56 éves férfi betegünknél köhögés, hátfájás hátterében metasztatikus vesedaganat került leírásra, amely az első vonalas kombinált immunterápia után adott másodvonalas cabozantinib kezelés mellett 15 hónapja stabilan tartható.

A lokalizált vesedaganat sebészeti eltávolítása kuratív lehet, azonban a be­tegek egy részénél a betegség kiújul. A betegek egy másik csoportjánál, mivel a tumor hosszabb ideig tünetmentesen növekszik, a betegséget már eleve lokálisan kiterjedt vagy áttétes formában fedezik fel. Az előrehala­dott vesedaganat természetes lefolyása változatos képet mutat a néhány hónapostól a többéves vagy akár évtizedes túlélésig, a betegség biológiája, kiterjedése, illetve a terápiára adott választól függően. Az alábbi össze­foglalóban a veserák modern kezelésének alapjául szolgáló, legfontosabb klinikai vizsgálatok eredményét ismertetem.

A tirozin-kináz gátló (TKI), majd az immun-ellenőrzőpont gátló (IO) kezelések rutinszerű elterjedése eredményeként a IV-es stádiumú betegség prognózisa jelentősen javul az elmúlt  15 évben. Az újabb kombinációk (TKI-IO és IO-IO) tovább javíthatják a betegek életkilátásait.

A vesedaganatos betegek száma az elmúlt évek adatait figyelembe véve növekvő tendenciát mutat. Ezen betegek felfedezésére leginkább az elterjedt képalkotó eljárások segítségével, legtöbbször incidentálisan kerül sor. A régen említett klasszikus triász, a deréktáji fájdalom, a véres vizelet és a tapintható deréktáji terime már csak ritkán fordul elő, megléte előrehaladott betegségre utal. Cikkünkben a vesedaganatok epidemiológiai, etiológiai adatai, tünettana, műtéti terápiája és fontosabb szövettani típusainak megemlítése mellett nagy részletességgel foglalkozunk az adjuváns kezelési lehetőségek bemutatásával, azok fajtáival és hatásosságával.

Elemzésünk célja áttétes vesesejtes daganatos betegeknél a kabozantinibterápia értékelése volt a mindennapi betegellátásban. A 2019. 01. 01.–2022. 12. 31. között indult kabozantinibkezelést értékeltük retrospektíven, 14 magyarországi vesecentrum adatai alapján. A kezdő dózis 60 mg, szükség esetén 40 mg volt. Fizikális és laborvizsgálat havonta, képalkotók 3 havonta történtek. A tumorválaszt a RECIST 1.1, a toxicitást NCI CTCAE 4.0 szerint értékeltük. Elemzésre 230 beteg adata került. Leggyakoribb szövettani típus a világossejtes volt 201 (87,4%) főnél. A kezelések 48,7%-ban harmad-, 38,3%-ban másod-, <5%-ban első vonalban történtek. Dóziscsökkentés 62,6%-ban, kezelésfelfüggesztés 6,5%-ban vált szükségessé. Leggyakoribb mellékhatások a hasmenés és a fáradékonyság voltak. A terápia hossza 10,03 hónap volt, nem függött a dózisredukciótól. A teljes tumorválasz aránya 39,2%-nak, a klinikai haszoné 82,8%-nak adódott. Az első, másod-, harmad- és negyedvonalbeli kezelések hossza 11,47, 8,03, 11,57 és 10,13 hónap volt (p=0,200). A teljes túlélés 22,0 hónap volt. A kabozantinibterápia a napi rutinban a törzskönyvező vizsgálatnál kedvezőbb eredménnyel járt. A dózisredukció nem befolyásolta a hatást, a kezelés mellette jól tolerálhatónak bizonyult.

A lokálisan előrehaladott, inoperábilis vagy áttétes vesedaganatok kezelése az onkológia dinamikusan változó területe. Az első célzott terápiás készítmény törzskönyvezése óta (2005) szinte évente került sor újabb és újabb készítmények nemzetközi elfogadására és regisztrálására. Az immunellenőrzőpontgátlók kifejlesztése és az ellátási algoritmusokba illesztése (2015) tovább bővítette a terápiás lehetőségeket. Mindezek ellenére a különböző terápiás vonalakban alkalmazott készítmények optimális kiválasztása jelentős kihívás elé állítja a klinikusokat. Az összefoglaló közleményben a második és további terápiás vonalban alkalmazható terápiaválasztáshoz szükséges adatokat, szempontokat, klinikai vizsgálatok eredményeit gyűjtöttük össze, valamint bemutatjuk a hazai kezelési lehetőségeket.

