Major depresszió gyógyszeres kezelése: a terápiaváltás finanszírozási vonzatai

Újonnan diagnosztizált major depresszióban (major depressive disorder, MDD) rendszerint szelektív szerotoninvisszavétel-gátló (SSRI) vagy szerotonin-és noradrenalin-visszavétel-gátló (SNRI) antidepresszívumot kap a beteg elsőként. Az első kezelés azon­ban az esetek 30–50%-ában sikertelen, ezért másik gyógyszerre kell váltani. A Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D) vizsgá­latban az MDD megfelelően adagolt ge­nerikus SSRI-vel végzett kezdeti kezelé­se nyomán csak a betegek 37%-a került remisszióba, és csak mintegy 50%-uk reagált a kezelésre.

Nem ismerünk olyan bizonyítékokon alapuló stratégiát, amely terápiarezisztens MDD esetén más kezeléseknél egyértelműen jobb klinikai kimenetelt ígérne és az erőforrások jobb haszno­sítását tenné lehetővé, jóllehet az újabb vizsgálatok eredményei azt mutatják, hogy jelentős eltérés van a különféle SSRI-k, illetve az SSRI és SNRI készít­mények biztonságossága, hatásossága és költséghatékonysági profilja között. Az escitalopram a jelek szerint hatáso­sabb, jobban tolerálható és költségha­tékonyabb gyógyszere az MDD-nek, mint a legtöbb egyéb antidepresszívum.

Sokan megkérdőjelezik, hogy a ke­zelés megkezdésekor, illetve gyógy­szerváltáskor a generikus antidepresszívumokat előnyben részesítő lépcsőzetes gyógyszeres terápia fel­tétlenül költséghatékonyabb lenne az egyéb stratégiáknál. Az optimá­lis gyógyszerváltás alapelveinek kör­vonalazásához a második vonalbeli MDD-terápiák költségeinek alaposabb értékelésére van szükség. A jelen vizs­gálatban a szerzők három, az MDD kezelésében elterjedt gyógyszerváltá­si stratégiát elemeztek a költségviselő (egészségbiztosító) számára különö­sen fontos tényezők – az orvosi ellátás iránti igény és a költségek – szempont­jából: a generikus SSRI-ről originális escitalopramra, SNRI típusú gyógy­szerre, illetve egy másik generikus SSRI-re való váltást.

A vizsgálatban feldolgozott ada­tok az egyesült államokbeli Ingenix Impact anonim egészségügyi adatbá­zisból, a 2003 januárja és 2007 decem­bere közötti időszakból származnak. A gyógyszerváltás előtt antipszichotikumot is szedő vagy egyszerre több­féle generikus SSRI-vel kezelt betege­ket kizárták a vizsgálatból. Mindegyik kezelési csoportban a gyógyszervál­tást megelőző és az azt követő 3 hó­napban felmerült sürgősségi ellátá­si igényt és egészségügyi költségeket hasonlították össze, a költségeken belül külön vizsgálták a vényre felírt gyógyszerek és az orvosi ellátás (pl. hospitalizáció) költségét. A vizsgálat­ba bevont 25 002 beteg (kb. háromne­gyed részben nőbeteg) közül 7774 főt escitalopramra, 10 505 főt venlafaxinra vagy duloxetinre, 6723 főt másfajta ge­nerikus SSRI-re állítottak át.

A kezelési csoportok kiindulási jellemzőinek korrigálását követően az SNRI-re átállított csoportban az escitaloprammal kezelt csoporttal össze­hasonlítva a gyógyszerváltást követő 3 hónapban szignifikánsan nagyobb­nak adódott a bármely okból (p=0,023), pszichiátriai okból (p < 0,001), illetve MDD-vel összefüggő okból (p < 0,001) felmerülő sürgős egészségügyi ellá­tás iránti igény. Az SNRI-re átállított betegek a gyógyszerváltást követően bármely okból (p = 0,017), pszichiátriai okból (p < 0,0001), illetve MDD-vel összefüggő okból (p < 0,0001) is szig­nifikánsan nagyobb valószínűséggel kerültek kórházba. Azok a betegek, aki­ket másfajta generikus SSRI-re állítot­tak át, nagyobb valószínűséggel vettek igénybe pszichiátriai okból sürgőségi ellátást (p = 0,032) és nagyobb valószí­nűséggel kerestek fel pszichiátriai okból sürgősségi osztályt (p = 0,047), mint az escitalopramra átállított betegtársaik.

