Egészségműveltség a magyar népesség körében

Az egészségműveltség az egészségügyi ellátásban

Az egészségműveltség kiemelkedő fon­tosságú, a betegségek megelőzésében és gyógyításában is megkerülhetetlen kom­petencia, amelyet azonban csak az elmúlt évtizedekben határoztak meg. A fogalom 1974-ben bukkant fel először mint a megfe­lelő egészségügyi döntések meghozatalához szükséges információszerzési, információfel­dolgozási és megértési kapacitás. (1) Az ezt kö­vető időszakban egyesek az egészségüggyel kapcsolatos ismeretek összességeként defi­niálták, mások pedig pusztán egészségügyi szövegértésként határozták meg. A fogalom definíciós eltérései szükségszerűek voltak, hiszen szorosan kapcsolódtak az egészség­nevelés és egészségfejlesztés koncepcioná­lis vitáihoz. Ezek lezárulása után történhetett meg az egészségműveltség mérésére szol­gáló eszközök kidolgozása és kezdődhetett az egészségműveltség vizsgálata, a szakmai figyelem radarképernyőjére helyezve az egészségműveltség kérdéskörét.

Az Egészségügyi Világszervezet 1998-ban megjelent, Kickbusch és Nutbeam által szerkesztett egészségfejlesztési szógyűjte­ménye adta meg az egészségműveltség első átfogó meghatározását: olyan kognitív és szociális készségek összessége, melyek meghatározzák az egészség fejlesztéséhez és megőrzéséhez kapcsolódó információk eléréséhez, megértéséhez és alkalmazásá­hoz szükséges motivációt és képességeket. (2) Kickbusch tovább értelmezte a fogalmat, amikor azt írta, hogy az egészségműveltség magába foglalja olyan tudás- és készségszint elérését, valamint megfelelő önbizalom meg­szerzését ahhoz, hogy az emberek személyes és közösségi szinten is cselekvőképesekké váljanak egyéni életmódjuk és életkörülmé­nyeik megváltoztatásában. (3) Ratzan erre a de­finícióra építve hívta fel a figyelmet arra, hogy bár az egészségműveltségnek központi ele­me a kommunikáció, az információ puszta át­adása nem elégséges az egészségműveltség növeléséhez, hanem ahhoz integrált marke­tingstratégia, jó minőségű közoktatás, tárgya­lási készségek elsajátítása és nem utolsósor­ban társadalmi tőke is szükséges. (4) Az EVSZ definíciójához hasonlóan határozta meg az egészségműveltséget az USA Orvosi Intézete (Institute of Medicine) 2004-es kiadványában, amely címében is jelezte, hogy véget kíván vetni a terminussal kapcsolatos zűrzavarnak. A kiadvány szerint az egészségműveltség azon képességek mértéke, amelyek birto­kában az egészséggel és egészségügyi el­látással kapcsolatos alapvető információk megszerezhetők, feldolgozhatók és megért­hetők, és amelyek birtokában az egészséggel kapcsolatosan megfelelő döntések hozha­tók. (5) Az egészségműveltség kialakulása tehát komplex és dinamikus, több elemre bontható folyamat, amely nagymértékben befolyásolja az egyéneknek a megelőző és gyógyító eljá­rásokban tanúsított együttműködését is, ami hosszú távon döntő hatással van az egészségi állapotra mint kimenetelre. Ez adja a fogalom valódi jelentőségét. A WHO és az IOM által adott definíciók csaknem megegyeznek, mindössze a folyamat elemeinek elnevezé­sében különböznek (1. ábra, a két szervezet által alkalmazott angol elnevezéseket lásd a felső sorokban).

