Akut és krónikus urtikária

Dr. Bata-Csörgő Zsuzsanna
PhD. Egyetemi tanár, SzegediTudományegyetem, Bőrgyógyászatiés AllergológiaiKlinika

Az immunrendszer alapvető feladata a szervezet, a szövetek integritásának, homeoszta­tikus állapotának fenntartása. Koráb­ban úgy gondoltuk, hogy az immunvé­dekezés mechanizmusai elsősorban az idegen anyagok, különböző kórokozók elleni védelemre szolgálnak, ma már tudjuk, hogy bármiféle szöveti sérülés immunológiai reakciók kialakulásához vezet. Önmagában a sérült szövet, a sa­ját anyagaink is képesek immunválaszt indukálni, ez a szöveti gyógyuláshoz szükséges normális reakció. Bármilyen okból alakul ki az immunválasz, fontos, hogy jól célzott és jól szabályozott le­gyen. A túlméretezett reakciók a szöve­tek sérüléséhez, krónikus gyulladáshoz vezetnek. A túlérzékenységi reakciók valószínűleg ilyen, nem jól szabályo­zott, túlméretezett reakciók.

Az allergiás reakciókkal kapcsolatban azt is feltételeztük, hogy jó ok nélkül, egyébként ártalmatlan anya­gok hatására alakulnak ki. Az utóbbi években azonban egyre több adat bi­zonyítja, hogy az erős allergének nem ártalmatlan anyagok, egyéni érzékeny­ségtől függően szöveti sérülést okoz­nak, ezért indukálnak aktív immun­választ. Az immunválasz kialakulása tehát védekező mechanizmus, a na­gyon erős reakció azonban már az im­munreguláció nem megfelelő műkö­dése miatt betegséghez vezet. (1)

I-es típusú túlérzékenységi reakciók, masztociták aktiválódása

A túlérzékenységi reakciók I-es típu­sában klasszikus tünet a csalángöbcse kialakulása. A bőrön kialakuló visz­kető, eritémás, ödémás jelenség ki­alakulásáért a bőrben elhelyezkedő masztociták felelősek. A masztociták alapvetően az elsődleges immunválasz sejtjei, melyek a bőrben elhelyezkedve a külvilág bizonyos ártalmas hatásai­val szemben védelmet nyújtanak. Túl erős környezeti hatások vagy nem jól szabályozott működés az elsődleges immunválaszt meghaladva az adaptív immunválaszt is aktiválják. Az aller­giás vagy túlérzékenységi immunre­akciókban a környezeti hatásra túlzott mértékű, a szervezet, szövet integritá­sának fenntartása szempontjából már szükségtelen és céltalan immunreakciók alakulnak ki.

A masztocitákat Ehrlich 1878-ban írta le jellemző festődésük és nagy granulumaik alapján. Ő még azt fel­tételezte, hogy ezeknek a sejteknek a nagy granulumaiban a környe­ző szövetet tápláló anyagok vannak jelen, ma már tudjuk, hogy ezek a granulumok preformált aminokat (hisztamin), proteázokat, heparint tartalmaznak. A sejtek aktivációját jellemzően kétfázisú anyagkibocsá­tás követi. Az első hullámban perce­ken belül szabadulnak fel mediátorok, melyek közül a hisztamin a degranuláció során a sejtből kikerülve azonnal oldódik és hatást fejt ki. A csalángöbcse kialakulása elsősor­ban a hisztaminfelszabadulás követ­kezménye.

