Clostridium difficile fertőzés kezelése széklet mikrobióta transzplantációval

Az Egyesült Államokban évente mintegy 3 millió Clostridium difficile infekció (CDI) fordul elő, és ezek 3,2 milliárd dollárral növelik a kórházi költségeket. A 7 napnál hosszabb ideig tartó kórházi tartózkodás ötszörösére növeli a CDI kockázatát. Fokozottan veszélyeztetettek a 65 évesnél idősebbek, az immunkárosodott betegek, a nők a szülés körüli időszakban és azok, akiknek gyulladásos bélbetegségük vagy más súlyos betegségük van. Beszámoltak a CDI bélen kívüli megnyilvánulásáról, a reaktív artritiszről is. Jelenleg az enyhe CDI-t orális metronidazollal kezelik, a tartós vagy mérsékelten súlyos fertőzést pedig orális vankomicinnel vagy a nemrég engedélyezett fidaxomicinnel. Az első kezelés után a betegek akár 20%-ában kiújul a CDI. Akiben már egyszer kiújult a fertőzés, abban 40%-os valószínűséggel ismét ki fog újulni, s ha valakiben kétszer vagy többször jelentkezett már a CDI, akkor 60%-os az újabb relapszus kockázata. A széklet mikróbióta transzplantáció (FMT, fecal microbiota transplant) egyre elfogadottabb kezeléssé válik az USA-ban ismétlődő CDI esetén. Az FMT alkalmazásával foglalkozó újabb áttekintések szerint rekurrens CDI esetén az elsődleges gyógyulási arány 91%-os (ezt úgy definiálták, hogy megszűnnek a CDI tünetei és az FMT-t követő 90 napon belül nem újulnak ki), s a másodlagos gyógyulási arány 98%-os (ennek definiciója: egy, az FMT-t követő újabb vankomicin kúra után megszűnnek a tünetek). Ezekben a vizsgálatokban szerepeltek rekurrens vagy refrakter CDI-ben szenvedő betegek is. E problémás eseteknél vonzó lehetőség az FMT alkalmazása, mivel egyszerű, olcsó, hatásos és biztonságos eljárás.

Nemrég az USA Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hatósága biológiai szernek nyilvánította az FMT-t, s megállapította, hogy alkalmazását szabályozni kell. Ennek érdekében szorosan felügyelték az FMT használatát.

Több USA-beli tapasztalatról kell beszámolni az FMT-vel kapcsolatban, hogy elterjesszék alkalmazását az Egyesült Államokban, és hogy irányelveket dolgozzanak ki rá vonatkozóan. A jelen közlemény szerzői 3 éves tapasztalataikat teszik közzé.

Azokat a betegeket, akiknél szóba jött az FMT, a CDI súlyossága alapján választották ki. Fulmináns fertőzésben már első kezelésként az FMT-t alkalmazták a betegség további súlyosbodásának megelőzése végett. Egyébként a következő betegcsoportokban vették fontolóra az FMT használatát: (1) akikben legalább három enyhe-mérsékelt fokú CDI epizód fordult elő, és a vankomicin kezelés (egy másik antibiotikummal együtt vagy anélkül) nem gyógyította meg őket; (2) akiknek legalább két súlyos, kórházi kezelést igénylő CDI epizódjuk volt; (3) akiknek mérsékelt fokú CDI-jük volt, és legalább 1 hétig nem reagáltak a standard (vankomicin) terápiára; akiknek súlyos és/vagy fulmináns CDI-jük volt, és 48 órán belül nem reagáltak a standard kezelésre, vagy toxikus megakolon alakult ki náluk.

Széklet donorként elsősorban családtagokat vagy elsőfokú rokonokat igyekeztek keresni a szerzők. Ha ilyen nem állt rendelkezésre, egészséges önkéntesek voltak a donorok. A beteggel együtt élő családtagok előnye, hogy ugyanazoknak a kockázati tényezőknek vannak kitéve, mint a beteg, s ezért minimális annak a valószínűsége, hogy egy új fertőző ágenst visznek be a betegbe. Ugyanakkor a beteggel való együttélés miatt nagyobb valószínűséggel lehetnek C. difficile hordozók, s ezért erre nézve a mintaadás előtt meg kell vizsgálni őket.

Nem alkalmazták olyan donorokat, akik valamilyen fertőzést vihettek volna át székletükkel a betegbe. Ezért megvizsgálták őket HIV-re, hepatitisz B-re és C-re, valamint a szexuális úton terjedő betegségekre nézve. Ha a potenciális donor nem egyezett bele az előzetes vizsgálatba, alá kellett írnia egy nyilatkozatot, amely szerint a potenciális következményekért ő viseli a felelősséget. Emellett minden donorjelölt kitöltött egy kérdőívet is, amelynek alapján kizárták, ha például tetoválása vagy piercingje volt, ha gasztrointesztinális betegsége volt (pl. gyulladásos bélbetegség vagy rosszindulatú folyamat), vagy ha antibiotikumot alkalmazott a megelőző 90 napon belül.