Az elmúlt évek kutatásai alapján fény derült arra, hogy az egészségművelt­ség alacsonyabb mértéke összefüggést mutat többek között a kórházi felvételek emelkedett számával, a sürgősségi ellátás gyakoribb igénybevételével, a betegek gyengébb otthoni önellátási képességeivel, (6) valamint a szűrővizsgálatokon való alacsonyabb részvétellel. (7) Ezen túlmenően a kisebb mértékű egészségműveltség ös­szefügg a gyógyszerszedési utasítások nem megfelelő betartásával, illetve a be­tegségre jellemző, vészhelyzetet jelző tü­netek rosszabb felismerésével, (8) valamint idős betegek rosszabb általános egész­ségi állapotával és ennek megfelelően magasabb mortalitásukkal is. (9) Korrelációt találtak továbbá a betegek megfelelő be­tegségmagatartása, a kórképekkel kapcso­latos tájékozottságuk, az általuk használt gyógyszerek rendeltetésszerű alkalmazása és az egészségműveltségük szintje között különböző idült megbetegedések esetén: asztmában, (10) krónikus vesebetegségben, (11) illetve cukorbetegségben is. (12) Nem elha­nyagolható tény, hogy a csökkent egészségműveltséggel rendelkező betegek mindezek mellett jelentős többletköltséget is jelentenek az egészségügy számára. (8)

A szövegértés jelentősége a modern társadalmakban

Amint arra Ratzan is rámutatott fentebb már említett cikkében, (4) napjainkban a mo­dern társadalmak teljes értékű tagjaként történő funkcionáláshoz, a különböző tár­sadalmi szerepek megfelelő betöltéséhez elengedhetetlen a legalább alapszintű szö­vegértés megléte, mely messze túlmutat az írás-olvasás alapvető képességén. Ennek megfelelően a szövegértés dimenziói közé tartozik a különböző nyomtatott és digitális, táblázatokkal és grafikákkal ellátott szövegek megértése, értelmezése, elemzése, az infor­máció megfelelő kommunikációja, valamint mindezek alkalmazása problémamegoldás formájában.

Az információs és kommunikációs tech­nológia elterjedésével, valamint a gazdasági fejlődéssel párhuzamosan folyamatosan nő a komplex kognitív készségek iránti szükség a munkavégzésben és a mindennapi bol­dogulásban is. Ezáltal a foglalkoztatásban egyre csökken a rutinszerű kognitív felada­tok aránya. A dolgozók egyre gyakrabban ta­lálják szemben magukat összetett, szakértői gondolkodást, emelt szintű kommunikációs készségeket és problémamegoldást igénylő teendőkkel, melyekhez a korábbinál jóval ma­gasabb szintű szövegértési képesség szüksé­geltetik. Az alacsony szintű szövegértés szá­mos negatív következménnyel jár, ideértve az alkalmazásba vétel kisebb valószínűségét, adott esetben a meg nem felelésből adódó egyéni frusztrációt és vállalati teljesítmény­romlást, illetve az alacsonyabb munkabé­reket. A nem megfelelő szintű szövegértés, számos egyéb hátrány mellett, a munkanél­küliség és a munkaszférából való kiszorulás nagyobb kockázatát is jelenti. (13)

Kijelenthetjük tehát, hogy a gyengébb szövegértésű személyek nehezebben bol­dogulnak a mindennapi életben, nemcsak a foglalkoztatás kisebb esélye miatt, hanem azért is, mert az ügyintézés és minden egyéb, tájékozottságot, információfeldolgozást igénylő tevékenység nehezített számukra.

Az OECD szövegértés-vizsgálatai

Éppen a szövegértésnek a modern társa­dalmakban betöltött fontossága miatt az Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD) 1994 óta 4-5 évente végez szövegértés-vizsgálatokat a felméréseihez csatlakozó államok felnőtt lakosságának körében, mivel az eredmények ismeretében fontos gazdaságfejlesztési, ipartelepítési döntések hozhatók. (Az OECD-t alkotó fejlett országokban a teljes körű be­iskolázás következtében az analfabétizmus vizsgálata feleslegessé vált.) A szövegértés felmérését eleinte annak három dimenzióját meghatározva (dokumentum-, prózai, vala­mint kvantitatív szövegértés), az újabb fel­mérések során ezeket egy negyedik dimen­zióval, a problémamegoldással kiegészítve végzik. Minden dimenzión belül a szövegér­tés öt szintjét különítik el, és következetesen a 3-as szint elérése jelenti azt, hogy az illető birtokában van a modern társadalomban a mindennapi életben történő önálló bol­doguláshoz elengedhetetlen képességek­nek. Az első vizsgálat (Adult Literacy and Lifeskills Survey, ALL14) eredményei alapján a magyar lakosság közel 80%-ának (!) prózai szövegértése 1-es vagy 2-es szintűnek, tehát az elégségesnél gyengébbnek bizonyult (2. ábra, A panel), míg a dokumentum-szöveg­értés vonatkozásában nagyjából a lakosság kétharmada teljesített az elégséges alatti szinten (2. ábra, B panel). (15)

