Anafilaxia

 BEVEZETÉS

Az anafilaxia súlyos, szisztémás hiperszenzitivitási reakció, melynek tünetei hirtelen alakulnak ki, és potenciális életveszélyt jelent. Az anafilaxia prevalenciája 2% kö­rülire tehető, növekvő tendenciát mutat, azonban a halálozási ráta igen alacsony, és csökkenő a tendenciája. Az anafilaxiához köthető sürgősségi vizitek száma világszer­te emelkedik.

Az anafilaxia gyors felismerése és meg­felelő ellátása intramuszkuláris epinefrinnel a leghatékonyabb módja a halálozás csökkentésének, azonban a kórkép aluldiagnosztizált, aminek több oka is lehet. Egy­részt az enyhe reakciók gyors kezdete és megszűnése sokszor a nem megfelelő diagnózist eredményezi, másrészt nem létezik olyan teszt, amelyet rutinszerűen alkalmazhatnánk a mindennapi gyakorlat­ban a kórisméhez.

OKOK ÉS BEFOLYÁSOLÓ TÉNYEZŐK

Az anafilaxiás epizódokat általában IgE-mediált immunmechanizmus váltja ki, amely a hízósejtek és bazofil granulociták aktivációjához és gyulladásos mediáto­rok (hisztamin, trombocitaaktiváló faktor, leukotriének, triptáz és prosztaglandinok) következményes felszabadulásához vezet. Az anafilaxia fő kiváltó okai lehetnek egyes ételek, gyógyszerek és rovarcsípések. Gyer­mekeknél az étel okozta reakciók, míg fel­nőtteknél a méreg- és gyógyszerindukált anafilaxia dominálnak.

Az anafilaxia súlyosságát befolyásol­hatják bizonyos faktorok, ezek lehetnek belsőleges (pl. genetikai háttér, társbe­tegségek, hormonális változások) vagy kül­sődleges (testmozgás, alkoholfogyasztás, akut fertőzések, érzelmi stressz) tényezők. A befolyásoló faktorok felnőtteknél mint­egy 30%-ban, gyerekeknél 14–18%-ban módosítják az anafilaxiás reakció lefolyását. Két módon is befolyásolhatják az anafilaxia súlyosságát: vagy a kialakuló anafilaxiát sú­lyosbítják, vagy a reakció kialakulásához szükséges küszöböt csökkentik. Ez utób­bira példa az ételfüggő, testmozgás indu­kálta anafilaxia, amikor a két tényező kü­lön-külön nem vezet reakcióhoz, azonban együtt igen. A társbetegségek közül a ros­szul kontrollált asztma és a kardiovaszkulá­ris betegségek mutatnak összefüggést ked­vezőtlen kimenetellel. A gyógyszerek közül a béta-blokkolók ronthatják az epinefrinre adott választ, az angiotenzin-konvertáló enzimet (ACE) gátlók pedig súlyosabb re­akcióhoz vezethetnek.

TÜNETEK ÉS PANASZOK

Mivel az anafilaxia szisztémás reakció, tünetei változatosak. Leggyakoribbak a bőr- (csalánkiütés, angioödéma, bőrpír, viszketés), a légúti és a gasztrointesztinális tünetek. Az anafilaxia okozta halálozás ál­talában légzési és/vagy kardiovaszkulá­ris elégtelenség következménye. Fontos kiemelni, hogy a tünetek és panaszok betegről betegre, sőt, egy betegnél epi­zódról epizódra is változhatnak, emellett a gyakori tünetek (pl. bőrtünetek) hiánya önmagában nem zárja ki az anafilaxia le­hetőségét. A tünetek általában a kiváltó hatást követően percek alatt kialakulnak, ritkán azonban késve, akár 2 óra eltelté­vel is jelentkezhetnek. A legtöbb esetben a tünetek monofázisosak, de az epizódok 0,4–15%-ában bifázisosak lehetnek, azaz legalább 1 (maximum 48) órás periódust követően újra jelentkezhetnek (ismételt allergén expozíció nélkül).

DIAGNÓZIS

Az anafilaxia diagnózisa klinikai, a beteg tünetein alapul. A diagnózis kimondható, ha az alábbi két kritériumból legalább egy teljesül:

1. akut kezdet a bőr, a nyálkahártya vagy mindkettő érintettségével, emellett légzési zavarral vagy csökkent vérnyo­mással, vagy súlyos gasztrointesztinális tünetekkel;

2. hipotenzió vagy bronchospazmus vagy laringeális érintettség ismert vagy nagyon valószínű allergénnek való kitett­séget követően (típusos bőrtünetek hiá­nyában is).

