöttségére utal.

Klímaváltozás, globális felmelegedés

Az éghajlatváltozás az emberi lét minden aspektusát érinti, a vízhez és az élelem­hez való hozzáféréstől kezdve a súlyos és váratlan időjárási eseményekig, valamint a szélsőséges hőmérséklet-ingadozásig. Az éghajlatváltozás számos módon befo­lyásolhatja a betegségek terjedését, például megváltoztathatja az ízeltlábú vektorok (szúnyogok, kullancsok) földrajzi terjedését.

A WHO becslése alapján 2030 és 2050 között a klímaváltozás további negyedmillió ember életét fogja veszélyeztetni évente, olyan betegségek terjedésével, mint a ma­lária és a dengue-láz. Az árvizek növekvő kockázata, amelyek a szélsőségesebb idő­járás következtében gyakoribbá válhatnak, egyben azt is jelenti, hogy a nem megfelelő minőségű ivóvíz által terjedő enterális jár­ványok, például a kolera, sokkal gyakrab­ban fordulhatnak elő. Az éghajlatváltozás a lakóházakat is veszélyezteti, emiatt egyre többen fognak a már amúgy is túlzsúfolt vá­rosokba költözni, vagy átlépve az országha­tárokat eredeti lakóhelyüktől nagyon távoli területre vándorolni. Így még zsúfoltabbá válhatnak a menekülttáborok, ahol a fertőző betegségek terjedésének ellenőrzése nehe­zen szervezhető.

Erősödő kapcsolat ember és állatok között a mezőgazdaság terjeszkedésével

Az emberek és az állatok szoros érintkezése jelentősen növeli az ún. zoonotikus beteg­ségek kialakulásának kockázatát. Abban az esetben, ha egy légtérben él állat és ember, a kórokozók egyes esetekben képesek át­törni a „faji barriert”, terjedési képességük megváltozik, és az általuk okozott beteg­ség halálos kimenetelű is lehet. Ezt látjuk folyamatosan az influenza A (H5N1) eseté­ben Délkelet-Ázsiában.

Amint az emberek új területeket vesz­nek birtokba, vagy a népesség növekedése miatt újabb vadon élő táplálékot keresnek, olyan élőhelyekkel kerülhetnek kapcsolat­ba, amelyek korábban soha nem találkoz­tak emberrel. Sok közelmúltbeli járvány ilyen módon alakult ki, és a jelenleg zajló koronavírus-pandémia esetében is sok virológiai adat támasztja alá azt a feltételezést, hogy a kórokozó denevérekből ke­rült át emberre, hasonlóan a közelmúltbeli Ebola-járványokhoz (1. ábra). A vadon élő állatok országon belüli és országok közötti kereskedelme szintén érintkezésbe hozhat­ja az embereket olyan állati kórokozókkal, amelyek aztán a megfelelő adaptálódást követően emberről emberre terjedhetnek, és potenciálisan pandémiát válhatnak ki.

A Lassa-láz azoknál az embereknél okoz betegséget, akik fertőzött rágcsá­lók közelében élnek. A betegséget okozó Lassa-vírus a fertőzött rágcsálók ürülékével terjed. Az erdőirtások következtében a rág­csálók élettere csökken. Az ott élő rágcsá­lók nem tudnak máshol táplálékhoz jutni, ezért az emberi táplálékot keresik meg, közben kontaminálva azokat a fertőző vírussal. Az esőerdők irtása ezért is nagy probléma Dél-Amerikában és Afrikában. Az utóbbi helyen nagyon sok esetben külföldi (és helyi) befektetők a termőterületük bőví­tése érdekében irtják ki az erdőket.

A képzett egészségügyi személyzet hiánya

A WHO folyamatosan figyeli az egészség­ügyben dolgozó szakképzett ápolók szá­mát a világ minden területén. A felmérések azt mutatják, hogy az ápolók állandóan vándorolnak a kis és közepes jövedelmű országokból a nagy jövedelmű országok­ba, így sok afrikai, ázsiai és latin-amerikai országban nem elégséges a szakképzett egészségügyi személyzet létszáma az adott népesség megfelelő szintű ellátá­sához. Ezek azok a régiók, ahol a fertőző megbetegedések halmozódása következ­tében gyakran járványgócok alakulhatnak ki, amelyek pandémiák gócai lehetnek. Megfelelő számú, szakképzett egészség­ügyi személyzet nélkül az egészségügyi rendszerek sérülékennyé válnak, a járvány­kitörés veszélye növekszik.

Háborús konfliktusok

A fertőző betegségek kontrollja az általá­nos higiénés szabályok elterjesztésével és betartatásával kezdődik, melyhez megfele­lő szervezeti struktúra szükséges. Háborús konfliktusok esetében az erre hivatott szer­vezetek nem tudnak megfelelő irányító-koordináló tevékenységet kifejteni, így az adott régió epidemiológiai sérülékenysége megnő. A járványok fokozott terjedésével katasztrófahelyzet alakulhat ki, ami növeli a népesség mozgását, ezzel tovább fokoz­za a vészhelyzetet.