De novo szintetizált anyagok kibo­csátására is képesek a masztociták, ezeknek az anyagoknak a termelő­dése azonban stimulusfüggő és időt vesz igénybe – a leukotriének, prosztaglandin, TNF, IL-4, IL-5, IL-6 és IL-13, különböző növekedési fak­torok, kemokinek tartoznak ide. A masztocita a kibocsátott citokinek, kemokinek segítségével befolyásolja a környezetében levő szöveti sejteket és elősegíti gyulladásos sejtek beáram­lását a szövetbe. A masztociták akti­válódásának egyik fő mechanizmusa a specifikus IgE-molekulán keresztül történő aktiváció, ami a valódi aller­giás reakció alkalmával zajlik. A spe­cifikus IgE kialakulásához az adaptív immunrendszer működése szükséges, valódi allergiás reakció kialakulását mindig megelőzi a szenzibilizáció fo­lyamata. Álallergiás reakciónak nevez­zük azokat a reakciókat, melyek a sej­tek nem IgE-függő aktiválódásával alakulnak ki. Komplement, proteázok, citokinek, adenozin, a veleszületett immunrendszerhez tartozó receptorok (pl. a Toll receptorok), neuropeptidek, hiperozmolaritás képesek a sejtek ak­tivációjára. (2)

Valódi allergia, pszeudoallergia, urtikária

Különböző kiterjedésű csalánkiüté­sek kialakulása gyakori tünete az I-es típusú valódi allergiás és álallergiás reakcióknak. Ételek, gyógyszerek és rovarmérgek egyaránt leggyakrabban I-es típusú, valódi, IgE mediálta aller­giás reakciót váltanak ki. Az álallergiás reakciókban elsősorban ételadalé­kok és gyógyszerek szerepelnek kiváltó okként. A csalángöbcsék kialakulá­sát a bőrön urtikária betegségnek ne­vezzük. A dermis, subcutis területé­re lokalizálódik, általában a fej-nyak táj bőrén, nyálkahártyáján alakul ki az angioödéma. Klinikai megjelené­sét tekintve a csalánok mérete na­gyon változó lehet, a tünetek kiterje­dése szintén. Nem szabály, de a csalán megjelenését angioödéma is kísérheti, ugyanakkor angioödéma kialakulhat csalánkiütések nélkül is.

Manapság gyakori az arcra lokali­zálódó ödéma kialakulása olyan be­tegeken, akik vérnyomáscsökkentő­ként ACE-gátlót szednek. ACE-gátló okozta ödéma akár évekkel a szer beállítása után is kialakulhat. Eb­ben az esetben az ödéma megjelenését a bradikinin mediálja, így az allergiás reakciókban szokásosan alkalmazott antihisztamin, szteroid és epinephrin nem is alkalmas a tünetek kezelésé­re. ACE-gátlót szedők arcra lokalizált ödémájának jelentkezésekor az ACE-gátló szedését le kell állítani. A ki­alakult ödéma 2-3 nap alatt húzódik vissza. ARB típusú antihipertenzív gyógyszert be lehet állítani az ACE-gátló helyett, bár a betegek kis részénél az ARB is indukálhat ödémát, erre is gondolni kell.

A tünetek időbeni lefolyása szerint megkülönböztetünk akut urtikáriát, amikor a betegség 6 hétnél rövidebb ideig tart, és krónikus urtikáriát, ami­kor a tünetek 6 hétnél tovább tarta­nak. Urtikáriában a csalángöbcse 24 óránál tovább nem marad meg ugyan­azon a helyen. Előfordul, hogy a csa­lánok napi rendszerességgel jelent­keznek, mindig újabb bőrterületen, de tünetmentes napok is megszakít­hatják a betegséget. Az akut urtikária egy eseményű is lehet, többnyire pszeudoallergiás vagy valódi allergiás alapon alakul ki, és gyakran része sú­lyos anafilaxiának.