Mivel a diagnózis és a kiváltó ok meg­állapítása összetett feladat lehet, érdemes a beteget tapasztalt allergológushoz irá­nyítani. A kórtörténet kiemelt jelentőségű az anafilaxia okának megállapításában, és ki kell terjednie a klinikai tünetekre, a lehet­séges kiváltó okokra, az epizódot megelőző tevékenységekre és a lehetséges befolyá­soló tényezőkre.

Bár a diagnózis klinikai, egyes tesztek (pl. bőrtesztek, in vitro IgE-teszt) segíthet­nek a kórismézésben. A hízósejt és bazofil granulocita mediátorok (plazmahisztamin, -triptáz) szintén hasznosak lehetnek, de ezek szintjének emelkedése csak átmeneti, és nem minden esetben mérhető.

Fontos a differenciáldiagnosztikai szempontból releváns kórképek ismerete, illetve a recidív anafilaxia szisztémás masztocitózisra vagy hízósejt-aktivációs szindrómára utalhat.

Akut kezelés

Az anafilaxia kezelésének alapköve az epinefrin alkalmazása. Anafilaxia gyanúja esetén a légzés és keringés gyors értékelése mellett azonnali epinefrinadás szükséges, még akkor is, ha a diagnózis bizonytalan, hiszen alkalmazásának nincs ellenjavalla­ta. Az epinefrin javasolt dózisa 0,01 mg/ kg (maximum 0,5 mg) intramuszkulárisan, szükség szerint 5–15 percenként ismételve, a comb anterolaterális részére adva. A bé­ta-blokkolót szedő vagy terhes betegeknél glukagon adása megfontolható. A Kanadai Allergiológiai és Klinikai Immunológiai Tár­saság (CSACI) ajánlása szerint az epinefrin otthoni alkalmazása kórházi ellátás nélkül is lehetséges egy szigorú kritériumrend­szer alapján válogatott betegeknél, azon­ban minden más esetben kórházi ellátás szükséges.

A betegeket általában javasolt a há­tukra fektetni és nem felültetni, amíg nem stabilizálódtak egyértelműen.

Az epinefrin mellett szóba jöhetnek egyéb, kiegészítő kezelési lehetőségek is. Ha a betegnél súlyos asztma tünetei is fennállnak vagy epinefrin adását követően is alsó légúti obstrukció tünetei jelentkez­nek, béta2-agonista-inhaláció alkalmaz­ható. Az oxigénszupportáció, valamint az intravénás folyadékpótlás krisztalloidokkal szintén hatékony: előbbi légzési elégte­lenség, utóbbi sokk, hipotenzió vagy nem múló hasi panaszok és hányás esetén. A vo­lumenpótlás különösen fontos epinefrinre nem javuló hipotóniában.

Az antihisztaminok és a szteroidok alkalmazása csak korlátozott előnyökkel jár anafilaxiában. Antihisztamin adható epinefrin mellett is perzisztáló bőrtünetek esetén, de mindenképpen nem szedatív hatású készítmény alkalmazása javasolt. Bár a szteroidok alkalmazása gyakran rutinszerű, nem járnak egyértelmű előn�­nyel a súlyos reakciók megelőzését vagy a bifázisos reakció kockázatának csökken­tését tekintve.

Ha a beteg nem reagál 2-3 epinefrindózisra és folyadékpótlásra, intravénás vazopresszor (pl. epinefrin és/vagy norepinefrin) adására lehet szükség; emellett folyamatos vérnyomás- és kardiológiai mo­nitorozás indokolt. Az akut ellátást követő­en a betegek megfigyelése javasolt, ennek hosszát számos tényező befolyásolhatja.

HOSSZÚ TÁVÚ KEZELÉS

A hosszú távú kezelés alapját az allergológiai konzultáció, az epinefrin-autoinjektor felírása, a beteg (és szükség esetén a gon­dozó) edukációja és a személyre szabott anafilaxia-akcióterv jelenti.