AZ EMBERI, ÁLLATI ÉS KÖRNYEZETI EGÉSZSÉG ÖSSZEKAPCSOLÁSA

A COVID-19 pandémia súlyos következmé­nyekkel jár az egészségre, a gazdaságra és a társadalomra nézve. Már tudjuk, hogy a nyári meleg nem állítja meg a SARS-CoV-2 terjedését. Számos humán patogén légúti vírusra, mely bizonyos zoonotikus jelleget mutat – mint pl. influenza-, parainfluenza-vírusok, az óriássejtes légúti vírus (RSV), adenovírusok – a szezonális aktivitás jel­lemző. A téli időszakokban súlyos járvá­nyokat okozhatnak. Nagyon valószínűnek tűnik, hogy a SARS-CoV-2 is hasonlóan fog viselkedni. A vizsgálatok arra utalnak, hogy a száraz téli levegő fokozza a légzőszervi vírusok stabilitását és segíti a továbbadást. Ráadásul hűvösebb időszakban az em­berek nagyobb valószínűséggel többet tartózkodnak zárt térben, ahol a csepp­fertőzéssel történő átvitel kockázata ma­gasabb. Nagyon valószínű, hogy a jövőben a SARS-CoV-2 minden télen járványokat fog okozni. Ráadásul a COVID-19, az inf­luenza-, parainfluenzavírus és az RSV őszi és téli megjelenése alkalmat ad bizonyos szintű kölcsönhatásra. Egyelőre nem tud­ni, hogy más emberi koronavírus-fertőzés hatására kialakuló immunológiai válasz képes-e védelmet nyújtani a SARS-CoV-2 ellen. A SARS-CoV-2 és a hozzá genetika­ilag nagyon közel álló SARS-CoV-val vég­zett in vitro, szövettenyészeti vizsgálatok azt mutatták, hogy az egyes vírusok elleni ellenanyagok keresztreagálnak, azonban nem neutralizálnak, a vírus fertőzőképes­ségét nem befolyásolják. A járvány meg­szüntetése érdekében a vírust eradikálni kellene, azonban a zoonotikus jellege miatt ez lehetetlen. A járványos aktivitás csökkentésének másik módja, hogy a po­pulációban kellő immunitást alakítunk ki a vírussal szemben, ami legkönnyebben védőoltások széles körű alkalmazásával érhető el. Becslések szerint a lakosság 55–80%-ának kellene védő immunitással rendelkeznie, hogy a járványt megállítsuk. Sajnos a szeroepidemiológiai felmérések azt mutatják, hogy ez a magas érték csak kellően hatékony védőoltásokkal érhető el. Azt reméljük, hogy a védőoltással kialakí­tott immunválasz sokkal hosszabb ideig véd majd, mint ami a természetes fertőzés következtében kialakul. A közeljövő ada­tai fogják megmutatni, hogy ez sikerül-e. Abban az esetben, ha nem, akkor a hos­szú távú „együttélésre” kell berendezked­nünk, mint azt az influenzavírus esetében tesszük.

Az olyan járványok, mint a COVID-19, az Ebola és a kolera, visszatérnek, ugyanis a korábban zavartalan ökoszisztémák fo­lyamatos megsértése és megsemmisíté­se az embereket szorosabb kapcsolatba hozza olyan állatfajokkal, amelyek eddig ismeretlen kórokozókat közvetíthetnek. A járványok sikeres megelőzésének egyet­len módja az emberi, állati és környezeti egészség egyetlen egységként való ke­zelése, ahogyan az a „One Health” (Egy egészség) koncepcióban szerepel.² Az olyan betegségeket, mint az Ebola, az AIDS és a dengue-láz, a trópusi erdőterületekről emberre terjedt vírusok okozták. Úgy tűnik azonban, hogy valójában az emberek által elpusztított biológiai sokféleség teremti meg az új betegségek és vírusok terjedésé­nek feltételeit. A fakitermelés, a bányászat, az útépítés és a népesség növekedése mind szorosabb kapcsolatba hozza az embere­ket olyan állatfajokkal, melyekkel korábban soha nem találkoztak tömegesen. Becslé­sek szerint az újonnan előforduló, embert megfertőző vírusos vagy bakteriális beteg­ségek háromnegyede állatokból származik (2. táblázat).

Három összehangolt intézkedés szük­séges a probléma kezeléséhez. Először is meg kell erősíteni az egészségügyi rend­szereket. Csak robusztus és jól felkészített egészségügyi rendszer képes megakadá­lyozni, kezelni és szisztematikusan meg­fékezni a fertőző betegségek terjedését. Ebben az összefüggésben különösen fon­tos az egészségügyi személyzet képzése és a laboratóriumi kapacitás bővítése. A hu­mán egészségüggyel foglalkozó szakem­bereken kívül az állatorvosokat és kutató­kat is be kell vonni ebben a folyamatba.

