hirdetés

Clostridium difficile fertőzés kezelése széklet mikrobióta transzplantációval

A szerzők egy kis mintán kimutatták, hogy széklet mikrobióta transzplantáció olcsó, könnyen elérhető és hatásos gyógymódja a relapszáló Clostridium difficile fertőzésnek; biztonságosan elvégezhető a körzeti kórházakban is.

hirdetés

Az Egyesült Államokban évente mintegy 3 millió Clostridium difficile infekció (CDI) fordul elő, és ezek 3,2 milliárd dollárral növelik a kórházi költségeket. A 7 napnál hosszabb ideig tartó kórházi tartózkodás ötszörösére növeli a CDI kockázatát. Fokozottan veszélyeztetettek a 65 évesnél idősebbek, az immunkárosodott betegek, a nők a szülés körüli időszakban és azok, akiknek gyulladásos bélbetegségük vagy más súlyos betegségük van. Beszámoltak a CDI bélen kívüli megnyilvánulásáról, a reaktív artritiszről is. Jelenleg az enyhe CDI-t orális metronidazollal kezelik, a tartós vagy mérsékelten súlyos fertőzést pedig orális vankomicinnel vagy a nemrég engedélyezett fidaxomicinnel. Az első kezelés után a betegek akár 20%-ában kiújul a CDI. Akiben már egyszer kiújult a fertőzés, abban 40%-os valószínűséggel ismét ki fog újulni, s ha valakiben kétszer vagy többször jelentkezett már a CDI, akkor 60%-os az újabb relapszus kockázata. A széklet mikróbióta transzplantáció (FMT, fecal microbiota transplant) egyre elfogadottabb kezeléssé válik az USA-ban ismétlődő CDI esetén. Az FMT alkalmazásával foglalkozó újabb áttekintések szerint rekurrens CDI esetén az elsődleges gyógyulási arány 91%-os (ezt úgy definiálták, hogy megszűnnek a CDI tünetei és az FMT-t követő 90 napon belül nem újulnak ki), s a másodlagos gyógyulási arány 98%-os (ennek definiciója: egy, az FMT-t követő újabb vankomicin kúra után megszűnnek a tünetek). Ezekben a vizsgálatokban szerepeltek rekurrens vagy refrakter CDI-ben szenvedő betegek is. E problémás eseteknél vonzó lehetőség az FMT alkalmazása, mivel egyszerű, olcsó, hatásos és biztonságos eljárás.

Nemrég az USA Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hatósága biológiai szernek nyilvánította az FMT-t, s megállapította, hogy alkalmazását szabályozni kell. Ennek érdekében szorosan felügyelték az FMT használatát.

Több USA-beli tapasztalatról kell beszámolni az FMT-vel kapcsolatban, hogy elterjesszék alkalmazását az Egyesült Államokban, és hogy irányelveket dolgozzanak ki rá vonatkozóan. A jelen közlemény szerzői 3 éves tapasztalataikat teszik közzé.

Azokat a betegeket, akiknél szóba jött az FMT, a CDI súlyossága alapján választották ki. Fulmináns fertőzésben már első kezelésként az FMT-t alkalmazták a betegség további súlyosbodásának megelőzése végett. Egyébként a következő betegcsoportokban vették fontolóra az FMT használatát: (1) akikben legalább három enyhe-mérsékelt fokú CDI epizód fordult elő, és a vankomicin kezelés (egy másik antibiotikummal együtt vagy anélkül) nem gyógyította meg őket; (2) akiknek legalább két súlyos, kórházi kezelést igénylő CDI epizódjuk volt; (3) akiknek mérsékelt fokú CDI-jük volt, és legalább 1 hétig nem reagáltak a standard (vankomicin) terápiára; akiknek súlyos és/vagy fulmináns CDI-jük volt, és 48 órán belül nem reagáltak a standard kezelésre, vagy toxikus megakolon alakult ki náluk.

Széklet donorként elsősorban családtagokat vagy elsőfokú rokonokat igyekeztek keresni a szerzők. Ha ilyen nem állt rendelkezésre, egészséges önkéntesek voltak a donorok. A beteggel együtt élő családtagok előnye, hogy ugyanazoknak a kockázati tényezőknek vannak kitéve, mint a beteg, s ezért minimális annak a valószínűsége, hogy egy új fertőző ágenst visznek be a betegbe. Ugyanakkor a beteggel való együttélés miatt nagyobb valószínűséggel lehetnek C. difficile hordozók, s ezért erre nézve a mintaadás előtt meg kell vizsgálni őket.

Nem alkalmazták olyan donorokat, akik valamilyen fertőzést vihettek volna át székletükkel a betegbe. Ezért megvizsgálták őket HIV-re, hepatitisz B-re és C-re, valamint a szexuális úton terjedő betegségekre nézve. Ha a potenciális donor nem egyezett bele az előzetes vizsgálatba, alá kellett írnia egy nyilatkozatot, amely szerint a potenciális következményekért ő viseli a felelősséget. Emellett minden donorjelölt kitöltött egy kérdőívet is, amelynek alapján kizárták, ha például tetoválása vagy piercingje volt, ha gasztrointesztinális betegsége volt (pl. gyulladásos bélbetegség vagy rosszindulatú folyamat), vagy ha antibiotikumot alkalmazott a megelőző 90 napon belül.

A donorok vérvizsgálata a következőkre terjedt ki: 1. és 2. típusú HIV, hepatitisz A, B és C, és szexuális úton terjedő betegségek. Székletvizsgálatuk során baktériumtenyésztést végeztek az enterális patogének kimutatására, vizsgálták a paraziták jelenlétét, valamint a C. difficile A és B toxinját.