A problémamegoldás dimenziójával kibővült, 2006 és 2008 között megismételt szövegértési vizsgálat eredményei alapján a magyar felnőtt lakosság kevesebb mint fele teljesített legalább 3-as szinten a prózai szövegértés tekintetében, de ugyanez volt a helyzet a dokumentum- és a kvantitatív szövegértés vonatkozásában is (3. ábra). A problémamegoldás dimenziójában némileg jobb volt a helyzet, „csupán” a vizs­gálatban részt vevők 40%-a teljesített az elvárható szint alatt. (16)

A fenti eredmények ismeretében ért­hetetlen, hogy Magyarország miért nem volt sem a 2008 és 2013 között zajló, sem a 2012-től jelenleg is folyó felnőttkori kész­ségfelmérés (Programme for the Interna­tional Assessment of Adult Competencies, PIAAC17) vizsgálatok résztvevői között. Emiatt nincs információ arról, hogy az elmúlt 8 évben hogyan változott a magyar lakosság szövegértése.

Az egészségműveltség és a szövegértés kapcsolata

Amint azt már korábban taglaltuk, az egész­ségműveltség (health literacy) magába fog­lalja mindazokat a képességeket, amelyek az egészséggel és egészségügyi ellátással kapcsolatos alapvető információk meg­szerzésére, feldolgozására és megértésére irányulnak, ezáltal befolyásolják az egyént az egészségi állapotát érintő alapvető dön­tések meghozatalában. Ebből következően az olvasás és a szövegértés az egészség­műveltség alapvető komponense, bázisa, az egészségműveltség első lépéséhez, az információ megszerzéséhez elengedhetet­len fontosságú. (18)

Az egészségműveltséget vizsgáló első nagyszabású európai, az EU által finanszíro­zott vizsgálat (European Health Literacy Pro­ject) keretein belül az egészségműveltséget mint dinamikus tulajdonságot azonosították, mely az egyén tudásán, kompetenciáján és motivációin alapszik. A folyamat kompo­nenseiként ez a projekt is az információhoz való hozzáférést, illetve annak megértését, értékelését és alkalmazását határozta meg. (18) Ezáltal a képesség birtokában az egyén ké­pes mind az egészségügyi ellátórendszerben betegként, mind a betegségmegelőzésben egészséges polgárként boldogulni, emellett az egészség fejlesztésében is részt tud venni a közösség felelős tagjaként (4. ábra).

Az Európai Egészségműveltség Projekt adalékokat szolgáltatott ahhoz, hogy az egészségműveltség esetében ugyanazok a befolyásoló faktorok azonosíthatók, mint amelyek az általános szövegértést is meg­határozzák: társadalmi és környezeti ténye­zők, személyes és szituációs tényezők; illetve hogy az egészségműveltség kapcsolatban áll az általános műveltséggel. (18) Amerikai szerzők azonosították is azokat a jellemző­ket, amelyek alapján egy adott egyén egész­ségműveltségének szintje megjósolható (önmegítélés szerinti olvasási képesség, egy-egy kérdést tartalmazó szűrőteszt, legmaga­sabb iskolai végzettség, nem és rassz [etnikai hovatartozás]). (19) Ennek nyomán az American Medical Association 2007-ben klinikusoknak kiadott kézikönyvében az alacsony egész­ségműveltségre utaló figyelmeztető jelek között említi a befejezetlen tanulmányokat, az idős kort, illetve az általános nyelvhaszná­lati hiányosságokat, és javasolja ezeknek az információknak a rögzítését. (8) A kiadvány az olvasási nehézségekre történő rákérdezést is javasolja a szövegértés és az egészségmű­veltség kapcsoltsága miatt (5. ábra).