Másodszor, az országokat segíteni kell a lehetséges kockázati források kezelésé­ben – például az informális élőállat-piacok felszámolásában. A tiszta vízhez és a higiénés szolgáltatásokhoz való hozzáférés szin­tén fontos, mivel megkönnyíti az állatvágás és piacokon történő hústárolás jobb higié­niai gyakorlatát.

Harmadszor, támogatni kell a termé­szetvédelmi területek létrehozását és keze­lését a vadállatok menedékhelyének bizto­sítása érdekében. Támogatást kell nyújtani a fejlődő országoknak, hogy lehetővé te­gyék számukra a biológiai erőforrások és az ökoszisztémák fenntartható kezelésére vonatkozó iránymutatások és jogi keretek létrehozását és betartását. A túlzott faki­termelés például Malajzia trópusi erdősé­geiben arra késztette a denevéreket, hogy elhagyják eredeti élőhelyüket, és a sertés­telepek közvetlen közelében telepedjenek le. Székletük és nyáluk megfertőzte a serté­seket, majd a gazdákat a Nipah-vírussal. Az ökoszisztémák megőrzése, amit pénzügyi eszközökkel lehet ösztönözni, segít meg­előzni az állatok által terjedő betegségeket.

EPILÓGUS – A PILLANGÓHATÁS

Minden mindennel összefügg, így a káoszelmélet értelmében egy pillangó szárnycsapása Kínában tornádót okozhat Brazíliában. Az ok és az okozat kijelölése a tudományban köztudottan nehéz, de egyre több bizonyíték áll rendelkezésre arra vonatkozóan, hogy összefüggés áll fenn a szarvasmarhák gyulladáscsökkentő gyógyszerei, az ázsiai keselyűk pusztulása, valamint a veszettségben meghalt indiai gyermekek halála között.

Az indiai keselyűpopuláció összeom­lásának nyomasztó története az 1990-es években kezdődött. Ekkor vették észre, hogy az Indiában elég nagy számban élő keselyűk állománya hirtelen csökkenni kezdett. A keselyűk pusztulása súlyos öko­lógiai és társadalmi hatással járt. A draszti­kus egyedszámcsökkenés oka kezdetben komoly fejtörést okozott a kutatóknak. Először új vagy újonnan felbukkanó kórokozóra gondoltak – olyanra, mint például a nyugat-nílusi láz vírusa, mivel a világ más részein ez a vírus pusztította madárpopulációt.

A keselyűk létfontosságú szerepet ját­szottak az állatok bomló tetemének eltaka­rításában. Úgy tűnik, hogy a problémáért a keselyűk táplálékául szolgáló állati tete­mekben fellelhető gyógyszermaradvány, a diclofenac felelős. A diclofenac nem szte­roid gyulladáscsökkentő szer, amelynek fájdalomcsillapító és gyulladáscsökkentő hatása is van, a keselyűkben azonban sú­lyos toxikus hatású. A szarvasmarhák szá­mos különböző betegségének kezelésére használták, beleértve az ízületi gyulladást, a tőgygyulladást, a babesiosist, a parotitist. Gyakran más gyógyszerekkel együtt alkal­mazzák szupportív terápiában. A keselyűk által el nem fogyasztott tetemeket kóbor kutyák és vadkutyák fogyasztották el, így a kutyák száma fokozatosan nőtt. A kutyák elszaporodásával nagyobb lett a veszett­ség kockázata is: Indiában a kutyák a ve­szettség vírusának fő rezervoárjai. Becs­lések szerint ebben az országban évente körülbelül 10 000 ember hal meg veszett­ségben, többségükben vidéki területeken élő gyermekek.

„One Health”

A 2017-ben megjelent magyarországi ka­nyaróaktivitás hívta fel a figyelmet arra, hogy bizony néha nehéz egy olyan beteg­ség felismerése, amely nagyon régen nem fordult elő az országban. Még nehezebb felismerni az olyan kórokozók által oko­zott betegséget, amelyek korábban csak Magyarországon kívül okoztak problémát. Fontos lenne egy oktatási-tájékoztatási platform létrehozása, mely naprakész in­formációkat tudna szolgáltatni háziorvo­sok, házi gyermekorvosok részére ezekről a kórokozókról.

Köszönetnyilvánítás: A cikk a „COVID-19-JÁRVÁNYRA ADOTT KOMPLEX JÁRVÁNYÜGYI ÉS KLINIKAI VÁLASZ” című EFOP 1.8.0. projekt tá­mogatásával jött létre.

Levelezési cím: This e-mail address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.

Ajánlott irodalom:

1. V. Hajdú P, Ádány R, szerk. Epidemiológiai szótár

2. https://www.unenvironment.org/ resources/report/ preventing-future-zoonotic-disease-outbreaks-protectin­genvironment-animals-and

3. Takács Mária (főszerkesztő): Klinikai és járványügyi vi­rológia. 2010

4. Mohamed E, Zowalatya EL, Järhult JD. From SARS to COVID-19: A previously unknown SARS- related coronavi­rus (SARS-CoV-2) of pandemic potential infecting humans – Call for a One Health approach. One Health 9 (2020) 100124­