Az anafilaxiás reakció felismerése és kezelése

Az anafilaxiás reakció diagnosztiká­ját nagymértékben megkönnyíti, ha a betegen csalánkiütést is látunk. Az anafilaxia jellemző tünetei lehetnek a görcsös hasi fájdalom, nehézlégzés, stridor, szorongás (pánik), mellkasi diszkomfort, szorítás, köhögés, has­menés, belégzési nehézség, nyelési ne­hézség, szédülés, bőrviszketés, orrdu­gulás, hányás, hányinger, palpitáció, generalizált eritéma, elmosott beszéd, arcra lokalizált ödéma – a többnyire generalizált urtikák és az eszmélet­vesztésig fokozódó hipotónia mellett. Gyógyszerek, rovarméreg, latex, az élelmiszerek közül a mogyoró és egyéb olajos magvak állnak az élen a sú­lyos valódi allergiás tüneteket kiváltó anyagok listáján. A gyógyszerek közül leggyakrabban a penicillin és származékai, a cefalosporinok okoznak sú­lyosabb reakciót. Az akut urtikária nagyon gyakori, egyes becslések sze­rint az emberek 20–30%-a él át akut urtikária epizódot valamikor élete során. (3,4)

Ajánlott teendők az anafilaxia el­látása során: a diagnózis felállítá­sa a kritériumok alapján, segítség kérése, a kiváltó ok megszüntetése, kardiopulmonális reszuszcitáció, ha kell, az ABCDE életfunkciók felmé­rése alapján (A: légutak, B: légzés, C: keringés, D: idegrendszer, E: levet­kőztetés), légút biztosítása, megfigye­lés, biztonságos testhelyzet biztosítása, a láb emelt helyzetben legyen. Gyógyszeres terápia: epinephrin (1:1000) 0,5 mg (0,5 ml), im. a comb középső harmadába, gyermekeknek 0,01 mg/ ttkg, max. 0,5 mg, véna biztosítása, oxigén adása (>10 l/perc), gyors iv. folyadékpótlás (20 ml/ttkg gyerekeknek, 500–1000 ml felnőtteknek). Epinephrint vénába (1:10 000) csak tapasztalt orvos adjon, 50–200 μg titrált vagy iv. infúzióban, a reakciónak megfelelően. Vazopresszorok, inotróp szerek rezisz­tencia és kardiális depresszió esetén adandók, glukagon pedig akkor, ha a beteg béta-blokkoló-kezelés alatt áll és a sokk refrakter. Másodvonalbeli terápia: szteroid, antihisztaminok (H₁ receptorra hatók), bronchodilatátorok bronchospazmusban. Intenzív osztá­lyos monitorozás 6–24 órán át, érthető instrukciók, epinephrin autoinjektor felírása, szteroidterápia. Allergológiai kivizsgálás. (5,6)

Anafilaxia lezajlása után mindig tö­rekedni kell a kiváltó ok pontos azo­nosítására, hogy a beteget megfelelően óvni tudjuk az esetleges újabb súlyos események kialakulásától. A kivizsgá­láshoz allergológushoz célszerű utalni a beteget. Rovarméreg-allergia ese­tén ajánlatos deszenzitizáló kezelést végezni az egyébként egészséges, 60 évesnél nem idősebb betegeknél, külö­nösen akkor, ha fokozott expozíció ve­szélye áll fenn. Magyarországon több centrumban elérhető ez a kezelés fel­nőtt betegek számára.

Az urtikáriák típusai

Az urtikária gyakori betegség, akut formája különösen gyakori. Szeren­csés esetben az akut urtikária gyorsan elmúlik, a betegek sokszor maguktól megfejtik a tünetek kiváltó okát. A na­gyobb kihívás a betegeknek is, az or­vosnak is a krónikus spontán urtikária és az indukálható urtikáriák kezelése. A krónikus – 6 hétnél tovább fennál­ló – urtikária hátterében már jóval ke­vésbé tudunk valódi allergiát azonosí­tani. A legújabb szakmai egyeztetésen alapuló nemzetközi ajánlás szerint a csalánbetegséget a következő csopor­tokra oszthatjuk: spontán urtikária, ami lehet akut és krónikus, illet­ve indukálható urtikáriák, utóbbiak a régebben fizikainak nevezett, tehát a bőrt érő külső hatások következté­ben kialakuló urtikáriák. Az indukál­ható urtikáriák csoportjába tartozik a szimptomatikus dermografizmus (urticaria factitia), a hideg-meleg urtikária, a nyomási, szoláris, vibrá­ciós, kolinerg, kontakt- és az aquagén urtikária. (3,4)