Az egészségműveltség vizsgálatának módszerei

Az elmúlt évek során az egészségműveltség felmérésére különféle módszereket fejlesz­tettek ki. Tekintettel a fogalom többértel­műségére, illetve az egyes országoknak az egészséggel kapcsolatos eltérő nyelvezetére, fogalomhasználatára, különböző egészség­ügyi rendszereire, e módszerek valamilyen tekintetben mind eltérnek egymástól. Egyes felmérések konkrét szövegértés-vizsgálatra irányulnak, mások a különböző egészségügyi kifejezések tartalmának és/vagy kiejtésének ismeretét mérik, megint mások az egészség­ügyi kérdésekben való jártasságot, az egész­ségügyi rendszerben való tájékozódást, az egészséggel kapcsolatos attitűdöket vizsgál­ják. A szerteágazó módszertanú vizsgálatok közül jelen értekezésben csupán néhány validált felmérés bemutatására szorítkozunk a teljesség igénye nélkül.

TOFHLA. A konkrét egészség tárgyú szö­vegértést, tehát az információ feldolgozását és megértését mérő hitelesített mérőeszkö­zök közül a TOFHLA (Test of Functional Health Literacy in Adults)20 és az NVS (Newest Vital Sign) (21) tekinthetők a legjelentősebbeknek. Ezek a tesztek tartalmaznak mind a számolás, mind pedig a szövegértés felmérését célzó feladatokat, azonban az egészségműveltség többi részterületét, tehát a feldolgozást és a döntéshozatalt figyelmen kívül hagyják. További hátrányuk, hogy vizsgaszituációt teremtenek, illetve korlátozott számú nyel­ven érhetők el. Az előbbi vizsgálat rövidített változata (Short Test of Functional Health Literacy in Adults, S-TOFHLA) az egészségműveltség gyors közelítő felmérését teszi le­hetővé. A másodikként említett Newest Vital Sign mindössze hat elemből áll, így felvétele rövid időt vesz igénybe; ez tápanyagcímkék értelmezése alapján funkcionális egészség­műveltséget becsül.

REALM. Ugyancsak gyors felmérést tesz lehetővé a REALM vizsgálat, (22) amely az egészséggel kapcsolatos szavak, kifejezések felismerését, azok kiejtését méri egyre nehe­zedő sorba rendezett 66 elemével. Ez pusz­tán olvasási képességekre hagyatkozik, me­lyeket pontrendszere alapján iskolai osztályok szintjének megfelelően sorol be. Rövidített változata csupán nyolc elemet tartalmaz, (23) ezáltal megkönnyíti a klinikai használatát, bár az eredmények megbízhatóságának csökke­nése árán.

HLS, BRIEF, SILS. A harmadik csoportba sorolható vizsgálatok az egészségügyi kérdé­sekben való általános, mindennapi boldogulás mértékét mérik fel, tehát azt, hogy mennyire okoz nehézséget egy-egy konkrét probléma az adott egyénnek. Ilyen attitűdöket mér az alábbiakban említendő HLS-EU,24 a három elemből álló 3-ITEM-HLS és a BRIEF felmérés, (25) továbbá a Single Item Literacy Screen (26) is.

Ahogyan arra már korábban utalást tet­tünk, e vizsgálatokon túlmenően különbö­ző cikkek és kézikönyvek néhány egyszerű módszert is ajánlanak a praktizáló orvosok számára, melyek használatával akár néhány demográfiai adatra vagy az egészségi szöve­gek értelmezésének szubjektív nehézségére vonatkozó kérdéssel, esetleg árulkodó jelek­ből levont következtetésekkel közelítőleg becsülhető az adott kliens/beteg egészség­műveltsége, mely a további kommunikáció szempontjából rendkívül fontos. (8,19)

Az egészségműveltség az EU-ban és magyarországon

Az előbbiekben bemutatott vizsgálati eljárá­sokat többnyire az Egyesült Államokban fejlesztették ki, ahol már korábban felismerték az egészségműveltség fontosságát. Az első nagyszabású vizsgálatot 2003-ban végezték egy általános szövegértési vizsgálatba ágya­zottan az amerikai lakosság egészségművelt­ségének felmérésére, és értékes eredmények­hez jutottak mind az egészségműveltség mértékére, mind pedig annak demográfiai és egészségi tényezőkkel való korrelációjá­ra vonatkozóan. (27) Az egészségműveltség négy szintjét különböztették meg, eszerint a lakosság 53%-a közepes szinten volt, 22% alapszintű, 14% pedig alapszint alatti egész­ségműveltséggel rendelkezett.

