hirdetés
hirdetés

Egy új világjárvány közepén – amit eddig a COVID-19-ről tudni vélünk

A SARS-CoV-2 a COVID-19 akut légúti fertőzés kórokozója, zoonotikus ere­detű, jelenleg világjárványt okozó humán koronavírus. A vírus hatékonyan terjed emberről emberre cseppfertőzéssel és közeli kontaktussal. A lap­pangási idő 2–12 nap, a legtöbb ember 5-6 nap után lesz beteg. A vezető tünet a láz, a dyspnoe és a száraz köhögés. Az esetek 80%-a enyhe, 5%-ban intenzív terápia, gépi lélegeztetés válik szükségessé. A vírusdiagnosztika az orrból, garatból vett légúti minta PCR-vizsgálatán alapul, a mintavétel ismétlésére szükség lehet a fertőzés kizárására. Az antivirális terápiás le­hetőségek kísérleti jellegűek. A betegség Magyarországon is járványosan terjed, így pozitív utazási anamnézis vagy explorálható kontaktus nem szükséges a SARS-CoV-2 irányú mikrobiológiai vizsgálat javallatához alarmírozó klinikum esetén. A lokális és közösségi terjedés megakadályozására a klasszikus járványügyi intervenciók eredményesek lehetnek, de nem helyettesítik az egyéni felelősségből származó védekezési stratégiákat.

hirdetés

 Mottó:

Útra kelünk. Megyünk az Őszbe, / Vijjog­va, sírva, kergetőzve...
(Ady Endre: Héja-nász az avaron)

 A COVID-19 (coronavirus disease 2019, magyarul koronavírus-betegség 2019) akut légúti fertőzés. Kórokozója a SARS-CoV-2 (korábban 2019-nCOV), mely jelenleg is zajló világjárványt, pandémiát okoz. A www.koronavirus.gov.hu oldalon naponta frissített adatok alapján hazánk­ban az igazoltan SARS-CoV-2-vel fertőzöt­tek száma egyre növekszik, ugyanakkor az első gyógyult betegek már elhagyhatták a kórházat. Többen tartózkodnak karan­ténban, és sajnos a járvány már halálos áldozatokat is követelt.1

Az összefoglaló elsődleges célja a COVID-19 mikrobiológiai és klinikai jel­lemzőinek, valamint a járványügyi teen­dőknek a bemutatása a 2020. március kö­zepéig elérhető irodalmi és hazai adatok alapján. A szerző a racionális döntések, az egyéni és kollektív felelősségtudat fon­tosságára, valamint a jövőbeli pandémiák kialakulási lehetőségére is szeretné felhívni a tisztelt olvasók figyelmét.

 A humán koronavírusok klinikai virológiája

 Mottó

Kiütött a halálos pestis, melyet az égites­tek hatalma vagy Istennek bűnös csele­kedeteinken érzett igazságos haragja zúdított a halandókra, hogy észre térítsen bennünket.
(Giovanni Boccaccio: Dekameron, Révay Jó­zsef fordítása)

 Nagy patogenitású humán koro­navírusok kialakulása?

A koronavírusok a Coronaviridae családba tartozó, lipid burokkal rendelkező, egyszálú RNS-t tartalmazó vírusok. Nevüket a felszí­ni, ún. spike (tüske-, S-) glikoprotein által borított virion elektronmikroszkópos ké­péről kapták. Az egész világon elterjedtek, terjedésük cseppel és aeroszollal, direkt és indirekt kontaktussal, valamint fekális-orális úton is megtörténhet. Az ún. közön­séges humán koronavírusok (229E, HKU1, NL63, OC43) alacsony patogenitásúak, immunkompetens felnőttekben a náthá­nak megfelelő felső légúti tünettant (orrfo­lyás, orrdugulás, tüsszögés, torokfájdalom, szubfebrilitás) idéznek elő.2

A koronavírusok zoonotikus eredetű­ek: többek között kis- és nagyemlősöket (macskát, rágcsálókat, tevét, denevéreket, disznót), valamint madarakat is képesek fertőzni, és bizonyos állatfajokban tartós replikációval rezervoárt kialakítani. Ez a biológiai sajátosság kulcsfontosságú az emberekre is veszélyes vírustörzsek, a nagy patogenitású humán koronavírusok (SARS-CoV, MERS-CoV, SARS-CoV-2) evolú­ciójában, mivel a köztigazdaként szereplő háztáji állatok infekciója során az S-proteint kódoló genetikai régió mutációs és rekom­binációs eseményeken mehet keresztül, az így kialakult vírustörzs pedig alkalmas lehet az állatról emberre való átugrásra („species jump”). A koronavírusok emberről ember­re való terjedését elősegíti, hogy hatékony humán vakcinával nem rendelkezünk, a globális népesség háttérimmunitása pe­dig feltehetően nem magas.2,3

 Humán koronavírus járványok

A korábbi nagy patogenitású humán koro­navírusok okozta járványok legfőbb klinikai és epidemiológiai jellemzőit az 1. táblázat foglalja össze. A SARS-ot okozó SARS-CoV (severe acute respiratory syndrome-coronavirus, azaz súlyos akut légzőszervi szindróma-koronavírus) járványa 2002. novemberében indult Kínában, az első beteg feltehetően egy földműves volt.

 A járványt Hongkong szigetére egy orvos hurcolta be, aki a szállásán több embert megfertőzött, ők pedig saját országaikba hazautazva to­vábbvitték a SARS-CoV-ot. A vírus köztigaz­dája a közönséges pálmasodró (pálmasod­ró cibet) lehetett, a SARS-CoV természetes rezervoárjának pedig a tudományos kon­szenzus a denevéreket fogadja el. A fertőzés feltehetően közeli kontaktus útján terjedt hatékonyan, de légúti transzmisszió mel­lett szólnak a járvány későbbi szakaszából származó epidemiológiai adatok. A SARS kardinális tünetei a láz és a száraz köhögés voltak. A járvány közel 1 évig tartott, dön­tően Kínát és Hongkongot sújtotta, de be­hurcolt sporadikus eseteket, valamint lokális terjedést összesen 29 országból jelentettek. A SARS-CoV járványt végeredményben a tü­netesek aktív felügyelete (surveillance) és azonnali izolálása, a kontaktok felkutatása és karantén alá vonása, bizonyos területeken a közösségi zárlat elrendelése fékezte meg. A vírusnak kitett egészségügyi személy­zet mintegy negyede (!) megbetegedett, a magas arányhoz valószínűleg az infekciókontroll eljárásrendek kezdetben felületes betartása, valamint a kínai vezetés kezdeti ellenállása is hozzájárult. A SARS legsú­lyosabb formájában akut légzési distressz szindróma (acute respiratory distress syndrome, ARDS) lépett fel, a kórállapotot ribavirinnel és kortikoszteroiddal próbálták kezelni. A járvány végső mortalitását 9,6%- nak kalkulálták, a 8098 fertőzöttből 774-en vesztették életüket.2,4–6