Krónikus urtikáriában testszerte különböző méretű, szimmetrikusan elhelyezkedő csalánkiütések jelentkeznek, általában napi gyakoriság­gal, heteken át, a bőrtünetek mellett intermittálóan az arc, a nyelv, a to­rokképletek, ritkábban a genitáliák és a végtagok vizenyős duzzanata is kialakul. Krónikus urtikária esetén az anamnézisből többnyire nem ha­tározható meg egyértelműen a kivál­tó ok. A krónikus spontán urtikária hátterében állhat tünetet nem oko­zó infekció (góc), esetleg króniku­san alkalmazott gyógyszer. Krónikus spontán urtikáriában szükség lehet szövettani vizsgálatra (normál és di­rekt immunfluoreszcens vizsgálat) is, elsősorban urtikáriával összefüggő vaszkulitisz kizárására.

A krónikus urtikária speciális al­csoportját képezik az autoimmun urtikáriák. Autoimmun urtikária hátterében a masztociták autoantitestek indukálta aktivációját feltételezzük. Bebizonyosodott, hogy vannak olyan krónikus spontán urtikária be­tegségben szenvedő betegek, akik­nek a szérumában a nagy affinitású IgE-receptorokkal szemben (FcεRI), illetve magával az IgE-molekulával szemben kialakult autoantitestek ta­lálhatók. A napi klinikai gyakorlatban az autoimmun urtikária diagnoszti­kájában a saját savó próbát alkalmaz­zuk. (7) Autoimmun urtikária fennál­lását valószínűsíti, ha 0,1 ml autológ szérum intrakután beadása helyén csalán alakul ki (1. ábra). Szegedi és mtsai a CD63-expresszió áramlásos citometriás meghatározásával auto­immun urtikáriás betegek szérumával inkubált atópiás betegekből szárma­zó leukocitákat vizsgáltak, és megálla­pították, hogy ez a módszer alkalmas a szérum autoaktivációs kapacitásá­nak meghatározására. (8) Autoimmun urtikária gyakran társul autoimmun pajzsmirigybetegséggel: feltételezik, hogy IgE típusú antitireoidea antites­tek állhatnak a jelenség hátterében. (9)

1. ábra. Autológ szérum próba pozitív reakciója a beteg karján. Az irodalomban a tömény szérummal (cc. jelzéssel látható az ábrán) végzett vizsgálat az általánosan elfogadott, a hígítást nem tartják szükségesnek

A krónikus spontán urtikária ki­vizsgálásában rutinszerűen ajánlott laboratóriumi vizsgálat a teljes vérkép, a vörösvérsejt-süllyedés és a C-reaktív protein meghatározása. (3,4) Ha van gya­nús gyógyszer, azt le kell váltani. Cél­szerű legalább 3 hétig pszeudoallergiás diétára fogni a betegeket, ami elsősor­ban az adalékanyagoktól mentes ételek fogyasztását jelenti, valamint az olyan ételek tilalmát, amelyek ismert mó­don hisztamint tartalmazhatnak vagy hisztaminfelszabadulást okoznak. Cél­szerű kizárni a pajzsmirigy betegsé­geit és a krónikus infekciókat, felde­ríteni az esetleges valódi allergiákat, utóbbiak között elsősorban gyógy­szerek, kevésbé ételek jönnek szóba. A pollenallergia csak ételekkel való keresztreakciók esetében lehet mérvadó. Fokozott dermografizmus gyakran észlelhető krónikus spontán urtikáriás betegeken. Ha anamnesztikus adat van arra, hogy a betegnél más indu­kálható urtikária is előfordul, akkor azt tesztelni kell. Különböző környe­zeti hatásokra lokalizáltan vagy testszerte szimmetrikusan alakulnak ki a bőrön csalángöbcsék indukálha­tó urtikáriákban. Angioödéma, anafilaxiás sokk hideg- és kifáradásos urtikária speciális eseteiben ritkán, de előfordul. Az indukálható urtikáriák csalángöbcséi jellegzetesen rövid ideig (1-2 óra) állnak fenn, és jellegzetesen az adott fizikai ingerre alakulnak ki.