Európában 2009 és 2012 között zajlott a fentebb már említett, az EU által finanszí­rozott Európai Egészségműveltség Projekt, amelynek keretében az egészségműveltség felmérésére is sor került (Health Literacy Survey, HLS-EU). Az Európai Unió nyolc tag­államában (Ausztria, Bulgária, Görögország, Hollandia, Írország, Németország, Lengyelor­szág, Spanyolország) 2011-ben összesen közel 8000 személyt mértek fel egy egységes, 86 kérdésből álló – a nemzeti nyelvekre lefor­dított – kérdőívvel. A kérdőív három dimen­zióba (egészségügyi ellátás, betegségmeg­előzés, egészségfejlesztés) csoportosította az egészségműveltség folyamatának lépéseit (információszerzés, feldolgozás, értelmezés, döntés, lásd 1. ábra), ezáltal 12 cellából álló mátrixba sorolva az egészségműveltség elemeit. A kérdések az egészség különböző részterületein való boldogulás nehézségeire vonatkoztak, melyeket a válaszadónak kellett megítélnie, és öt lehetséges válaszból (na­gyon könnyű, könnyű, nehéz, nagyon nehéz, nem tudom) megadni a számára érvénye­set. A felmérés az egészségműveltség négy szintjét különböztette meg: kiváló, megfele­lő, problémás és elégtelen általános egészségműveltség. (24) Az EHLS eredményei 2015 decemberében láttak napvilágot. Eszerint a vizsgáltak 12%-ának egészségműveltsége bizonyult elégtelennek, és 47%-nál problé­más egészségműveltség volt megállapítha­tó. Az egyes országok között jelentős eltérést tapasztaltak: az egészségműveltséget jelző átlagpontszám Hollandiában volt a legmaga­sabb, Bulgáriában a legalacsonyabb. Továb­bi fontos megállapítása volt a vizsgálatnak, hogy a szegény, alacsony státuszú, alacsony iskolázottságú és idős népességcsoportok­ban az átlagnál nagyobb volt a problémás vagy elégtelen egészségműveltségűek ará­nya, vagyis az egészségműveltség Európában is társadalmi lejtőn helyezkedik el. (28)

Az említett vizsgálatok eredményei alap­ján nem lehet következtetéseket levonni a magyar lakosság más nemzetekkel össze­hasonlított egészségműveltségéről. Amint már említettük, Magyarország valamilyen oknál fogva sem a felnőttkori szövegér­tést, sem az egészségműveltséget vizsgáló nemzetközi felmérésekben nem vett részt az elmúlt években. A hazai lakosság egész­ségi állapotának egyéb mutatói alapján azt lehet becsülni, hogy a magyar lakosság ál­talános szövegértése vélhetően nem javult látványosan a 2008-ban mérthez képest, és ennek megfelelően az egészségműveltség tekintetében sem valószínű, hogy az élme­zőnyhöz tartoznánk.

Az elmúlt években Magyarországon is volt néhány próbálkozás az egészségmű­veltség mérésére, azonban ezek többnyire körülírt, nem reprezentatív populáción el­végzett, illetve kis elemszámú elővizsgála­tok voltak, (29,30) melyek eredményeiből nem vonható le következtetés a felnőtt lakosság egészségműveltségére vonatkozóan. Továb­bi nehézséget jelent az egészségműveltség-vizsgálatokban, hogy az egyedi módszerrel végzett felmérések adatai csupán az adott vizsgálatban részt vettek teljesítményének összehasonlítását engedik meg, hiszen a felméréshez használt feladatok egyedisé­ge, a nemzetközi skálákkal való illeszkedés hiánya miatt az eredmények nemzeti vagy nemzetközi kontextusba helyezése igencsak problémás.