Közel 10 év elteltével, 2012 júniusá­ban egy idős szaúdi férfi pneumoniájának kórokaként fedezték fel a MERS-CoV-ot (Middle Eastern respiratory syndrome-coronavirus, közel-keleti légzőszervi szindróma koronavírus). A MERS-CoV azóta sporadikus eseteket, kisebb esethalmozó­dásokat és nagyobb járványokat okozott 27 országban. Döntően az Arab-félsziget országait (Szaúd-Arábia, Egyesült Arab Emirátusok, Jordánia, Katar) érinti, de 2015 közepén Dél-Koreában is detektáltak egy nozokomiális járványt mintegy 180 be­teggel. A vírus emberről emberre történő közösségi terjedése nem hatékony, feltehe­tően tartós és közeli kontaktus szükséges hozzá (pl. egy háztartásban élő családta­gok között). Nozokomiális környezetben a kritikus állapotú betegekkel szorosan érintkező egészségügyi személyzet expo­nálódhat, köztük átlagosan tízből egy fő megbetegedhet. Tünetmentes hordozók általi transzmissziót eddig nem dokumen­táltak. A fertőzés zoonotikus volta mellett szólnak a feltehetően köztigazda tevék lég­úti váladékával, vizeletével, nyers tejével és húsával érintkező vagy azokat fogyasztó emberek megbetegedései. A SARS-szal ellentétben a betegség hosszabb lappan­gási időt követően magas lázzal és hamar fellépő légszomjjal jár, a betegek 80%-a gépi lélegeztetést igényel. A járvány szá­mított mortalitása 34,4%, az eddig ismert 2519 betegből 866-an vesztették életü­ket. A betegséget antivirális gyógyszerek, kortikoszteroid adásával releváns mérték­ben befolyásolni nem sikerült.2,4–6

 Egy új világjárvány közepén...

 Mottó:

Erre fakó lovat láttam, a Halál ült rajta, nyomában az alvilág. Hatalmat kapott a föld negyed része fölött, hogy kard­dal, éhínséggel, halállal és fenevadakkal pusztítsák az életet.
(Újszövetség, Jelenések könyve 6:8, a Szent István Társulat Kiadása)

 Melyek voltak az első események kínában?

Kínában, Vuhan városában 2019. december 30-ára 41 ismeretlen etiológiájú, közösség­ben szerzett pneumoniát azonosítottak és jelentettek a járványügyi hatóságnak. Vuhan az ország kilencedik legnagyobb városa, Közép-Kína ipari centruma, össz­népessége több mint 1 millió fővel túllé­pi Magyarország lakosainak számát. Az elvégzett járványügyi vizsgálat alapján az esetek kétharmadának közös epidemi­ológiai pontja a hentesárut, tenger gyü­mölcseit, valamint egzotikus élőállatok sokaságát is forgalmazó húspiac volt. Az illetékes kínai hatóság zoonotikus fertő­zést feltételezve a második napon elren­delte a piac bezárását és fertőtlenítését, de az intervenció valószínűleg már akkor is megkésett volt. A betegség első ha­lottját 2020. január 9-én, az első igazolt, emberről emberre történő nozokomiális transzmissziót január 21-én jelentették. Idő közben az érintett betegek légúti váladé­kából a járványügyi hatóság új koronavírus törzset izolált, melyet 2020. január 12-én az Egészségügyi Világszervezet (WHO) 2019-nCoV-nak nevezett el. A vírus genom­ját szekvenálták, és a SARS-CoV genetikai állományával mutatott 86%-os egyezés alapján a 2019-nCOV-ot SARS-CoV-2-nek, 2020. február 11-én a vírus által okozott betegséget COVID-19-nek nevezték el.5–8

 Mi a globális helyzet jelenleg?

A járvány terjedésének gyors dinamikáját tükrözi, hogy 2020. január 24-ére, az első esetek felismerését követő kb. 1 hónapon belül már 835 igazolt beteget jelentettek Kínában, 34%-ukat nem a járvány epicent­rumaként szolgáló Hubei tartományból. A kínai hatóságok a ragály megfékezése céljából lezárták Vuhant, de becslések szerint a járványügyi intervenció előtt kb. 5 millió lakos elhagyhatta a várost. A WHO 2020. január 30-án a SARS-CoV-2-t nem­zetközi közegészségügyi vészhelyzetként azonosította, emellett deklarálta, hogy a betegség járványos terjedését a korai felismerés, az izoláció, a kontaktkuta­tás és a betegek gyors kórházi ellátása megszakíthatja.2,4,5,8–10

A korai dinamika alapján egészen feb­ruár közepéig döntően csak Kínában ter­jedt a fertőzés, azonban a hónap végére eseteket jelentettek mintegy 37 országból, köztük Iránból, Dél-Koreából és Japánból. A fertőzés Kínából továbbgyűrűzött a vi­lág többi országába. Az első sporadikus eseteket feltehetően a Kínából haza- vagy kiutazók, valamint a velük szorosan érint­kező helybéli lakosok adták. Március elejé­től a kínai terjedés lassulni, tetőzni látszik, a kumulatív incidencia ott 81 000 körüli. Az újonnan körvonalazódó epicentrum jelenleg Európa (Olaszországgal, Spa­nyolországgal és Németországgal), Ázsi­ában Irán és Dél-Korea, valamint az USA. A megerősített új esetek jelentős hányádát is ezekből az országokból jelentik. A glo­bális mortalitási rátát nehéz megbecsülni, interim adatok alapján 3,8 és 4,3% között mozog.5,6,11

A különböző országok tendenciái alapján modellezhető járványgörbék el­térő meredekséget mutatnak. Míg Olasz­országban, Spanyolországban, Francia­országban és Iránban az új esetek száma várhatóan kétnaponta duplázódni fog, addig a kezdetben hasonló dél-koreai di­namika lassú tetőzésnek indult. Japánban az esetduplázódási idő alacsonyabb, 1 hét körüli. A járványgörbék meredeksége alap­ján Szingapúr és Hongkong – ahol a SARS-járvány tanulságaiból okultak – képes volt a fertőzés lokális terjedésének eredményes fékezésére (containment), mivel viszonylag hamar közösségi tilalmat és szigorú izoláci­ós szabályokat rendeltek el.12

A WHO 2020. március 11-én kimondta, hogy a SARS-CoV-2 okozta járvány kielé­gítette a pandémia kritériumrendszerét. A Johns Hopkins Egyetem rendszertudo­mányi és műszaki adatbázisa alapján 2020. március közepére a SARS-CoV-2 a világ országainak több mint kétharmadát érin­tette. A járvány terjedésének megfelelően Kína részesedése a legnagyobb a meg­erősített esetekből, de az országban már magasnak mondható a gyógyulási ráta. Ezzel szemben Olaszországban, ahol je­lenleg eszkalálódik a járvány, a gyógyulási ráta alacsony, a mortalitás pedig a legma­gasabb. Hazánkban a közösségi terjedés miatt valószínűleg további esetekkel kell számolnunk.13

 A COVID-19 klinikai jellemzői

 Mottó:

Tűzben égek és mégis vacogok; / para­zsas kályhánál vad láz diderget
(François Villon: Ellentétek balladája, Szabó Lőrinc fordítása)

 Hogyan és milyen valószínűséggel fertőz a SARS-CoV-2?