Az urticaria factitia (dermográfiás urtikária) a bőrfelszínt érő karco­lást, tangenciális erőhatást követően a behatás helyén percek alatt kiala­kuló csalángöbcse. Urticaria factitia gyakran társul krónikus spontán urtikáriához, stresszhatáshoz is kap­csolható, urticaria pigmentosa és szisztémás masztocitózis kísérője is lehet. Hideg-meleg urtikária esetén a csalán kialakulását hideghatás idé­zi elő hidegurtikáriában, meleghatás lokális melegurtikáriában. Az egész testfelszínt érintő hirtelen hidegha­tás következtében anafilaxia is kiala­kulhat. A hatást kiváltó hőmérséklet küszöbértéke egyénileg igen válto­zó, a klinikai gyakorlatban jégkoc­kával, illetve kémcsőbe öntött meleg vízzel (37 fok feletti, 40–50 fokos) az alkar területét tesztelhetjük. Speciá­lis eszközzel lehetőség van a hideg és a meleg küszöbértékének pontos meg­határozására is, 5–20 perces expozí­ció után a hideg-meleg teszt területén urtika alakul ki. Hidegurtikária esetén krioglobulinémia, hidegagglutinin-betegség, kriofibrinogenémia, paroxizmális hideg-hemoglobinúria, familiáris hidegurtikária fennállását ki kell zárni.

Fokozott izzadás, meleg, fizikai megterhelés, stressz hatására gene­ralizált, apró elemű csalánkiütés alakul ki kolinerg urtikáriában. A fizi­kai megterhelésre kialakuló reakciók speciális esete a testedzés indukálta anafilaxia, melyben bizonyos ételek, gyógyszerek fogyasztását követően (2–4 órán belül) fokozott testmoz­gás generalizált csalánkiütést és sú­lyos anafilaxiát vált ki. Valódi IgE mediálta ételallergia gyakran kimu­tatható ezeknél a betegeknél, amely azonban csak a fizikai megterhe­lésre provokál tüneteket. A bőrfel­színt érő tartósabb, vertikális nyomás következtében alakul ki a nyomási urtikária, általában a fizikai behatás után 4–6 órával, ritkábban pár per­cen, egy órán belül. Ezeknek a bete­geknek a bőrén karcolást követően nem azonnali, hanem késleltetett dermografizmust, fakticia típusú csalángöbcse megjelenését is lehet lát­ni. A beteg bőrére helyezett 0,2–1,5 kg/cm² súly 10–20 perc nyomás után masszív urtikáriát kelt. A differen­ciáldiagnózis szempontjából legfon­tosabb a herediter angioneurotikus ödéma (HANO) kizárása, ugyanis HANO esetén a bőrt vagy egyéb szerveket érő fizikai behatás kife­jezett ödémát okozhat. Különbö­ző spektrumú UV fénnyel, leggyak­rabban UV-A-val indukálni tudjuk a szoláris urtikária tüneteit, mely­ben jellemzően a fénynek kitett terü­leteken alakul ki a csalán. Fontos az eritropoetikus protoporfíria (EPP) ki­zárása, mert a porfirin-anyagcseréhez kapcsolódó EPP-ben a csalánkiütésre némileg emlékeztető viszkető eritéma kialakulása UV fény hatására jellegzetes tünete a fényérzékenységnek. A fény indukálta urtikária diagnózi­sának felállításában a fényteszt segít. Nagyon ritka esetben a víz, annak minőségétől és hőmérsékletétől füg­getlenül, a bőrfelszínnel érintkezve csalán kialakulását okozhatja. (10)