A székletadás a vizsgálatok után történt meg; a donorok a székletadást megelőző este 10 mg magnézium-citrátot kaptak, hogy székletük lehetőleg folyós állagú legyen.

A betegek a széklet transzplantáció előtt 24 órával abbahagyták a vankomicin vagy a fidaxomicin szedését, s a transzplantáció előtti este kolonoszkópiásan polietilén-glikolos bélelőkészítést végeztek rajtuk. Ezt részben azért tették, hogy a mechanikai tisztítással csökkentsék a vastagbél baktériumtartalmát, részben pedig azért, hogy hozzászoktassák a betegeket a kolonoszkópiához.

A székletminta friss volt, a transzplantációt megelőző 6 órán belül ürítette a donor. Mintegy 6–8 evőkanálnyi székletet adtak 1 liter csapvízhez, s ezt jól összerázták.

Az FMT-t kolonoszkópiával végezték, s a széklet szuszpenziót egy speciális katéteren át adták be a beteg belébe. A kolonoszkópot legalább a vakbélig vitték fel, és 400–500 köbcentiméter szuszpenziót a terminális ileumba és a vakbélbe fecskendeztek, majd a kolonoszkóp visszahúzásakor 10 cm-enként még 50–60 köbcentimétert adtak be. A beteg 2 tabletta difenoxilátot/atropint kapott, hogy lassítsák a szuszpenzió kiürülését. Tizenegy esetben ezt az eljárást alkalmazták, és egy beteg nazoduodenális csövön át kapta meg a transzplantátumot.

A hasmenés a transzplantációt követően általában 48 órán belül megszűnt. Sikeresnek akkor minősítették a kezelést, ha megszűnt a hasmenés, csökkent a fehérvérsejtek száma vagy megszűnt a láz, és ha javultak a vitális jelek. Egy héttel később egy 2 hónapos probiotikum kúrát kezdtek (Saccharomyces boulardii, 250 mg per os, naponta kétszer).

A szerzők 3 év alatt 12 beteget kezeltek FMT-vel, akiknek életkora 37 és 92 év között volt. A követési idő 2–30 hónap volt. Valamennyi páciensnek rekurrens betegsége volt, és a CDI standard terápiájára nem reagáltak. Egyetlen kivétellel valamennyi betegben megszűntek a CDI tünetei az FMT-t követő 48 órán belül. A nem gyógyuló beteget eredetileg perforált appendix miatt tartósan  antibiotikummal kezelték, és ennek hatására CDI alakult ki benne. Ezt antibiotikummal kezelték, de 6 hónap alatt sem reagált a terápiára, és szeptikus sokk lépett fel nála. A sürgősségi osztályon FMT-t végeztek nála; a donor a férje volt, aki nem egyezett bele a székletvizsgálatba, mert azt akarta, hogy felesége minél hamarabb megkapja a kezelést. Ez az FMT nem javított a beteg állapotán; az orvosok azt feltételezték, hogy azért, mert férje C. difficile hordozó volt. Másodszor is FMT-t alkalmaztak nála, de ezúttal a donor egy egészséges önkéntes volt, és a transzplantátumot egy nazoduodenális csövön át kapta. Erre már reagált a beteg, és állapota jelentősen javult. Egyetlen betegben sem újult ki 90 napon belül a CDI.

Semmiféle szövődmény nem fordult elő, és az elsődleges, illetve a másodlagos gyógyulási arány 91,66%, illetve 100% volt. A korábbi beszámolók szerint is hasonló arányokat találtak.

Mint ebből a vizsgálatból is kiderült, az FMT igen hatásos, biztonságos, költséghatékony és nagyon könnyen kivitelezhető. Nem igényel intenzív ellátást vagy monitorozást, s egy alapszintű, körzeti kórházban is elvégezhető. Mindezek ellenére a gasztroenterológusok még ma sem végzik rutinszerűen az FMT-t az USA-ban. Indokoltnak látszik ezen változtatni.

 

Forrás: Clinical and Experimental Gastroenterology

Dr. W. J.
a szerző cikkei

hirdetés
Olvasói vélemény: 0,0 / 10
Értékelés:
A cikk értékeléséhez, kérjük először jelentkezzen be!
Ha hozzá kíván szólni, jelentkezzen be!
 
hirdetés

blog

Egy 57 éves, frissen kezelni kezdett hypertoniás, dohányzó férfibetegnél korábban, hegymenetben jelentkezett már anginaszerű panasza, ami miatt kardiológushoz előjegyezték. Most favágás közben jelentkezett retrosternalis szorító-markoló fájdalom.

Amennyiben a képalkotó szakemberek számára rendelkezésre áll egy iPhone vagy egy iPad készülék, rengeteg minőségi radiológia-orientált alkalmazás közül választhatnak. A más operációs rendszert használók számára jelenleg sokkal korlátozottabbak a lehetőségek.

Úgy látszik, a fül- orr- gégészetet egyre szorosabb szálak fűzik össze a babasamponnal. Most kiderült, hogy alkalmas nasenendoscopia, azaz orrtükrözés során páramentesítésre is, legalábbis thaiföldi kollégák szerint.

Azok számára, akik tudják, mik a gyógyszer hatóanyagai, a mélyvénás trombózis miatti halálesetekről szóló hír nem annyira meglepő. A Diane kombinációban tartalmaz ciproteron-acetátot és az etinil-ösztradiolt.