A COVID-19 vírusa az elérhető filogene­tikai adatok alapján a két másik, nagy patogenitású humán koronavírushoz ha­sonlóan zoonotikus eredetű: valószínűleg denevérről ugrott át az emberre, tobzoska (esetleg cibetmacska) közvetítésével. A ví­rus elsősorban cseppfertőzéssel, valamint direkt és indirekt kontaktussal terjed haté­konyan emberről emberre. A cseppfertőzés leghatékonyabban az expozíció 2 méterén belül megy végbe. Előzetes adatok alapján a SARS-CoV-2 levegőben lebegő aeroszol­ban órákig, tárgyak felszínén akár több na­pon keresztül perzisztálhat szobahőmér­sékleten, fertőtlenítés nélkül.5,14,15

A vírus genomjának jelenlétét igazol­ták tünetes betegek székletmintáiból, de a járvány fenntartásában a fekális-orális út releváns szerepe nem egyértelmű. Az anyá­ról magzatára történő transzplacentáris transzmisszióra nincs bizonyíték, az amnionfolyadék, a köldökzsinórvér és az anyatej szintén nem fertőz. Irodalmi ada­tok alapján a fertőzőképesség a tünetek megjelenésének első 2-3 napjában a leg­magasabb, a járvány fő fenntartói a beteg emberek. Bár nem zárható ki, hogy a tünet­mentes beteg már a klinikum kezdete előtti 1-2 napban is fertőzőképes, a WHO szerint az aszimptomatikus emberekről való kö­zösségi terjedés rizikója igen alacsony. To­vábbi megfigyelés, hogy a fertőzőképes­ség valószínűleg arányosan nő a klinikai tünetek súlyosságával. A rekonvaleszcens betegekből a vírusgenom ürülése még napokig-hetekig igazolható polimeráz-láncreakció (PCR) technikával (lásd később). Enyhe betegség esetén 7–12 napig, súlyos betegséget túléltek körében akár 2 hétig is pozitív lehet a felső légúti minta. A rekonvaleszcens betegek 30%-a széklet­tel ürítheti a vírus genetikai anyagát akár 4-5 hétig is, bár ezen esetek egy részé­ben a vírus replikatív képességét in vitro vírustenyésztéssel nem sikerült igazolni, a partikulumok in vivo fertőzőképessége így kérdéses.5,15–19

A fertőzés ún. elemi reprodukciós számát 1,5 és 3,9 közé kalkulálják, vagy­is potenciálisan ennyi új infekció juthat egy fertőzöttre a fogékony populációban járványügyi intervenciók nélkül. A SARS-CoV-2 potenciális fertőzőképessége így magasabb, mint a korlátolt transzmissziót mutató MERS-CoV-é, és legalább akkora, mint a SARS-CoV-é. Megfigyelések alapján a primer tünetes attack ráta 30–40%, közeli kontaktust mutató személyek (lásd később) között a szekunder tünetes attack ráta pe­dig 0,5–5%.20

 Típusos lefolyás, rövid távú prognózis

A COVID-19 lappangási ideje 2–12 nap, a medián lappangás 4–6 nap felnőttek körében. Az irodalomban eddig leírt leghosszabb lappangási idő 26 nap volt. A betegség kardinális tünete a középma­gas (38,0–39,0 °C) láz, melyet az esetek kb. 60%-ában kínzó száraz köhögés, 30%-ban légszomj kísér. Fontos tudni, hogy a láz NSAID szedésével maszkírozható. A vírusinfekciók általános jelei (fáradékonyság, anorexia, arthralgia, myalgia) jelen lehet­nek. A hasmenés (5%), a torokfájdalom (10%) és az orrfolyás (5%) valószínűleg nem gyakori tünet, megjelenésük a láz és a dyspnoe előtt várható. Az elérhető kínai adatok alapján a COVID-19 minden felnőtt életkori kohorszban szignifikáns betegségterhet generált, az érintett be­tegek átlagos életkora 36 és 59 közöttinek adódott. A betegek kb. kétharmada férfi volt. A 18 év alattiak ritkán, az összes eset mintegy 2,4%-ában fertőződtek. Körükben az aszimptomatikus átvészelés valószínű­leg gyakoribb, mint a klinikilag manifeszt forma. Amennyiben tünetek lépnek fel, a lefolyás jellemzően enyhe.5,8–10,20–22

Az irodalmi adatok alapján a betegek 81%-ánál a klinikum enyhe, 14%-ban sú­lyos, 5%-ban kritikus lefolyású. Az enyhe tünetes betegek nagyobb aránya – a SARS-járványhoz hasonlóan – hozzájárulhatott a SARS-CoV-2 közösségi terjedéséhez. A betegek kisebb része több napig tartó stabilitás után hirtelen csúszik a súlyosabb kórformákba, ezt szintén megfigyelték korábban a SARS kapcsán. A leggyako­ribb klinikai manifesztáció a pneumonia. Ennek szövődményeként valószínűleg a vírus elleni immunválasz által generált hiperinflammáció: akut légzési elégte­lenség, myocarditis, szeptikus sokk vagy többszervi elégtelenség léphet fel. A bete­gek közel 10–12%-a gépi lélegeztetést igé­nyel, az ilyen esetek 10–15%-ában szekun­der bakterális vagy gombainfekció léphet fel (általában lélegeztetéssel összefüggő pneumonia vagy kanül-sepsis). Az enyhe esetek klinikai gyógyulásáig átlagosan 2 hét telik el, míg a súlyos és kritikus állapotú betegeknél ez az idő 3–6 hét is lehet. Kli­nikai tapasztalatok alapján az első tünetek jelentkezésétől a súlyos betegségig eltelt idő átlagosan 6-7 nap, az intubációig eltelt idő 10 nap, a betegségkezdettől a halálig eltelt idő átlagosan 2–8 hét körüli.

 A COVID-19 következtében életüket vesztő betegek általában idősebbek, férfi­ak, 50%-ban valamilyen krónikus komorbiditásban szenvednek. Az 1. ábra szemlélteti három ország adatai alapján a dekádok sze­rinti életkori kohorszok halálozási valószí­nűségét: a legnagyobb veszélynek a 70–80 évnél idősebbek vannak kitéve. Tízévesnél fiatalabb gyermek nem halt meg a járvány­ban. A WHO-nak jelentett kínai adatok alapján a mortalitás a krónikus kardiovasz­kuláris betegségekben szenvedők körében 10%, a krónikus tüdőbetegségekben, daga­natos betegségben és cukorbetegségben szenvedők körében 5–7% körüli. A halál oka leggyakrabban ARDS, szívroham vagy szívmegállás volt. Viszonylag kevés publi­káció szól a terhességi COVID-19 lefolyá­sáról, ezek alapján a klinikum és a lefolyás hasonló volt a nem terhes nőkéhez. Néhány esetben magzati distresszt tapasztaltak, a betegek többségénél urgens császár­metszésre került sor.5,8–10,20–25

 Visszamarad-e tartós immunitás az átvészelt fertőzés után?

A fertőzés kezdetétől számított 7-8. naptól IgM, a 10-11. naptól IgG típusú antitesteket lehet detektálni a betegek szérumában. Egyelőre nem tudjuk, hogy az átvészelt betegség ad-e hatékony és hosszú távú immunitást a rekonvaleszcenciát köve­tően, de a korábbi humán koronavírus járványok során gyűjtött tapasztalatok alapján rövid távon valószínűleg protektív védettség alakulhat ki. A kérdés megvála­szolását nehezíti, hogy bár kis arányban, de jelentettek rekonvaleszcens fázisban is­mét PCR-pozitívvá váló eseteket. Egyelőre nem világos, hogy ezeket az eseteket tar­tós tünetmentes ürítésként, reinfekcióként, relapszusként, mintavételi vagy laborató­riumi hibaként kell-e értelmezni, így a je­lenség következményei is ismeretlenek.26,27

 Diagnosztika és rizikóstratifikáció

 Mottó:

Gondoljatok az emberi erőre: / nem szü­lettetek tengni, mint az állat, / hanem tudni és haladni előre!
(Dante Alighieri: Isteni színjáték, Babits Mi­hály fordítása)

 Hogyan történik a diagnosztikus mintavétel és -tárolás? Mi történik a mintával?