A donorok vérvizsgálata a következőkre terjedt ki: 1. és 2. típusú HIV, hepatitisz A, B és C, és szexuális úton terjedő betegségek. Székletvizsgálatuk során baktériumtenyésztést végeztek az enterális patogének kimutatására, vizsgálták a paraziták jelenlétét, valamint a C. difficile A és B toxinját.

A székletadás a vizsgálatok után történt meg; a donorok a székletadást megelőző este 10 mg magnézium-citrátot kaptak, hogy székletük lehetőleg folyós állagú legyen.

A betegek a széklet transzplantáció előtt 24 órával abbahagyták a vankomicin vagy a fidaxomicin szedését, s a transzplantáció előtti este kolonoszkópiásan polietilén-glikolos bélelőkészítést végeztek rajtuk. Ezt részben azért tették, hogy a mechanikai tisztítással csökkentsék a vastagbél baktériumtartalmát, részben pedig azért, hogy hozzászoktassák a betegeket a kolonoszkópiához.

A székletminta friss volt, a transzplantációt megelőző 6 órán belül ürítette a donor. Mintegy 6–8 evőkanálnyi székletet adtak 1 liter csapvízhez, s ezt jól összerázták.

Az FMT-t kolonoszkópiával végezték, s a széklet szuszpenziót egy speciális katéteren át adták be a beteg belébe. A kolonoszkópot legalább a vakbélig vitték fel, és 400–500 köbcentiméter szuszpenziót a terminális ileumba és a vakbélbe fecskendeztek, majd a kolonoszkóp visszahúzásakor 10 cm-enként még 50–60 köbcentimétert adtak be. A beteg 2 tabletta difenoxilátot/atropint kapott, hogy lassítsák a szuszpenzió kiürülését. Tizenegy esetben ezt az eljárást alkalmazták, és egy beteg nazoduodenális csövön át kapta meg a transzplantátumot.

A hasmenés a transzplantációt követően általában 48 órán belül megszűnt. Sikeresnek akkor minősítették a kezelést, ha megszűnt a hasmenés, csökkent a fehérvérsejtek száma vagy megszűnt a láz, és ha javultak a vitális jelek. Egy héttel később egy 2 hónapos probiotikum kúrát kezdtek (Saccharomyces boulardii, 250 mg per os, naponta kétszer).

A szerzők 3 év alatt 12 beteget kezeltek FMT-vel, akiknek életkora 37 és 92 év között volt. A követési idő 2–30 hónap volt. Valamennyi páciensnek rekurrens betegsége volt, és a CDI standard terápiájára nem reagáltak. Egyetlen kivétellel valamennyi betegben megszűntek a CDI tünetei az FMT-t követő 48 órán belül. A nem gyógyuló beteget eredetileg perforált appendix miatt tartósan  antibiotikummal kezelték, és ennek hatására CDI alakult ki benne. Ezt antibiotikummal kezelték, de 6 hónap alatt sem reagált a terápiára, és szeptikus sokk lépett fel nála. A sürgősségi osztályon FMT-t végeztek nála; a donor a férje volt, aki nem egyezett bele a székletvizsgálatba, mert azt akarta, hogy felesége minél hamarabb megkapja a kezelést. Ez az FMT nem javított a beteg állapotán; az orvosok azt feltételezték, hogy azért, mert férje C. difficile hordozó volt. Másodszor is FMT-t alkalmaztak nála, de ezúttal a donor egy egészséges önkéntes volt, és a transzplantátumot egy nazoduodenális csövön át kapta. Erre már reagált a beteg, és állapota jelentősen javult. Egyetlen betegben sem újult ki 90 napon belül a CDI.

Semmiféle szövődmény nem fordult elő, és az elsődleges, illetve a másodlagos gyógyulási arány 91,66%, illetve 100% volt. A korábbi beszámolók szerint is hasonló arányokat találtak.

Mint ebből a vizsgálatból is kiderült, az FMT igen hatásos, biztonságos, költséghatékony és nagyon könnyen kivitelezhető. Nem igényel intenzív ellátást vagy monitorozást, s egy alapszintű, körzeti kórházban is elvégezhető. Mindezek ellenére a gasztroenterológusok még ma sem végzik rutinszerűen az FMT-t az USA-ban. Indokoltnak látszik ezen változtatni.

Forrás: Clinical and Experimental Gastroenterology