Lokálisan előrehaladott laphám-carcinoma sikeres kezelése cemiplimabbal

Ilyen a tumor mérete, lokalizációja, multiplicitása, valamint ha a tumor többször recidivált, a zsírszövetet, az izmot a tumor jelentős mértékben beszűri vagy perineurális, és/vagy csontérintettség van jelen.¹ Ezen esetekben a cutan laphám-carcinoma kezelésében elsődlegesen választandó sebészi kezelés és/vagy sugárkezelés nem feltétlenül bizonyul kuratívnak, vagy csak nagy deformitást előidézve érjük el a kívánt eredményt. Az előrehaladott cSCC-betegek ellátását tovább nehezíti a magas életkor, valamint gyakori az egyéb társbetegség megléte, mely kontraindikálhatja a sebészi/sugárterápiás beavatkozást. Amennyiben a felsorolt kezelések nem alkalmazhatók, a lokálisan előrehaladott cSCC-ben szisztémás kezelésként ma első vonalban PD-1-inhibitor alkalmazása ajánlott az európai irányelvek alapján.^1,2

Európában 2019 nyarán került törzskönyvezésre egy PD-1-gátló, a cemiplimab, metasztatikus vagy lokálisan előrehaladott cutan laphámsejtes carcinoma indikációban, olyan esetekben, ahol gyógyító célú műtéti vagy sugárkezelés nem jön szóba. A cemiplimab egy humán immunglobulin G4 (IgG4) monoklonális antitest, mely a programozott sejthalál receptor-1-hez (programmed cell death-1, PD-1) kötődik, megakadályozva annak ligandjaival, a PD-L1-gyel és a PD-L2-vel való kapcsolódást és ezáltal fokozza a tumorellenes immunválaszt. Ez az első, olyan szisztémás kezelés cSCC-ben, mely egyértelmű tartós és hatékony terápiás választ ért el ebben a betegpopulációban.^3,4 A cemiplimab jelenleg Magyarországon egyedi méltányossági kérelem keretében érhető el. 

ESETISMERTETÉS

A 84 éves nőbeteg kórelőzményében magasvérnyomás, 2-es típusú cukorbetegség szerepel. A betegnél az orrhát jobb oldaláról 2008–ban szövettanilag igazolt laphámcarcinoma eltávolítása történt. A sebészi szélek érintettek voltak, további beavatkozás nem történt. Ezt követően a tumor 2014-ben recidívált, mérete ekkor 2,5x 2 cm-es volt, ismételt műtét történt. A hisztológiai lelet megegyezett a korábbiakban leírtakkal, a tumor alapjánál a resectios szél ismételten érintett volt és a subcutan zsírszöveten kívül az izomrostokat is infiltrálta. Reexcisió vagy postoperatív sugárkezelés a betegnél ekkor sem  történt. A beteget 2019 júliusában észleltük először klinikánkon. A beteg ekkor a tumor ismételt kiújulását fél éve vette észre, fizikális vizsgálat során 3x4 cm-es tumor volt látható (1. ábra) az orrhát jobb oldalán. Staging vizsgálatai áttétet nem igazoltak, a tumor az orbitát nem érte el. Az onkoteam műtéti eltávolítás mellett döntött. Tekintettel a korábbi műtétek eredményeire késleltetett fedést terveztünk, azaz a szövettani eredményéig a műtéti területet nem fedtük. A kimetszés utáni szövettan rosszul differenciált laphámdaganatot igazolt szélesen érintett alappal, ezért további exstirpatio történt. A beavatkozás során szélesen a mediális szemzug-orr lateralis falánál a csontos alapig, a csonthártyával együtt a maradék tumor eltávolítása történt. A defektust ezt követően a homlokról vett lokális lebennyel és részben teljesvastagságú bőrtranszplantátummal fedtük, makroszkóposan tumor nem volt látható. A hisztológiai lelet reziduális tumort véleményezett érintett alappal. Onkoteam döntés értelmében az érintett rezekciós felszínre való tekintettel, a betegnél posztoperatív sugárkezelés indult. 2019. október és december között 54 Gy összdózisban elektron besugárzásban részesült. 2020. januárban a beteg panasz és tünetmentes volt. A pandémia miatt a beteg 2020 júliusában (2. ábra) jelentkezett klinikánkon és ekkor a korábbi műtéti területnek megfelelően egy 2 és fél cm-es recidiv tumor volt látható, nyirokcsomót nem tapintottunk.  A képalkotó vizsgálatok metastasist nem írtak le. Az arckoponya CT vizsgálat postoperativ, postirradiatios állapotot véleményezett az orrgyök, orrhát területén, intranasalisan terjedést mutató recidiv térfoglaló folyamattal, mely a ductus nasolacrimalis kezdő szakaszát is infiltrálta. Tekintettel arra, hogy ismételt műtét esetében az R0 rezekció nem volt valószínűsíthető, valamint a beteg az adott területre már részesült sugárkezelésben az onkoteam szisztémás PD-1inhibitor (cemiplimab) kezelés mellett döntött. A kezelést az egyedi méltányossági kérelem jóváhagyását követően a beteg 2020 decemberében kapta először (tumor mérete ekkor 5x2,5x4 cm). A harmadik kezelést követően a tumor jelentős megkisebbedése volt látható (3x1x2 cm). Ezzel párhuzamosan a beteg orr és jobb arcfélre lokalizálodó feszítő fájdalma csökkent, fájdalomcsillapítóit el tudta hagyni. A hatodik kezelést követően klinikailag komplett remisszió volt észlelhető (3. ábra). A kontroll képalkotó vizsgálatok metastasist továbbra sem igazoltak, arckoponya CT szintén teljes regressziót véleményezett. A beteg összesen 16 ciklus kezelést kapott.A beteg összesen 16 ciklus kezelést kapott és már 6 hónapja tartósan komplett remisszióban van. 