A COVID-19 diagnosztikája a vírusgenom jelenlétének polimeráz-láncreakció tech­nikával (polymerase chain reaction, PCR) történő igazolásán alapszik. A vizsgálatra alkalmas mintát (hámsejteket bőven tar­talmazó légúti szekrétum) spontán légző betegnél az orr- és szájgarat nyálkahár­tyájának átnedvesített vattapálcával való erélyes törlésével lehet legyűjteni. Az elülső orrkagyló és a bucca nem alkalmas anatómiai lokalizáció a mintavételre. A vattapálca anyaga csakis műszál lehet, algináttartalmú, illetve fa nyelű pálca min­tavételre nem alkalmas. A hatékonyságot növeli, ha a beteg a mintavétel előtti 8–12 órában nem eszik-iszik, nem dohányzik, fogmosást és szájtoalettet nem végez. Intubált betegnél a bronchoalveolaris lavage (BAL), mini-BAL és endotrachealis aspirátum is elfogadható minta. Spontán ürített köpet is elküldhető, indukált köpet vétele nem szükséges, mivel a környezetre nézve kontaminációveszélyes lehet.28,29

A vattapálcákat vagy az egyéb módon vett mintát az erre a célra rendszeresített folyékony vírustranszport-médiumba (VTM) kell alaposan bemosni. A minta bemosása akkor sikeres, ha a VTM oldata áttetszővé, opaleszkálóvá válik.  A vattapálcába ivódott VTM-et a cső oldalán óvatosan ki kell nyomkodni a mintaveszteség elkerülése végett. A min­tát 2–8 °C-on 72 órán, szobahőmérsékleten 24 órán át lehet tárolni. Valamennyi légúti minta mellé párhuzamosan vett teljes vért vagy vérsavót is küldeni szükséges. A min­tát a Nemzeti Népegészségügyi Központ (NNK) eljárásrendjében kijelölt laboratóri­umok egyikébe kell juttatni, a lista a www. nnk.gov.hu oldalon elérhető.28,29

A SARS-CoV-2 PCR-pozitivitása tüne­tes betegnél megerősíti a COVID-19 fertőzést. Ha az első PCR negatív, de a kli­nikai rizikó magas (lásd később), a teszt megismételhető pár nap múlva, mivel ek­korra a vírusreplikáció már elérheti a PCR detektálási küszöbét. A SARS-CoV-2 PCR pontosságát és prediktív értékét sziszte­matikusan még nem értékelték, de egy nemrég publikált tanulmány eredménye alapján a vizsgálat szenzitivitása nagy­ban függ a minta típusától: a BAL-lal vett minták 93%-ban, a köpetek 72%-ban, az orrgarat törletei 63%-ban, a szájgarat törletei 32%-ban lettek pozitívak. Ezen adatok tükrében az egyszeri és korai negatív PCR-vizsgálat negatív prediktív értéke (a fertőzést biztosan és helyesen kizáró értéke) nem magas. Fennálló klini­kai gyanú esetén legalább 48 óra múlva ismételt PCR-vizsgálat végzendő, ügyelve a szabályos mintavételre.28,29

 Képalkotó és laboratóriumi eltérések

A COVID-19-et szinte minden esetben alsó légúti érintettség, pneumonia kíséri, kép­alkotó vizsgálatok során mellkasi röntgen, CT-vizsgálat végezhető. Fontos felhívnunk a figyelmet, hogy bár a mellkasi képalko­tás a rizikóstratifikációhoz (lásd később) többletinformációval szolgálhat, annak végzése jelenleg nem kötelezően javasolt a COVID-19 diagnózisának felállításához, mivel a betegséget sem egyértelműen diagnosztizálni, sem kizárni nem tudjuk ily módon. A mellkasi röntgenfelvétel enyhe betegség első napjaiban 15%-ban lehet negatív (ilyenkor a mellkasi CT már lehet pozitív), súlyos tünetes betegnél általában kétoldali, perifériás dominanci­ájú transzparenciacsökkenést lehet látni. Az irodalom alapján a felvételkor végzett mellkasi CT-vizsgálatok 50–85%-a pozi­tív lehet az összes betegre számítva, míg a súlyos klinikummal jelentkező betegek között a CT-negativitás aránya mindössze­sen 3–5%.

A COVID-19-nek egyértelműen patognomikus radiomorfológiai jelei nincse­nek, a kép nagyban variábilis és aspecifikus, más virális pneumonitisekhez hasonló. Je­lenleg talán a legtípusosabb morfológiá­nak a kétoldali, subpleuralis és alsó lebenyi dominanciájú, konfluáló tejüveghomályo­kat (ground glass opacity, GGO) tarthatjuk, a súlyosabb formában ezek konszolidálnak (2. ábra). A radiomorfológia a klinikumhoz képest pár nappal később, a 7–10. napon tetőzik a tünetek kezdetétől számítva. A fél­oldali manifesztáció, a pleuravastagodás, valamint a mellkasi lymphadenomegalia viszonylag ritka, kavitációt és jelentős pleuralis folyadékot eddig nem írtak le. A sürgősségi, valamint az intenzív osztá­lyos ellátás során az ágy melletti sorozatos mellkasi ultrahangvizsgálat (point of care ultrasound, POCUS) segíthet, bár a tapasz­talatok egyelőre kis betegszámon alapul­nak, anekdotikusak.21,30,31

 A vérképben leggyakrabban (kb. 80%-ban) abszolút lymphopeniát látunk leukopenia vagy leukocytosis mellett. Tü­dőkárosodásra utalóan az LDH nagymér­tékű emelkedése mellett GOT-, GPT- és kreatin-kináz- (CK-) eleváció jelentkezhet. A vírus által generált hiperinflammáció la­boratóriumi jele lehet az emelkedett CRP-, interleukin-6-, ferritin- és D-dimer-szint is, utóbbi két marker a súlyos lymphopenia és a cardialis sérülést jelző troponinkiáramlás mellett a korai mortalitás független prediktorának tűnik. A prokalcitonin értéke az esetek 95%-ában a normál tartomány­ban mozog, emelkedése alternatív fertőző ágens kóroki szerepére (pl. szekunder bak­teriális infekcióra) utalhat.5,8–10,21–24

 Kockázati besorolás

A COVID-19 egyik lehetséges rizikóstratifikációját a 2. táblázat szemlélteti. A be­osztás az egyik legnagyobb kínai vizsgálat eredményein, a WHO javaslatán, valamint a kínai és az azóta adaptált nagyobb eu­rópai protokollokon alapszik, de sziszte­matikus validálásra nem került, ezért teljes mértékben nem vezérelheti a klinikai dön­téseket. Az enyhe/középsúlyos állapotú betegek jellemzően lázasak, dyspnoéjuk nincs vagy kisfokú, és nazális vagy maszkos O2-szupportáció mellett állapotuk stabil.

Ebben a rizikócsoportban kiemelendők az idősek, valamint a komorbiditásban szen­vedők (elsősorban a kardiovaszkuláris-, da­ganatos-, immunszupprimált- és cukorbe­tegek), mivel ők rövid idő (akár órák) alatt súlyosabb stádiumba progrediálhatnak. A középsúlyos és súlyos állapotú be­teg felismerésében és utánkövetésében a vitális paraméterek dokumentálása, ill. folyamatos monitorizálása, az artériás vérgázértékek meghatározása, valamint a sorozat mellkasi röntgenfelvételek készí­tése segíthet. A kritikus állapotú betegek mihamarábbi intenzív osztályos felvételt igényelnek szervi diszfunkcióik rendezése céljából.22,23,32–35

 A COVID-19 terápiás megközelítése

 Mottó:

A legjobb fertőtlenítő a szappan, a víz és a józan ész. (Sir William Osler)

 Lehet-e COVID-19 beteget otthonában kezelni?