Az áttétes vesedaganat első vonalas kezelése három nagy szakaszra osztható. A citokinérát 2006-ban a célzott terápiák váltották fel a tirozinkináz-inhibitorok bevezetésével. Egészen 2018-ig a standard terápiát első vonalban a szunitinib és pazopanib alkalmazása jelentette. Az elmúlt évtizedben számtalan próbálkozás történt a már törzskönyvezett, illetve fejlesztés alatt álló készítmények kombinációjával, ezek a vizsgálatok azonban nem hoztak eredményt, leginkább az elviselhetetlen toxicitás miatt. A metasztatikus vesedaganat kezelésének újabb állomásához érkeztünk 2018-ban. Ebben az évben törzskönyvezték az ipilimumab és nivolumab immunterápiás kombinációs kezelést. Az azóta eltelt időszakban az immunterápia és a célzott kezelések együttes alkalmazása vezetett sikerre. Összefoglalónk elsődleges célja az Európában már törzskönyvezett, továbbá a legújabb fázis III-as kombinációs kezelések klinikai vizsgálatainak bemutatása alkalmazásuk időrendjében. További célja a vizsgálatok eredményeinek ismeretében rövid gyakorlati útmutatás arra vonatkozóan, hogy miként dönthetünk az első vonalas terápiáról.

Az elmúlt két évtized sugárterápiás technológiai fejlődése sok szempontból a terápiás szemléletet is megváltoztatta, és az új besugárzási technikák, elsősorban a sztereotaxiás kezelések már rutinszerű alkalmazása új utakat nyitott a komplex onkológiai betegellátásban. A megváltozott sugárterápiás szemlélet és klinikai gyakorlat bizonyítására talán a legjobb példa a vesedaganatok kezelésében megmutatkozó átalakulás. A vesedaganatok a hagyományos sugárterápiás gondolkodásban radiorezisztens betegségként rögzültek, így a közelmúltban a sugárkezelésnek csak minimális szerepe volt a betegek ellátásában. Az új technológiák bevezetése azonban lehetőséget biztosított a rizikómentes fokális dóziseszkalációra, így már a vesedaganatokat vagy azok áttéteit is sokkal hatékonyabban tudjuk kezelni. Mindeközben az előrehaladott vesedaganatok onkológiai gyógyszeres kezelésében is látványos előrelépés történt a célzott és immunterápiás módszerek bevezetésével, így a kétféle onkológiai modalitás együttes alkalmazása mellett gyökeresen megváltozott a vesedaganatok ellátási stratégiája, és a következményes onkoterápiás eredményesség. Jelen közleményünkben a sugárterápiás fejlődés lépéseit, az új indikációs köröket és a kombinált terápia lehetőségeit foglaljuk össze.

Az első cikkek a robotasszisztált vesedaganat-reszekció elvégzéséről 2004-ben jelentek meg. Az évek alatt az indikációk egyre bővültek, lehetővé téve komplex vesedaganatok eltávolítását robotasszisztált technikával. A minimálinvazív technika megválasztásánál jelentős szempont a daganat teljes reszekciója, a vesefunkció maximális védelme, és a komplikációk elkerülése. A Da Vinci robotsebészeti rendszert Magyarországon először a Jahn Ferenc Dél-pesti Kórházban és az Országos Onkológiai Intézetben építették ki. Az első robotsebészeti műtétre az Onkológiai Intézetben 2022. január 21-én, majd ezt követően a Jahn Ferenc Dél-pesti Kórházban január 29-én került sor. Vesetumorműtétek elvégzésére hazánkban eddig a nyitott műtétek mellett egyedül a laparoszkópos eljárás volt elérhető. Osztályunkon rövid, egyéves robotsebészeti tapasztalatok alátámasztják a nemzetközi irodalom eredményeit, amelyek szerint a robotasszisztált parciális nefrektómia kiváló és biztonságos minimálinvazív eljárás. A robotika bevezetésével a magasabb szintű precizitás és mozgásszabadság új lehetőségeket teremt az eddig nyitott, illetve laparoszkópos vesetumorműtétekhez képest.

Napjainkban egyre több tünetmentes vesedaganat felfedezésére kerül sor, köszönhetően a rutin képalkotó vizsgálatok növekvő számának. A gócok karakterizálása sokszor csak perkután vesebiopsziával lehetséges, amelynek segítségével elkülöníthetjük a benignus elváltozásokat. Az igazolt, T1 stádiumú vesesejtes rák potenciálisan gyógyítható parciális nefrektómia mellett termoablációk segítségével is. Erre a célra a leggyakrabban a radiofrekvenciás (RFA), a mikrohullámú (MWA) és a krioabláció (CA) használatos. Mindhárom eljárás eltérő elven működik, más-más előnyökkel. Onkológiai eredményeik kiválóak, noha jelenleg csak korlátozott számú prospektív vizsgálat hasonlítja össze őket a műtéti kezeléssel. Az idejében észlelt, lokális vesesejtes rák mellett a már előrehaladott stádiumú betegségek kezelésében is segítségül hívhatjuk a radiológiai intervenciókat. A veseartéria-embolizáció megelőzheti a sebészi eltávolítást, vagy történhet palliatív célzattal is. Ezen túlmenően a vesesejtes rák hipervaszkularizált metasztázisainak jellemzően preoperatív embolizációja is elvégezhető. Összességében a vesesejtes rák diagnosztizálására, kuratív és palliatív kezelésére, továbbá sebészi beavatkozások támogatására is segítségül hívhatjuk az intervenciós radiológia eszközeit.