A részletezett hiányosságok és nehéz­ségek alapján nagy szükség lenne a hazai felnőtt lakosság szövegértésének és egész­ségműveltségének mérésére is, amire leg­célszerűbben a közeljövőben induló nem­zetközi vizsgálatokhoz való csatlakozás adna lehetőséget. A hazai lakosságcsoportok egészségműveltségének pontos ismerete az egészségneveléshez és betegtájékoz­tatáshoz használatos dokumentumok cél­zott átdolgozása, a beteg-együttműködés (adherencia) növelése és az egészségügyben dolgozók továbbképzése szempontjából is nélkülözhetetlen.

Levelezési cím: This e-mail address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.

A szerzők munkahelye:
DR. SZABÓ PÁLMA
Orvos, egészségpszichológia mester­szakos egyetemi hallgató, Debreceni Egyetem, Népegészségügyi Kar
DR. KÓSA KAROLINA
Egyetemi docens, igazgató, Debreceni Egyetem, Népegészségügyi Kar, Magatartástudományi Intézet

Irodalom:
1. Simonds SK. Health education as social policy. Health Education Monograph 1974;2:1–25
2. World Health Organization. Health Promotion Glossary. WHO, Genf, 1998. http://www.who.int/healthpromotion/ about/HPR%20Glossary%201998.pdf
3. Kickbusch I. Think health: what makes the difference. Health Promotion International 1997;12:265–272
4. Ratzan SC. Health literacy: communication for the pub­lic good. Health Promotion International 2001;16(2):207– 214. http://heapro.oxfordjournals.org/content/16/2/207. full#ref-9
5. Nielsen-Bohlman L, Panzer AM, Kindig DA, eds. Health Literacy: A Prescription to End Confusion. Institute of Medi­cine. National Academies Press, 2004
6. Hæsum E, Ehlers L, Hejlesen OK. Telehomecare Tech­nologies Enhance Self-management and Empowerment among Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) –Where does Health Literacy Fit into this Equation? Stud Health Technol Inform 2013;192:1182
7. Batterham RW, Buchbinder R, Beauchamp A, Dodson S, Elsworth GR, Osborne RH. The OPtimising HEalth LIterAcy (Ophelia) process: study protocol for using health literacy profiling and community engagement to create and im­plement health reform. BMC Public Health 2014;14:694. DOI: 10.1186/1471-2458-14-694
8. Weiss BD. Health literacy and patient safety: Help pa­tients understand. AMA, 2007
9. Berkman ND, Sheridan SL, Donahue KE, Halpern DJ, Viera A, Crotty K, Holland A, Brasure M, Lohr KN, Harden E, Tant E, Wallace I, Viswanathan M. Health literacy interven­tions and outcomes: an updated systematic review. Evid Rep Technol Assess 2011;199:1–941. http://www.ncbi.nlm. nih.gov/books/NBK82434
10. Wang KY, Chu NF, Lin SH, Chiang IC, Perng WC, Lai HR. Examining the causal model linking health literacy to health outcomes of asthma patients. J Clin Nursing 2014;23: 2031–2042
11. Fraser SDS, Roderick PJ, Casey M, Taal MW, Yuen HM, Nutbeam D. Prevalence and associations of limited health literacy in chronic kidney disease: a systematic review. Nephrol Dial Transplant 2013;28:129–137
12. Al Sayah F, Majumdar SR, Williams B, Robertson S, John­son JA. Health Literacy and Health Outcomes in Diabetes: A Systematic Review. J Gen Intern Med 2012;28(3):444–452
13. OECD. Literacy, Numeracy and Problem Solving in Technology-Rich Environments: Framework for the OECD Survey of Adult Skills. OECD Publishing, 2012 http://www. oecd.org/site/piaac/PIAAC%20Framework%202012--%20 Revised%2028oct2013_ebook.pdf
14. Adult Literacy and Lifeskills Survey. OECD 1994–1998, http://nces.ed.gov/surveys/all/
15. Literacy in the Information Age. Final report of the International Adult Literacy Survey. OECD, Statistics Canada, 2000. http://www.oecd.org/edu/skills-beyond-school/41529765.pdf