Mivel a COVID-19 közel 80%-ban enyhe tüneteket okoz, a WHO ajánlása alapján a rizikóbetegség nélküli fiatalabb bete­gek otthonukban biztonsággal elkülö­níthetők, tüneti terápiában részesíthe­tők. Azok a betegek, akik idősek, súlyos komorbiditásokban szenvednek, vagy a klinium alapján veszélyeztetettek, kór­házba – lehetőség szerint a területileg illetékes infektológiai osztályra, ennek kapacitáshiánya esetén más kijelölt ellátó osztályra – utalandók és szállítandók.35

 Gyógyszeres és szupportív lehetőségek

A SARS-CoV-2 ellen jelenleg minden antivirális terápia off-label indikációjú, kísér­leti jellegű. A javasolt antivirális stratégiák in vitro adatokon, állatmodellek és korai klinikai vizsgálatok előzetes eredménye­in, valamint az elérhető nemzetközi aján­lások szakmai konszenzusain alapulnak, rizikó alapú megközelítést alkalmaznak (3. táblázat).

 

A kísérleti készítmények között talál­juk az antimaláriás aktivitású chloroquint, melynek a COVID-19 gyógyításában be­töltött szerepére két korai klinikai vizs­gálat utal. A lopinavir/ritonavir (Kaletra®) HIV-ellenes gyógyszer, kisebb esetbeszá­molók biztató eredményekről számoltak be, egy nagyobb randomizált vizsgálat azonban nem talált szignifikáns hatást a kimenetelre. Kritikus állapotú betegek esetében az olasz protokoll ARDS esetén átmeneti dexametazonterápiát, pár vizs­gálat a hiperinflammáció fékezésére egy IL-6-ellenes antitestet, a tocilizumabot vet fel terápiás kiegészítésként. Egy új típusú nukleotidanalóg, a remdesivir hatásossá­gának vizsgálatát több klinikai vizsgálat is célozza, a toborzás még folyamatban van.

Sajnos a SARS-CoV-2 ellen forgalomban lévő, hatásos és biztonságos vakcinával je­lenleg nem rendelkezünk. A rekonvaleszcens fázisban lévő betegek véréből pas­szív immunsavó előállításának lehetősége adott, azonban ennek klinikai hatékony­sága szintén kétséges. Főképp az inter­neten elérhető anekdotikus információk alapján felmerült, hogy az ibuprofén vagy angiotenzinreceptor-blokkolók szedése ronthat a COVID-19 klinikai kimenetelén, azonban ezt alátámasztó egyértelmű tudományos bizonyíték nincs. Önmagá­ban a COVID-19 nem képezi antibiotikum vagy antifungális gyógyszer indításának javallatát, azonban a másodlagosan fel­lépő bakterális infekciók miatt bizonyos betegek számára antibiotikum rendelése szükségessé válhat – ennek mérlegelése az ellátó kórházi orvoscsapat és infektológus feladata.22,23,32–37

Az antimikrobiális terápia mellett a má­sik, talán fontosabb ellátási szempont a ko­rai oxigénpótlás és adekvát ventiláció biz­tosítása. A betegek egy része nazális vagy maszkos O2-szupportáció mellett stabil marad, azonban noninvazív lélegeztetés­re vagy korai intubációt követően gépi lé­legeztetésre is sor kerülhet. A noninvazív lélegeztetési módszer kevésbé preferált, mert a kilégzett levegőt aeroszolizálhatja, valamint egyes tanulmányok rosszabb klinikai kimenetel lehetőségét vetették fel a korai intubációval szemben. A kritikus állapotú, ARDS-be fordult betegek rosszul lélegeztethetők, ilyenkor további komp­lex manővereket szükséges alkalmazni a refrakter hypoxaemia áttörésére (pl. alveolus-toborzás, relaxáció bevezetése, hasra fordítás stb.).35

 A betegek hazabocsátása, követése

A tünetes beteg kórházi felvételét követő elbocsátás klinikai feltétele az NSAID nél­küli láztalanság legalább 3 egymást követő napon keresztül, a beteg javuló közérzete, vitális paramétereinek stabilizálódása, va­lamint más, kórházi tartózkodást indokló kórfolyamat hiánya. Amennyiben készült sorozatos mellkasi képalkotás, az ezen rög­zített regresszió valószínűleg biztató jel, azonban önmagában a radiomorfológiai javulás elmaradása nem jelenti a kórházi elbocsátás ellenjavallatát. Az elbocsátás feltételeinek értékelése a beteget ellátó orvoscsapat feladata. A magyar eljárás­rend alapján a klinikailag gyógyult beteg elbocsátásához emellett legalább 24 óra különbséggel levett, legalább három nega­tív eredményű légúti minta is szükséges. Az első felszabadító mintát legkorábban a tü­netkezdet után 7 nappal, vagy a láz meg­szűnése után 3 nappal lehet levenni.17,29

A kínai ajánlás alapján a kórházból hazabocsátott betegeknek otthonukban is követniük kell a személyes higiénére és izolációra vonatkozó utasításrendet: lehe­tőség szerint még 14 napig különüljenek el a család többi tagjától jól szellőztethető szobában, használjanak szájmaszkot, gya­korta mossák és fertőtlenítsék kezüket, valamint környezetüket, lakásukból ne jár­janak ki. A vírus potenciális székletürülése miatt javasolható különálló WC használata, valamint a toalett rendszeres fertőtlenítése is. A háziorvos számára ajánlott a gondo­zott beteg legalább telefonos követése, és 14 nap eltelte után legalább egyszeri sze­mélyes vizit.17,29,38

 A COVID-19 járványügyi megközelítése

 Mottó:

Ameddig a betegsége tart, addig tisztáta­lan, s mivel tisztátalan, lakjék elkülönül­ve, tartózkodjék a táboron kívül.
(Ószövetség, Leviták könyve 13:46, a Szent István Társulat Kiadása)

 Kiket kell szűrni COVID-19 irányában?

Kívánatos valamennyi gyanús esetet szűrni. A COVID-19-re gyanús beteg defi­níció szerint: (1) akut légúti betegségben (láz 38 °C felett VAGY köhögés VAGY ne­hézlégzés) szenved, ÉS a tünetei kezdete előtti 14 napban külföldön járt, VAGY (2) akut légúti betegségben (láz 38 °C felett VAGY köhögés VAGY nehézlégzés) szen­ved, ÉS a tünetei kezdete előtti 14 napban szoros kontaktusban volt megerősített vagy valószínűsített COVID-19 esettel, VAGY (3) azonnali hospitalizációt igénylő súlyos akut légúti betegségben (láz 38 °C felett ÉS [köhögés vagy nehézlégzés] ÉS pneumonia vagy ARDS radiomorfológiája mellkasi felvételen) szenved. A gyanús eset definíció szerint kivizsgálás alatt álló személynek minősül, ha COVID-19 irányú mikrobiológiai vizsgálata megkezdődik. Valószínűsített esetnek minősül minden gyanús beteg, ha a COVID-19 irányában végzett PCR-vizsgálat eredménye kétes, VAGY pan-koronavírus teszttel eredmé­nye pozitív. Megerősített esetnek minősül a laboratóriumi teszttel verifikált COVID-19 infekció a klinikumtól függetlenül.29,39