Urtikária, angioödéma, ritkán sú­lyosabb, anafilaxiás reakcióra em­lékeztető, anafilaktoid reakciónak nevezett tünetcsoport alakulhat ki nem valódi allergiás reakció alap­ján. Ilyen esetekben a tüneteket kiváltó anyagok előzetes szenzitizálás nélkül, antigén-antitest reakció nél­kül provokálják a tüneteket, külön­böző mechanizmusokkal aktiválva az allergiás reakció effektor sejt­jeit, a masztocitákat, bazofil sejte­ket. A pszeudoallergiás reakció akut urtikária esetén a valószínű, ritkán fordul elő, hogy krónikus urtikáriát okoz, akkor is inkább intermittáló jel­legűt. Pszeudoallergiás reakciót oko­zó anyagok: ételfestékek (azo festé­kek, pl. tartrazin, „sunset yellow”, ezek gyógyszeradalékként is előfor­dulnak), tartósítószerek (Na-benzoát, benzoesav, szalicilát), ízjavítók (monoszódium-glutamát, az általa in­dukált akut urtikária/angioödéma az ún. kínaiétterem-szindróma), NSAID-ok, ACE-gátlók, opiátok, kontrasztanyagok, citokinek (IL-1, IL-3, IL-5, hisztamin releasing faktor), anafilatoxinok (C3a, C5a), PAF, LTB4, hisztaminliberátor peptidek (a méh- és darázsméreg tartalmaz ilyeneket), plazmapótszerek. Bizonyos ételek magas hisztamintartalma is okoz­hat urtikáriát, ilyenek pl. a vörösbor, pezsgő, tonhal, szardínia, ementáli és camembert sajt. Más élelmiszerek nem IgE mediálta reakcióval direkt hisztaminfelszabadulást indukálhat­nak (paradicsom, földieper, málna).

Az urtikária kezelése

Az urtikáriabetegség kezelésében első­rendű a kiváltó ok/okok megszünteté­se, kezelése, amennyiben ilyet sikerült felderíteni. Egyébként első vonalban nem szedáló antihisztamint adunk a betegeknek szokványos dózisban. Ha ez a tüneteken nem javít, 2 hét után a második lépésben az antihisztamin dózisát lehet megemelni, az ajánlott dózis négyszerese is alkalmazható. A legújabb, nemzetközi konszenzu­son alapuló ajánlásban harmadik vo­nalban omalizumab vagy cyclosporin vagy montelukast adása szerepel. Szisztémás szteroid kezelést csak ki­vételes esetekben, rövid időre (1-2 hét) ajánlanak.

Az omalizumab (anti-IgE) a kró­nikus spontán urtikária kezelésé­ben viszonylag új terápiának számít, de az utóbbi években számos klini­kai vizsgálat történt, melyek ered­ményeképpen mára már bebizonyo­sodott, hogy a betegek havi 300 mg dózisú omalizumab mellett gyorsan tünetmentessé válnak, sokszor napok alatt, és a kezelés biztonságos. Egyelő­re még kérdéses, hogy mennyi ideig folytatott kezelés vezet tartós ered­ményhez. (11) Az omalizumab humanizált monoklonális antitest, amely az IgE-molekulához specifikusan kötő­dik. Az anti-IgE hatóanyagot az Egye­sült Államokban 2003-ban, Európá­ban 2005-ben törzskönyvezték, súlyos allergiás asztma kezelésére. Magyaror­szágon hasonló indikációban 2007 óta alkalmazzák. Az omalizumab a kerin­gésben levő szabad IgE-molekulákhoz kötődik a molekula sejtfelszíni IgE-receptor-kötőhelyén. A krónikus urtikáriában kifejtett jó hatását asztma miatt kezelt, krónikus urtikáriában is szenvedő betegeken figyelték meg. Ez­után számos klinikai vizsgálat történt, amelyek bizonyították a szer hatásos voltát. (12)

