Szükséges-e a sebészeti eljárások vizsgálatakor a placebokontroll?

Ha tudományos vizsgálatot végzünk, ne feledjük, hogy minden sebésze­ti eljárás kimenetele három tényező­nek: magának a sebészeti beavatko­zásnak, a placebohatásnak és a nem specifikus hatásoknak a függvénye. A placebohatás a beteg elvárásaitól függ, míg a nem specifikus hatások a tünetek hullámzásától, a betegség le­folyásától, a beszámoló torzításától és a vizsgálatban való részvétellel együtt járó hatásoktól (pl. az egészségügyi személyzettel való interakcióktól).

Ésszerű feltételezés, hogy a műté­teknek placebohatásuk is van. Elő­ször is azért, mert az invazív be­avatkozások placebohatása erősebb, mint a noninvazívaké, másodszor pedig azért, mert a biztos diagnózis és a határozott kezelés – ami a mű­tétekre jellemző – általában erős placebohatással jár.

A sebészeti eljárások placebokontrollos, randomizált vizsgálata viszony­lag ritka. Az eddig publikált közlemé­nyek heves vitákhoz vezettek az etikai kérdésekről, a megvalósíthatóságról és a placebo sebészeti szerepéről. Az egyik fő kifogás az szokott lenni, hogy a placebocsoportba került betegek biz­tonsága veszélybe kerül. Ezek az ag­godalmak azonban rendszerint csak személyes vélemények, bizonyítékok nemigen támasztják alá őket. Emiatt is szükségesnek látszott szisztematiku­san áttekinteni a randomizált sebésze­ti vizsgálatok placebokontrollját – ezt végezték el a szerzők.

Az áttekintésbe az olyan vizsgálato­kat vették bele, amelyek randomizált klinikai vizsgálatok voltak, s a sebé­szeti eljárás hatásosságát a placebóéval hasonlították össze. A sebészeti eljárást úgy definiálták, hogy ahhoz bőrmetszést kell végezni vagy en­doszkópos módszert kell használni. A placebo lehetett álműtét vagy olyan imitációs eljárás, amely utánozta az aktív beavatkozást. Ezek közé tarto­zott az is, amikor a beteget szedálták vagy érzéstelenítették, de mást nem tettek vele, és a beteg nem tudta meg­állapítani, hogy végeztek-e rajta va­lamilyen beavatkozást. Az összes, ezeknek a kritériumoknak megfelelő vizsgálatot áttekintették, kivéve a fogá­szati beavatkozásokat.

A szerzők négy adatbázisban keres­tek releváns közleményeket (Medline, Embase, Cochrane Central Register of Controlled Trials, ClinicalTrials.gov), az adatbázisok létrehozásától kezdve 2013 novemberéig. A közlemények releváns adatai alapján kiszámították a sebészeti eljárás és a placebokezelés kimenetele közötti különbséget – vagyis azt, hogy volt-e hatása a se­bészeti beavatkozásnak. Emellett felmérték a sebészeti eljárás és a pla­cebo alkalmazásakor kialakult súlyos nemkívánatos hatásokat is (pl. hosszú kórházi tartózkodást igénylő állapot, kórházba való felvételt indokló álla­pot, halál). Erre vonatkozóan statiszti­kai elemzést nem tudtak végezni, mert a legtöbb közlemény nem szolgáltatott ehhez elegendő információt.

A kórállapotok, a beavatkozások és a kimenetel jelentős heterogenitása miatt nem lehetett egyetlen metaanalízisbe bevonni az egyes eredménye­ket. Ehelyett a szerzők minden egyes vizsgálat eredményét táblázatok­ban és ábrákban tüntették fel, leíró statisztikai módszereket alkalmaz­va. Az adatbázisokban 53 felhasznál­ható közleményt találtak. A legtöbb vizsgálat kettős vak volt; ott, ahol az egészségügyi személyzet ismerte a be­tegek besorolását, a kimenetelek ob­jektívek voltak. Csak 12 vizsgálatban (23%) ellenőrizték, hogy sikeres volt-e a vizsgálat vakon végzése, s ezek közül egyben a betegek valószínűsíthetően tudták, hogy milyen eljárásnak vetik alá őket.