Szoros kontaktusban álló személynek minősül, aki valószínűsített vagy megerő­sített COVID-19 esettel (1) közös háztartás­ban él, (2) közvetlen fizikai kontaktusba kerül, (3) 2 méteren belül több mint 15 percig személyes kapcsolatba kerül, (4) 2 méteren belül több mint 15 percig zárt légtérben tartózkodik, (5) az eset fertőző váladékaival vagy labormintájával intakt egyéni védőeszköz alkalmazása nélkül fizi­kailag érintkezik, (6) az esetet intakt egyéni védőeszköz alkalmazása nélkül gondozza, (7) közösségi térben (pl. repülő) bármely irányban 2 ülésnyi távolságban ült, vagy az eset szektorának személyzeti tagja (vagy a teljes kabin, ha az eset mozgása, klinikai állapota ezt indokolttá teszi). A szoros kon­taktok felkutatása és elkülönítése alapvető járványügyi feladat, az expozíció kockáza­tától függően járványügyi szűrővizsgálat, megfigyelés és szigorúbb esetben zárlat (karantén) elrendelése is indokolt lehet.29,39

Az elérhető klinikai és epidemiológi­ai adatok alapján az észlelő orvos vagy a járványügyi, népegészségügyi hatóság dönthet úgy, hogy légúti tüneteket mutató betegnél laboratóriumi vizsgálatot kezde­ményez akkor is, ha a beteg nem felel meg szigorúan a fenti esetdefiníciók valamelyi­kének. A betegség Magyarországon is járvá­nyosan terjed, így pozitív utazási anamnézis vagy egyértelműen explorálható kontaktus nem feltétlenül szükséges a SARS-CoV-2 irá­nyú mikrobiológiai vizsgálat javallatához. Valamennyi gyanús vagy kivizsgálás alatt álló beteget haladéktalanul jelenteni kell te­lefonon az illetékes kerületi vagy járási hiva­tal népegészségügyi osztályának, a jelentés a gyanút felállító észlelő orvos feladata.29,39

A jelenleg alkalmazott eljárásrend alapján a háziorvosok kontaminációja minima­lizálható, ehhez érdemes megismerni az első ellátók számára készült rövid ajánlást, mely a www.nnk.gov.hu oldalon a „Kivo­nat első vonalbeli ellátó orvosok számára (COVID-19)” fülön található. Az in extenso ismertetés túlmutat összefoglalónk kere­tein, de az ajánlás fontos üzenete, hogy a COVID-19-re gyanús esetek rizikóbecs­lése standardizált lista alapján telefonon keresztül is elvégezhető.40

 Betegút és elkülönítés gyanú, illetve igazolt betegség esetén

A gyanús vagy valószínűsített eset elkülö­nítése kötelező. Amennyiben a háziorvos által telefonon elvégzett rizikóbecslés alapján a gyanús betegnek enyhe tünetei vannak, és nem tartozik a betegség szem­pontjából rizikócsoportba (lásd korábban), valamint otthonában az elkülönítés meg­oldható, akkor ott kerülhet elkülönítésre. A háziorvosnak értesítenie kell az Országos Mentőszolgálatot (OMSZ) a légúti mintavé­tel elvégzése céljából. Amennyiben a beteg állapota kórházi ellátást igényel a tünetek súlyossága miatt, vagy rizikócsoportba tartozik, illetve az otthoni elkülönítés nem megoldható, az OMSZ a területileg illeté­kes infektológiai osztályra vagy járványkór­házba, vagy a COVID-19 ellátására kijelölt egyéb intézménybe szállítja a beteget.29

A laboratóriumi vizsgálattal megerő­sített betegeket szintén el kell különíteni. A korábban otthonában elkülönített be­teg a pozitivitás megállapítása után is ma­radhat otthonában, amennyiben klinikai progresszió nem észlelhető. Ha fekvőbe­teg-intézményben elkülönített betegnél igazolódik pozitivitás, a beteg elkülöní­tése az ellátó intézményben, vagy ennek megoldhatatlansága esetén területi illeté­kességű infektológiai osztályon történik. Az elkülönítésre kijelölt centrumok listája a www.nnk.gov.hu oldalon olvasható.29

 Az egyéni védekezés, megelőzés lehetőségei

A vírus terjedésének legfőbb fékezője a megfelelő személyi higiéné elsajátítása és alkalmazása. A WHO gyakori szappa­nos kézmosást ajánl, minden, a kezet kon­tamináló esemény után, szükség szerint kézfertőtlenítéssel kiegészítve. Tanácsos az arc, orr, szem és száj kézzel történő érintésének kerülése. Köhögés, tüsszentés hajlított könyökbe vagy papírzsebkendőbe történjen, utóbbit mielőbb dobjuk el (köhögésetikett). A gyanús, valószínűsí­tett és bizonyított esetek viseljenek sebészi szájmaszkot, mely a környezetüket védheti.

A légúti fertőzések elleni védekezés szintén hatékony módszere az ún. szociális távolságtartás (social distancing): kerüljük a kézfogásokat, a halasztható kül- és belföl­di utazásokat, zsúfolt tömegközlekedést, rendezvényeket és eseményeket, álljunk minél távolabb egymástól nyilvános he­lyeken, vagy maradjunk inkább otthon. Az önkéntes izoláció („önkéntes karantén”) alkalmazható, pl. külföldi utazásról haza­térve, a betegség tüneteinek megfigyelésére. Egészségügyi dolgozók számára az egyéni védőfelszerelések – pl. FFP2 vagy FFP3 respirátor, védőszemüveg vagy plexi arcvédő, kesztyű, védőruha vagy -köpeny – előírás szerinti alkalmazása kívánatos. Az új eljárásrend egészségügyi dolgozók­ra vonatkozó passzusainak megismerése minden munkavállaló számára szakmai és morális kötelezettség.29,41

 Intervenciók a lokális és közösségi terjedés kontrolljára

A járvány korai fázisában – amikor még csak importált esetek és ezekhez kapcsolható lokális transzmisszió van jelen adott régi­óban vagy országban – az ún. behatárolás (containment) intervenciója eredménye­sen kontrollálhatja a járvány tovaterjedését a vulnerábilis populációra. Ennek alapvető módszere a korai gyors felismerés, a koráb­ban említett járványügyi izoláció, kontaktke­resés és szűrés. Amennyiben a járvány már meghaladta ezt a fázist, az ún. mitigáció (mitigation) a választható stratégia, mely­nek célja a terjedés lassításával egyrészt az egészségügyre eső hirtelen többletteher és az ebből származó ellátási zavarok egyen­letesebbé tétele, másrészt a járványcsúcs időbeli eltolása és minimalizálása. A stra­tégia lényegét (flattening the curve, a jár­ványgörbe „lapítása”) a 3. ábra szemlélteti.

 A két stratégia nem kizárja, hanem kiegészíti egymást. A lokális és közösségi terjedés jár­ványügyi intervencióit kiegészítik a már tár­gyalt egyéni védekezés lehetőségei, hiszen a közösség tagjainak aktív, felelősségteljes közreműködése nélkül eredményes járvány­kontroll nincs. A legdrasztikusabb, jellemző­en a késői fázisban alkalmazott járványügyi intervenciók között a tömeges karanténok elrendelését, a tömegközlekedés leállítását, a közösségi gyülekezések megtiltását, az ok­tatási intézmények és nélkülözhető boltok bezárását, végső soron pedig teljes telepü­lések zárlat alá vonását találjuk (suppression, elnyomás).42

Az egészségügyi intézményekben történő fertőzés megelőzése érdekében megismerendők és betartandók a stan­dard mellett a cseppfertőzéssel, légúti terjedéssel, valamint a kontaktussal ter­jedő fertőzések prevenciójára vonatkozó infekciókontroll rendszabályok. Az elektív orvosi ellátásokat célszerű halasztani az or­vos-beteg kontaktusok számának redukci­ója érdekében. Az egészségügyi eszközök dekontaminálása, valamint a környezet folyamatos és záró fertőtlenítése kötele­zettség. Mindezek sikeréhez járul hozzá az egészségügyi dolgozók és látogatók okta­tása, valamint vezetői szinten a tárgyi és személyi feltételek biztosítása.29

 Mit hozhat a jövő?