A terápia alatt a betegnél mellékhatást nem észleltünk, laborvizsgálatok eredményei végig rendben voltak.

MEGBESZÉLÉS

Esetünk az irodalmi adatokat megerősítve jól demonstrálja, hogy a cemiplimab kezelés jól tolerálható ebben az idős betegcsoportban is (3,4). A többször operált és sugárkezelésben is részesült betegünknél a cemiplimab terápia kilencedik hetében már partialis válasz volt látható és a hatodik kezelést (15. hét) követően komplett remisszió alakult ki. A cemiplimab törzskönyvezéséhez vezető II. fázisú EMPOWER-CSCC és I. fázisú (Study 1423) vizsgálatban is kiemelték a gyors terápiás válasz megjelenését, melynek medián értéke 1,9 hónap volt. A gyors terápiás válasz mellett a klinikai vizsgálatban a fájdalom-, és sebváladékozás csökkenését figyelték meg, valamint ezzel párhuzamosan az életminőség növekedését (4). Ezen paraméterek kiemelkedő fontosságúak, hiszen egy idősebb betegnél ez az önellátásának javulását eredményezheti.

Betegünknél a kezelés egész időtartama alatt mellékhatás nem jelentkezett. A cemiplimab kezelés mellett megjelenő mellékhatások megegyeznek az egyéb PD-1 inhibitorok mellett észlelt immunonkológiai mellékhatásokkal. A törzskönyvezéshez vezetett vizsgálatokban a terápia abbahagyásához vezető súlyos mellékhatások előfordulása 7,3% volt (4). A mellékhatások ellátását és felismerését nehezítheti ebben a betegpopulációban a sok társbetegség és az erre szedett gyógyszerek.   

Az előrehaladott cSCC terápiás ellátása a cemiplimab törzskönyvezésével Európában jelentősen megváltozott (1). Nagy előrelépés, hogy rendelkezésünkre áll egy igen hatékony, tartós választ kiváltó gyógyszer az előrehaladott cSCC kezelésében. Fontos kiemelni, hogy ezen betegek terápiájáról (lokálisan előrehaladott cSCC vagy metasztatikus cSCC) multidiszciplináris onkoteam keretében döntsünk és lehetőség szerint a tagok a bőrdaganatok ellátásában jártasak legyenek. Az onkoteamnek az új terápiás lehetőség megjelenésével még fontosabb szerepe van annak eldöntésében, hogy lokálisan előrehaladott cSCC esetében mennyire valószínű sebészi R0 rezekció elérése, vagy tartósabb, hatékonyabb eredmény várható a szisztémás kezelés bevezetésével (lásd esetünk).

Levelezési Cím

This e-mail address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.

Irodalom

1. Stratigos AJ, Garbe C, Dessinioti C et al. European interdisciplinary guideline on invasive squamous cell carcinoma of the skin: Part 1. Epi-demiology, diagnostics and prevention. Eur J Cancer 2020;128:60–82.

2. Stratigos AJ, Garbe C, Dessinioti C et al. European interdisciplinaryguideline on invasive squamous cell carcinoma of the skin: Part 2. Treat-ment. Eur J Cancer2020;128:83–102.

3. Migden MR, Rischin D, Schmults CD et al. PD-1 Blockade with Cemiplimab in Advanced Cutaneous Squamous-Cell Carcinoma. N Engl J Med 2018;379:341–351.

4. Migden MR, Khushalani NI, Chang ALS et al. Cemiplimab in locally advanced cutaneous squamous cell carcinoma: results from an open-label, phase 2, single-arm trial. Lancet Oncol 2020;21:294–305.

1. ábra Recidív tumor az orrháton 2019.07-ban

2. ábra Sugárkezelést követő recidív tumor 2020.07-ban

3. ábra Recidív tumor a cemiplimab kezelés megkezdése előtt 2020.12. (A.), partialis válasz kialakulása a 3. kezelést követően (B.), komplett remisszió a 6. ciklust követően (C.).