16. Literacy for Life: Further Results from the Adult Literacy and Life Skills Survey. Second International ALL Report. OECD, Statistics Canada, 2011. http://www.statcan.gc.ca/ pub/89-604-x/89-604-x2011001-eng.pdf
17. Programme for the International Assessment of Adult Competencies, PIAAC. OECD, http://www.oecd.org/site/ piaac/surveyofadultskills.htm
18. Sørensen K, et al. Health literacy and public health: A systematic review and integration of definitions and models. BMC Public Health 2012;12:80. http://link.springer. com/article/10.1186/1471-2458-12-80/fulltext.html
19. Jeppesen KM, Coyle JD, and Miser WF. Screening Questions to Predict Limited Health Literacy: A Cross- Sectional Study of Patients with Diabetes Mellitus. Annals Fam Med 2009;7(1):24–31, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pmc/articles/PMC2625834/
20. Baker DW, Williams MV, Parker RM, Gazmararian JA, Nurss J. Development of a brief test to measure func­tional health literacy. Patient Education and Counseling 1999;38:33–42
21. Weiss BD, Mays MZ, Martz W, Castro KM, DeWalt DA, Pignone MP, Mockbee J, Hale FA. Quick Assessment of Lit­eracy in Primary Care: The Newest Vital Sign. Annals Fam Med 2005;3:514–522
22. Davis TC, Long SW, Jackson RH, Mayeaux EJ, George RB, Murphy PW, Crouch MA. Rapid Estimate of Adult Lit­eracy in Medicine: A Shortened Screening Instrument. Clinical Research and Methods 1993;25(6):391–395
23. Bass PF, Wilson JF, Griffith CH. A Shortened Instrument for Literacy Screening. J Gen Intern Med 2003;18: 1036–1038
24. Comparative report on health literacy in eight EU Member States. The European Health Literacy Project, 2009–2012. http://www.maastrichtuniversity.nl/web/ Institutes/FHML/CAPHRI/DepartmentsCAPHRI/Interna­tionalHealth/ResearchINTHEALTH/Projects/HealthLitera­cyHLSEU/MeasuringHealthLiteracyInEurope.htm
25. Chew LD, Griffin JM, Partin MR, Noorbaloochi S, Grill JP, Snyder A, Bradley KA, Nugent SM, Baines AD, VanRyn M. Validation of Screening Questions for Limited Health Literacy in a large VA Outpatient Population. J Gen Intern Med 2007;23(5):561–566
26. Morris NS, MacLean CD, Chew LD, Littenberg B. The Single Item Literacy Screener: Evaluation of a brief instru­ment to identify limited reading ability. BMC Family Prac­tice 2006;7:21. DOI: 10.1186/1471-2296-7-21 http://www. ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1435902/
27. Kutner M, Greenberg E, Jin Y, Paulsen C. The Health Lit­eracy of America’s Adults: Results From the 2003 National Assessment of Adult Literacy. US Department of Education, Washington DC, National Center for Education Statistics, 2006. https://nces.ed.gov/pubs2006/2006483.pdf
28. Sørensen K, Pelikan JM, Röthlin F, Ganahl K, Slonska Z, Doyle G, Fullam J, Kondilis B, Agrafiotis D, Uiters E, Falcon M, Mensing M, Tchamov K, van den Broucke S, Brand H. Health literacy in Europe: comparative results of the Eu­ropean health literacy survey (HLS-EU). Eur J Public Health 2015;25(6):1053–1058. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ articles/PMC4668324/
29. Nagy L, Korom E, Hódi Á, B. Németh M. Az egészség­műveltség online mérése. In: Csapó B, Zsolnay A, szerk. Online diagnosztikus mérések az iskola kezdő szakaszá­ban. Oktatáskutató és Fejlesztő Intézet, Bp., 2015, 147–177. http://www.edu.u-szeged.hu/kkcs/sites/default/files/leg- frissebb/2015/NagyL_Korom_Hodi_B.Nemeth_2015_ Egeszsegmuveltseg_online.pdf
30. Gács Zs, Berend K, Csanádi G, Csizmady A. Új kér­dőív a szülői egészségműveltség mérésére. Orv Hetil 2015;156(42):1715–1718. http://www.akademiai.com/ doi/pdf/10.1556/650.2015.30237