Ahogy a COVID-19 esetek száma Európa-szerte növekedő tendenciát mutat, a Eu­ropean Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) öt lehetséges, lépcsőze­tesen egymásra épülő forgatókönyvet (szcenáriumot) publikált március elején a közeljövő lehetséges eseményeire vo­natkozóan. Az első és második forgató­könyvben (a 0-val jelölt állapotot is te­kintve az első háromban) foglaltakon a jelenlegi európai és hazai helyzet már túllépni látszik.

A 3-as számú forgatókönyv szerint a perzisztáló emberről emberre terjedés miatt az egyes lokális esethalmozódások kö­zötti határok összefolynak, a kontaktkeresés egyre kevesebb egyértelmű eredményt fog eredményezni, megindul a közösségi terje­dés. Ezzel párhuzamosan az egészségügyi ellátókra háruló nyomás jelentősen növe­kedni fog. Ebben a fázisban a mitigáció segíthet csökkenteni a társadalmi beteg­ségteher további növekedését, a legveszélyeztetettebb polgárok védelmét.

A 4-es számú forgatókönyv szerint kiter­jedt közösségi terjedés fog zajlani, mely az egészségyügyi kapacitást akár a maximumá­ig terhelheti a sürgősségi és intenzív osztá­lyok, valamint a karanténrészlegek excesszív kihasználtsága miatt. A járvány az egyéni védőfelszerelés hiánya vagy betegség miatt el­érhetetlen személyzet és a labordiagnosztika kapacitáshiánya okán a legrizikósabb bete­gek körében eredményezheti a legnagyobb többletmortalitást. E végső fázisban a járvány valószínűleg még mindig mitigálható, illet­ve szupprimálható lesz drasztikus járvány­ügyi beavatkozásokkal, melyek indirekten csökkethetik az egészségügy terhelését is.43

 Összegzés

 Cikkünkben bemutattuk a COVID-19-cel kapcsolatos legfőbb klinikai tudnivalókat a 2020. március közepéig elérhető irodalmi és hazai adatok alapján. A COVID-19 akut légúti vírusfertőzés, etiopatogénje a SARS-CoV-2, egy új, feltehetően zoonotikus ere­detű, nagy patogenitású humán korona­vírus. A betegség az egészséges fiatalok körében általában enyhe tünetekkel zaj­lik, legnagyobb morbiditási és mortalitási kockázatnak az idősebbek és a krónikus betegségekben szenvedők vannak kitéve, őket kórházi körülmények között kell ellátni és megfigyelni. A COVID-19 fő klinikai manifesztációja a pneumonia, a rövid távú szövődmények is ehhez kapcsolhatók. A COVID-19 gyanúját az epidemiológiai hát­tér ismerete, a kardinális tünetek (láz, száraz köhögés, dyspnoe) és alarmírozó vitális pa­raméterek alapján állíthatjuk fel a betegvizs­gálat során. A diagnosztika alapját spontán légző embernél a légúti nyálkahártyáról vett törlet PCR-vizsgálata képezi, melynek negatív prediktív értéke – különösen a fer­tőződés első napjaiban – nem magas, így az ismétlésére szükség lehet. Az antivirális terápiás spektrum szűk és kísérleti jellegű, hatásos vakcina nem áll rendelkezésünkre. A SARS-CoV-2 terjedésének megfékezésé­ben így a klasszikus járványügyi intervenci­ók kiemelkedő fontosságúak, mindemellett nem lehet eléggé hangsúlyozni az egyéni védekezés stratégiáit és az ehhez kapcso­lódó felelősséget sem.

Záró gondolatok

 Mottó

Miközben Rieux a városból felszálló örömujjongást hallgatta, arra gondolt, hogy ez az öröm mindig veszélyben van. Mert ő tudta azt, amit nem tud ez a vidám tömeg, de a könyvekben olvasható, hogy a pestis bacilusa sohasem pusztul el, sem el nem tűnik, mert évtizedeken át szun­nyadhat a bútorokban és a fehérnemű­ben, türelmesen várakozik a szobákban, a pincékben, a bőröndökben, a zsebken­dőkben és a limlomokban, s hogy eljő tán a nap, amikor a pestis, az emberek sze­rencsétlenségére és okulására, felébresz­ti majd patkányait, és elküldi őket, hogy egy boldog városban leljék halálukat.
(Albert Camus: A pestis, Vargyas Zoltán fordítása)

 A középkori pestisdoktorok egyaránt szol­gálták a szegényeket és gazdagokat. Bár főzeteik alig bizonyultak hatékonynak, megszervezték a pestis által sújtott városok közegészségügyi ellátását: izolálták a bete­geket, majd saját maguk látták el őket, aka­dályozva ezzel a fertőzés tovaterjedését. A holtakat és ruháikat összegyűjttették és elégettették, de végezhettek a középkor­ban egyébként tiltott boncolásokat is a kór­ok megértésére. Maguk vezették a városok halálozási statisztikáit. Mikrobiológiai tudás nélkül felhívták a figyelmet az átszellőztetett levegő és a tiszta ivóvíz fontosságára. Betilt­hatták a fölösleges gyülekezéseket, sőt egyes városokban karantént rendelhettek el. A be­tegeikkel való szoros napi kapcsolat megte­remtette az orvosi titoktartás etikai alapjait. Egyes pestisdoktorok olyan társadalmi meg­becsültségnek örvendtek, hogy elrablásuk esetén az őket alkalmazó városok hajlandóak voltak kifizetni a váltságdíjat. A pestisdokto­rok nemegyszer maguk is karanténba kerül­tek, vagy rosszabb esetben megbetegedtek. De a középkor európai pestisjárványa jelen­tős áldozatok árán lecsengett.

Mára nem maradtak pestisdoktorok.

A WHO több pandémiaveszélyes ví­rust is nevesített az elmúlt években. A ko­ronavírusok bizonyították, hogy képesek a fajok közötti ugrásra, ahogyan a szintén zoonotikus eredetű pandémiás influenza­törzsek és bizonyos vérzéses lázak vírusai is. Azt viszont nem tudjuk megjósolni, melyik, emberrel és állattal túlzsúfolt piacról fog kiindulni a következő világjárvány.

 Levelezési cím: This e-mail address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.