Minden betegnél javasolt tapasztalt allergológus általi konzultáció a további ellátás és akcióterv kialakítása érdekében. Minden olyan betegnél, akinél valaha elő­fordult anafilaxia, epinefrin-autoinjektor felírása szükséges, továbbá azoknál is, akik­nek gyorsan kialakuló szisztémás allergiás reakciójuk volt, akiknél valamilyen ételt vagy rovarcsípést követően diffúz csalán­kiütés jelentkezett, és akiknél bármilyen sú­lyosságú akut reakció alakult ki nagy kocká­zatú ételek (pl. mogyoró, magvak, hal vagy kagyló) fogyasztását követően. Kanadában jelenleg háromféle epinefrin-autoinjektor érhető el (megjegyzés: Magyarországon két készítménycsoport van forgalomban, ebből jelenleg az EpiPen érhető el megfe­lelően). Az EpiPen 0,3 mg-os és 0,15 mg-os kiszerelében van forgalomban, előbbit 30 kg vagy afeletti testsúly, utóbbit 15–30 kg közötti testsúly esetén javasolja a készít­mény alkalmazási előirata. Az Egyesült Ál­lamokban az epinefrin már nazális spray formában is elérhető.

Az epinefrin-autoinjektor felírásakor részletesen tájékoztatni kell a beteget az eszköz megfelelő alkalmazásáról, ehhez szá­mos segédanyag is rendelkezésre áll. Meg­jegyzendő, hogy a jelenleg elérhető injek­ciók tűmérete miatt gyerekeknél nagyobb a csontba történő beadás, felnőtt nőknél pedig a szubkután beadás kockázata.

A betegekkel (és gondozóikkal) ismer­tetni kell a lehetséges befolyásoló tényező­ket, és személyre szabott allergénkerülési stratégia kialakítása javasolt. Például, amennyiben a betegnél étel okozta anafilaxia jelentkezett, fel kell hívni a figyelmét az ételek összetevőinek átnézésére, a le­hetséges kockázatos, „rejtett” kategóriák (pl. természetes ízesítő, fűszerek) felisme­résére. Az ételallergének esetén hatékony lehet az orális immunterápiával történő deszenzitizáció is. Gyógyszerrel kapcso­latos anafilaxia esetén fel kell hívnunk a beteg figyelmét az allergén hatóanyag mellett a keresztreakciót kiváltó gyógy­szerekre is. Ebben az esetben is lehetséges deszenzitizálás, azonban hatása általában rövid távú. A rovarcsípés okozta anafilaxia esetén is fontosak az elkerülési stratégiák. A méreg által kiváltott anafilaxia esetében a méreg-immunterápia igen hatékony, akár 98%-ban megelőzheti a későbbi anafilaxiás reakciót.

A beteg számára orvosi azonosító vise­lése szükséges, amely feltünteti a korábbi anafilaxiát és a kiváltó allergént. A betegek­nél az anafilaxiás reakció szempontjából kedvezőtlen gyógyszerek (béta-blokkolók, ACE-gátlók) kerülése javasolt.

Minden betegnek készíteni kell egy sürgősségi anafilaxia-akciótervet, amely tartalmazza a sürgősségi ellátás protokoll­ját. Tartalmaznia kell a sürgősségi kontakt személy és az ellátóhely adatait, az aller­gének és triggerek leírását, a lehetséges tüneteket, a felírt gyógyszereket és azok indikációit, valamint használatuk módját és tárolási helyüket. A tervet évente javasolt felülvizsgálni, valamint érdemes eljuttatni egy másolatát a beteg környezetéhez (pl. alapellátás dolgozói, tanárok, kollégák).

ÖSSZEFOGLALÁS

Az anafilaxia akut, potenciálisan halálos szisztémás reakció, amely sürgős adekvát ellátást igényel. Az elérhető klinikai diag­nosztikai kritériumok segíthetnek a kórkép gyors felismerésében. A kezelés legfonto­sabb eleme és első vonalbeli kezelése az intramuszkuláris epinefrin, melyet további terápiás lehetőségek, mint az oxigénkeze­lés, intravénás folyadékpótlás és egyéb, másodvonalbeli kezelések egészíthetnek ki. A hosszú távú ellátásban alapvető fon­tosságú az allergológiai konzultáció, az epinefrin-autoinjektor felírása, a beteg (és gondozójának) edukációja, és a személyre szabott sürgősségi anafilaxia-akcióterv.

Dr. Székely Gábor

Orvostovábbképző Szemle

Az összefoglaló alapjául szolgáló közlemény:

Abrams EM, Alqurashi W, Fischer DA, et al. Anaphy­laxis. Allergy Asthma Clin Immunol 2024;20(3):62