A krónikus spontán urtikária gyak­ran évekig tartó betegség, aktív kor­ban lévő embereket érint, és bár átme­neti állapotnak tekinthető, amíg tart, addig súlyosan rontja az életminősé­get. A krónikus spontán urtikárás be­tegek életminőség-romlása összevet­hető a pszoriázisos és a súlyos atópiás dermatitiszes betegekével, sőt bizo­nyos tekintetben, pl. a mindennapi tevékenységek tekintetében a krónikus urtikáriás betegek életminősége ros­szabb. (13) Egy vizsgálat szerint a króni­kus spontán urtikáriában szenvedő betegek a bypass műtétre váró súlyos koszorúérbetegekéhez hasonló élet­minőség-romlást szenvednek el. (14) Az omalizumab sikere nagy előrelépés a korábbi kezelésekre refrakter króni­kus spontán urtikáriás betegek keze­lésében. (15)

Levelezési cím: This e-mail address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.

Irodalom:

1. Palm NW, Rosenstein RK, Medzhitov R. Allergic host defences. Nature 2012;484:465–472

2. Erdei A, Sármay G, Prechl J. Immunológia. Medicina, Bp., 2012

3. Zuberbier T, Aberer W, Asero R, et al. The EAACI/GA2LEN/EDF/WAO Guideline for the definition, classification, diagnosis, and manage­ment of urticaria: the 2013 revision and update. Allergy 2014;69:868–887

4. Nemzetközi irányelvek az urticaria meghatá­rozása, klasszifikációja, diagnosztikája és kezelése területén. Bőrgyógyászati és Venerológiai Szemle 2014;90:különlenyomat

5. 2012 Update: World Allergy Organization Guidelines for the assessment and management of anaphylaxis. Current Opinion in Allergy & Clinical Immunology 2012;12:389–399

6. De Bisschop M-B, Bellou A. A címet kérnénk szépen! Curr Opin Critical Care 2012;18:308–317

7. Hide M, Francis DM, Grattan CEH, et al. Autoantibodies against the high affinity IgE receptor as a cause of histamin release in chronic urticaria. N Engl J Med 1993;328:1599–1604

8. Gyimesi E, Sipka S, Dankó K, Kiss E, Híd­végi B, Gál M, Hunyadi J, Irinyi B, Szegedi A. Basophil CD63 expression assay on highly sensi­tized atopic donor leucocytes – a useful method in chronic autoimmune urticaria. Br J Dermatol 2004;151:388–396

9. Irinyi B. Autoimmun urticaria. Immunológiai Szemle 2014;4(1-2):52–57

10. Czirják L, szerk. Klinikai Immunológia. Medicina, Bp., 2006

11. Metz M, Ohanyan T, Church MK, Maurer M. Omalizumab is an effective and rapidly acting therapy in difficult-to-treat chronic urticaria: a retrospective clinical analysis. J Dermatol Sci 2014;73:57–62

12. Szegedi A. Újdonságok a krónikus urticaria területén. Bőrgyógyászati és Venerológiai Szemle 2014;90:293–297

13. Grob J, Revuz J, Ortonne J, et al. Comparative study of the impact of chronic urticaria, psoriasis and atopic dermatitis on the quality of life. Br J Dermatol 2005;152:289–295

14. O’Donnell BF, Lawlor F, Simpson J, et al. The impact of chronic urticaria on the quality of life. Br J Dermatol 1997;136:197–201

15. Bata-Csörgő Zs. Életminőség krónikus urticariában. Bőrgyógyászati és Venerológiai Szemle 2014;90:290–292