 Irodalom:

1. A Magyar Kormány tájékoztató oldala a koronavírusról, 2020 – https://koronavirus.gov.hu/

2. Paules CI, Marston HD, Fauci AS. Coronavirus In­fections - More Than Just the Common Cold. JAMA 2020;323(8):707-708

3. Habibzadeh P, Stoneman EK. The Novel Coronavirus: A Bird's Eye View. Int J Occup Environ Med 2020;11(2):65–71

4. Peeri NC, Shrestha N, Rahman MS, et al. The SARS, MERS and novel coronavirus (COVID-19) epidemics, the newest and biggest global health threats: what lessons have we learned? Int J Epidemiol 2020. [előzetes elektronikus közlés]

5. Shah A, Kashyap R, Tosh P, et al. Guide to Understanding the 2019 Novel Coronavirus. Mayo Clin Proc 2020. [előzetes elektronikus közlés]

6. Khan S, Siddique R, Shereen MA, et al. The emergence of a novel coronavirus (SARS-CoV-2), their biology and thera­peutic options. J Clin Microbiol 2020. [előzetes elektronikus közlés]

7. Sohrabi C, Alsafi Z, O’Neill N, et al. World Health Organiza­tion declares global emergency: A review of the 2019 novel coronavirus (COVID-19). Int J Surg 2020;76:71–76

8. Wang C, Horby PW, Hayden FG, et al. A novel coro­navirus outbreak of global health concern. The Lancet 2020;395(10223):470–473

9. Jiang F, Deng L, Zhang L, et al. Review of the Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). J Gen Intern Med 2020. [előzetes elektronikus közlés]

10. Li LQ, Huang T, Wang YQ, et al. 2019 novel coronavirus pa­tients’ clinical characteristics, discharge rate and fatality rate of meta-analysis. J Med Virol 2020. [előzetes elektronikus közlés]

11. ECDC. Geographical distribution of 2019-nCOV cases. 2020.

12. WHO. Coronavirus disease (COVID-2019) situation re­ports. 2020.

13. Johns Hopkins University Center for Systems Science and Engineering. Coronavirus COVID-19 Global Cases On-line Map. 2020.

14. Van Doremalen N, Bushmaker T, Morris DH, et al. Aero­sol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1. N Engl J Med 2020. [előzetes elektronikus közlés]

15. ECDC. Facts about COVID-19. 2020.

16. Lu Q, Shi Y. Coronavirus disease (COVID-19) and neo­nate: What neonatologist need to know. J Med Virol 2020. [előzetes elektronikus közlés]

17. ECDC. Discharge criteria for confirmed COVID-19 cases – when is it safe to discharge COVID-19 cases from the hos­pital or end home isolation? 2020.

18. Holshue ML, DeBolt C, Lindquist S, et al. First Case of 2019 Novel Coronavirus in the United States. N Eng J Med 2020;382(10):929–936

19. Chen H, Guo J, Wang C, et al. Clinical characteristics and intrauterine vertical transmission potential of COVID-19 infection in nine pregnant women: a retrospective review of medical records. Lancet 2020;395(10226):809–815

20. WHO. Report of the WHO–China Joint Mission on Coro­navirus Disease 2019 (COVID-19). 2020.

21. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med 2020. [előzetes elektronikus közlés]

22. Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Out­break in China. JAMA 2020. [előzetes elektronikus közlés]

23. Wu C, Chen X, Cai Y, et al. Risk Factors Associated With Acute Respiratory Distress Syndrome and Death in Patients With Coronavirus Disease 2019 Pneumonia in Wuhan, China. JAMA Intern Med 2020. [előzetes elektronikus közlés]

24. Zhou F, Yu T, Du R, et al. Clinical course and risk fac­tors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wu­han, China: a retrospective cohort study. The Lancet 2020. [előzetes elektronikus közlés]

25. Rasmussen SA, Smulian JC, Lednicky JA, et al. Coronavi­rus Disease 2019 (COVID-19) and Pregnancy: What obstetri­cians need to know. Am J Obstet Gynecol 2020. [előzetes elektronikus közlés]

26. British Society for Immunology. Open letter to Govern­ment on SARS-CoV-2 outbreak response. 2020.

27. Liuqian L, Shulun H, Wei H. 14% of Recovered Covid-19 Patients in Guangdong Tested Positive Again. Caixin. 2020.

28. CDC. Interim Guidelines for Collecting, Handling, and Testing Clinical Specimens from Persons for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). 2020.

29. Nemzeti Népegészségügyi Központ. Eljárásrend a 2020. évben azonosított új koronavírussal kapcsolatban, 2020. 03. 16.

30. Kooraki S, Hosseiny M, Myers L, et al. Coronavirus (COV­ID-19) Outbreak: What the Department of Radiology Should Know. J Am Coll Radiol 2020. [előzetes elektronikus közlés]

31. Egészségügyi Szakmai Kollégium Radiológia Tagozat és Tanács. Ajánlások a mellkasröntgen és a computer to­mográfia (CT) használatára, feltételezett COVID-19 fertőzés esetére. 2020.

32. National Health Commission & State Administration of Traditional Chinese Medicine. Diagnosis and Treat­ment Protocol for Novel Coronavirus Pneumonia. 2020 (Version 7)

33. Italian Society of Infectious and Tropical Diseases. Hand­book for the care of people with disease COVID-19. 2020 (Edition 2.0).

34. Belgian Infectious Disease Society. Interim clinical guid­ance for patients suspected or confirmed with COVID-19 in Belgium. 2020.

35. WHO. Clinical management of severe acute respira­tory infection when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected. 2020.

36. EMA. EMA gives advice on the use of non-steroidal anti-inflammatories for COVID-19. 2020.

37. ESC. Position Statement of the ESC Council on Hyper­tension on ACE-Inhibitors and Angiotensin Receptor Block­ers. 2020.

38. Chinese Centre for Disease Control and Prevention. Di­agnosis and treatment – COVID-19 Prevention and Control. 2020.

39. ECDC. Case definition and European surveillance for COVID-19, as of 2 March 2020.

40. Nemzeti Népegészségügyi Központ. Kivonat első vonal­beli ellátó orvosok számára (COVID-19). 2020.

41. WHO. Coronavirus disease (COVID-19) advice for the public. 2020.

42. Wilder-Smith A, Chiew CJ, Lee VJ. Can we contain the COVID-19 outbreak with the same measures as for SARS? The Lancet Infectious Diseases. 2020. [előzetes elektronikus közlés]

43. ECDC. Outbreak of novel coronavirus disease 2019 (CO­VID-19): increased transmission globally – fifth update. 2020.

44. Istituto Superiore di Sanità. Epidemia COVID-19 - Ag­giornamento nazionale. 2020.

45. Korean CDC. The updates on COVID-19 in Korea as of 15 March 2020.

Dr. Szabó Bálint Gergely
a szerző cikkei

hirdetés

cimkék

Kapcsolódó fájlok

Olvasói vélemény: 0,0 / 10
Értékelés:
A cikk értékeléséhez, kérjük először jelentkezzen be!
Cikk[251902] galéria
Ha hozzá kíván szólni, jelentkezzen be!
 
hirdetés
hirdetés

blog

Egy 57 éves, frissen kezelni kezdett hypertoniás, dohányzó férfibetegnél korábban, hegymenetben jelentkezett már anginaszerű panasza, ami miatt kardiológushoz előjegyezték. Most favágás közben jelentkezett retrosternalis szorító-markoló fájdalom.

Amennyiben a képalkotó szakemberek számára rendelkezésre áll egy iPhone vagy egy iPad készülék, rengeteg minőségi radiológia-orientált alkalmazás közül választhatnak. A más operációs rendszert használók számára jelenleg sokkal korlátozottabbak a lehetőségek.

Úgy látszik, a fül- orr- gégészetet egyre szorosabb szálak fűzik össze a babasamponnal. Most kiderült, hogy alkalmas nasenendoscopia, azaz orrtükrözés során páramentesítésre is, legalábbis thaiföldi kollégák szerint.

Azok számára, akik tudják, mik a gyógyszer hatóanyagai, a mélyvénás trombózis miatti halálesetekről szóló hír nem annyira meglepő. A Diane kombinációban tartalmaz ciproteron-acetátot és az etinil-ösztradiolt.