A kiindulási jellemzőkkel korri­gált egészségügyi költségek, ezen be­lül a gyógyszerköltségek és az orvosi ellátási költségek alakulását az 1. ábra mutatja be. Az escitalopramra átál­lított betegek gyógyszerköltségének növekedése a gyógyszerváltást köve­tő 3 hónapban szignifikánsan kisebb volt, mint az SNRI-re átállítottaké (p < 0,0001), és szignifikánsan nagyobb, mint a másik generikus SSRI-re átál­lítottaké (p < 0,0001). Az összes egész­ségügyi költség viszont kizárólag csak az escitalopramra átállított csoportban csökkent (145 USA-dollárral), a másik két kezelési csoportban nőtt. Az összes egészségügyi költség változásában szignifikáns különbség mutatkozott az escitalopramot és az SNRI-t szedő betegek között. Az összesített orvosi ellátási költség mindhárom csoport­ban csökkent, legnagyobb mértékben escitalopramra való átállítás után, de a különbség nem volt szignifikáns.

1. ábra. A gyógyszerváltást követő és az azt megelőző 3 hónapban fölmerült egészségügyi költségek korrigált különbsége USA-dollár­ban, 2007-es árfolyamon
SSRI: szelektív szerotoninvisszavétel-gátló
A D értékek azt fejezik ki, hogy a gyógyszerváltással járó költségváltozás mennyivel volt kisebb vagy nagyobb escitalopram szedése mellett, mint a másik két kezelési csoportban
*p < 0,05

A kiindulási paraméterekkel nem korrigált összehasonlításokból ki­tűnt, hogy bár a generikus SSRI-re átállított betegek a gyógyszerváltás előtt kevesebb egészségügyi erőforrást vettek igénybe és költségkímélőbb el­látást kaptak, mint az escitalopramra átállított betegek, a gyógyszervál­tást követő 3 hónapban az ellátási és költségigényük nagyobb volt, mint az escitalopram-csoport betegeié. A venlafaxinra/duloxetinre átállított betegek már az átállítás előtt is több egészségügyi erőforrást vettek igény­be és költségesebb ellátásban része­sültek, mint az escitalopramra átállí­tottak, és ez a különbség a két csoport között a gyógyszerváltás után is meg­maradt. Az összesített egészségügyi költség elemzése következetesen az escitalopramra való váltás előnyét jelez­te. Az összesített egészségügyi költség csak escitalopramra való váltás után csökkent a kiindulási helyzethez képest.

Ezek az egészség-gazdaságtani ered­mények kiegészítik azokat a klinikai tapasztalatokat, amelyek szerint az escitalopram legalább ugyanolyan hatásos, mint a venlafaxin, de jobban tolerálha­tó, és alkalmazása kevesebb egészség­ügyi költséggel járhat. Egy klinikai vizs­gálat azt mutatta, hogy az escitalopram jobban tolerálható és hatásosabb a depresszió tüneteinek enyhítésében, mint a duloxetin. Mindez együtt amellett szól, hogy az elsőként alkalmazott generikus SSRI kezelés kudarca esetén az escitalopramra való váltás jobb ered­ménnyel kecsegtet a venlafaxinra vagy duloxetinre való váltásnál, és legalább olyan költséghatékony, mint a másik generikus SSRI-re való áttérés. Indo­kolt lenne tehát, hogy az MDD má­sodik vonalbeli kezelésére vonatkozó terápiás ajánlások az escitalopramot előnyben részesítsék a venlafaxinnal és duloxetinnel szemben, és a kezelések értékére alapozott egészségbiztosítá­si modellekben (value-based insurance designs) az escitalopram a generikus SSRI-k költséghatékony alternatívájá­nak bizonyulhat.

A 6 hónapos retrospektív vizsgálat fő tanulságaként megállapítható, hogy azok a betegek, akiket generikus SSRI-ről escitalopramra állítottak át, 3 hónap alatt kisebb mértékben vették igénybe a sürgősségi ellátást, mint azok, akik venlafaxint vagy duloxetint, illetve má­sik generikus SSRI-t kezdtek szedni. Az összesített egészségügyi költség is ked­vezőbben alakult escitalopramra való áttérés után, mint az SNRI-re átállított betegek körében. A major depressziós betegek második vonalbeli kezelésében az escitalopram költségkímélő meg­oldást kínál az irányított betegellátás (managed care) költségviselői számára a venlafaxinnal vagy duloxetinnel, illet­ve a második generikus SSRI gyógysze­rekkel összehasonlítva.

Az ismertetés a következő közlemény alapján készült:
• Marynchenko M, Yu AP, Lauzon V, Ramakrishnan K, et al. Economic Outcomes of Switching Treatment in Major Depressive Disorder Patients. The American