Az 53 közlemény közül 39-et (74%) 2000 után publikáltak. A vizsgálatok túlnyomó többségében kisebb súlyú, nem életveszélyes állapotokat vizs­gáltak (pl. elhízás, gasztroözofageális reflux). A beavatkozások nagy ré­sze (43%) endoszkópia volt. A legtöbb vizsgálat szubjektív kimeneteli para­méterekről számolt be, pl. fájdalomról (25%), a tünetek vagy a funkció javulásáról (32%), az életminőség javulásáról (15%). A vizsgálatok kevesebb mint fe­lében (42%) írtak le objektív elsődleges kimenetelt, azaz olyat, amely nem füg­gött sem a betegek, sem az egészség­ügyi személyzet megítélésétől. A leg­több vizsgálatba kevés beteget vontak be; a betegszám 10 és 298 között volt (medián: 60).

A vizsgálatok mintegy háromnegye­dében (n=38, 72%) a szerzők javulásról számoltak be mind a sebészeti, mind a placebocsoportban. Hét vizsgálatban csak a sebészeti csoportban tapasztal­tak javulást, a placebocsoportban nem; azonban ezek közül ötben a kimene­tel objektív volt, és nem függött a be­teg véleményétől. Végül hat vizsgálat­ban egyik csoportban sem volt javulás. A vizsgálatok felében (n=26, 49%) a szerzők jobbnak találták a sebésze­ti beavatkozás hatását, mint a placebó­ét, a többi vizsgálatban (n=27, 51%) nem találtak statisztikai különbséget a sebé­szeti eljárás és a placebo hatása között.

Egészében véve – az esélyhányado­sok, illetve a hatás nagyságának ki­számítása alapján – az aktív kezelés hatása általában csekély volt a place­bóéhoz képest, de valamivel felülmúl­ta azt. Tizenkét vizsgálatban szigni­fikánsan jobb volt a sebészeti kezelés hatása, mint a placebóé, 11 másik vizsgálatban ez csak az elsődleges ki­menetelek némelyikére volt igaz, és 24 vizsgálatban (45%) nem volt sta­tisztikai különbség a sebészeti eljárás és a placebo hatása között. (Hat vizs­gálat esetében a különbség nem volt kiszámítható.)

Az 53 vizsgálat közül csak 27-ben (51%) fordult elő súlyos nemkívánatos hatás a vizsgálat legalább egyik ágá­ban. Ezek közül 17-ben mindkét ágon volt ilyen hatás, ötben csak az ak­tív csoportban, és négy vizsgálatban a szerzők nem számoltak be arról, hogy melyik ágon tapasztaltak súlyos nemkívánatos hatást. Sok tanulmány­ban ritkák (5%-nál ritkábbak) voltak a súlyos nemkívánatos hatások, vagy nem volt közük a beavatkozáshoz. Általában véve a placeboág bizton­ságosabb volt, s az aktív csoportban súlyosabbak és gyakoribbak voltak a nemkívánatos hatások.

Az áttekintett vizsgálatok közül sok­ban mindkét ágon javulást tapasztal­tak, ami arra utal, hogy a klinikai ha­tás nem a sebészeti eljárás eredménye; emellett a sebészeti eljárás, ha hatáso­sabb volt is a placebónál, nem volt sok­kal hatásosabb. Mivel a legtöbb vizsgá­latban nincs placebocsoport, ezekben nem is lehet felmérni a placebohatást. A placebokontrollos vizsgálatokban előfordulnak ugyan nemkívánatos ha­tások a placeboágon is, de ezeket mi­nimalizálni lehet, és a placeboág ál­talában sokkal biztonságosabb, mint a sebészeti ág. A placebokontrollos vizsgálatok nélkül a sebészek továbbra is alkalmazni fogják a hatástalan sebé­szeti beavatkozásokat.

Az ismertetés a következő közlemény alapján készült:
• Wartolowska K, Judge A, Hopewell S, et al. Use of placebo controls int he evaluation of surgery. BMJ 2014. május 21. (előzetes elektronikus közlés). DOI: 10.1136/bmj.g3253­