Időskorban is előnyös a koleszterincsökkentő terápia
A korábbi vélekedéssel szemben az időseknél legalább annyi – ha nem több – haszonnal jár a sztatinok és egyéb koleszterin-csökkentők adagolása, mint a fiatalabbaknál.
A Lancet-ben 2020. novemberben megjelent két új, nagy esetszámú (átlagosan 60 évesnél idősebb betegpopulációt érintő) vizsgálatban kimutatták, hogy az emelkedett LDL-koleszterin szintekkel rendelkező idősebb embereknél növekszik a szívroham és a kardiovaszkuláris betegségek kockázata, és a sztatinok és egyéb koleszterin-csökkentők adagolása esetükben is nagymértékben képes csökkenteni a szívinfarktusok és az atherosclerotikus kardiovaszkuláris betegségek számát.
A lipid-csökkentő terápiát a fokozottan veszélyeztetett csoportban lehetőleg 40 éves kor alatt kell elkezdeni, leginkább így tudjuk halasztani az atherosclerosis megindulását, ami sokkal könnyebb és nagyobb hasznot hoz, mintha a már kialakult, vagy előrehaladott betegséget próbáljuk kezelni.
70 év fölötti betegek általában nem szerepelnek a randomizált, kontrollált vizsgálatokban
Jól ismert, hogy a 40-75 éves, magasabb LDL-koleszterinszintű személyeknél magasabb a szívinfarktus és az atherosclerotikus kardiovaszkuláris (CV) betegségek kockázata, ezért konszenzus alakult ki abban, hogy ezeket a betegeket sztatinokkal kell kezelni. A 70 évesnél idősebb betegek kockázata azonban vita tárgyát képezi. Egyes tanulmányok szerint ilyen életkorban nincs, vagy csak igen korlátozott kapcsolat van a magasabb LDL-koleszterin-szint és a szívinfarktus emelkedett kockázata között. Az idős, 70 év fölötti korosztály bevonásával pedig nem nagyon történnek randomizált, kontrollált vizsgálatok. Ezért a guideline-okban az szerepel, hogy az idős betegeknél a koleszterincsökkentés hasznának bizonyítéka gyenge, sőt néhány szakmai szervezet terápiás útmutatóiban az időseknek kevésbé kifejezetten ajánlják a koleszterincsökkentő kezeléseket, mint a fiatalabbaknak.
Primer prevenció: emelkedett LDL mellett idősekben is szaporodnak a CV események
Dr. Borge Nordestgaard (University of Copenhagen) és munkatársai 91.131 olyan koppenhágai lakos adatait értékelték, akiknél a vizsgálat kiindulásakor nem állt fenn atherosclerotikus CV betegség, nem volt diabetesük és nem is szedtek sztatint. 10.592-en voltak a 70-79, 3188-an a 80-100 közötti korosztályból. A résztvevőket átlag 7,7 évig követték, ennek során 1515 személynél alakult ki első szívinfarktus, 3389 személynél pedig atherosclerotikus kardiovaszkuláris betegséget diagnosztizáltak. A primer prevenciós kohorszban (többváltozós igazítás után) azt látták, hogy az LDL-koleszterin 1,0 mmol/l emelkedése növeli a szívrohamok számát (HR: 1,34). A növekedés minden korcsoportban látható volt: a 80-100 évesek esetén HR: 1,28, a 70-79 éves korosztályban HR: 1,25, a 60-69 éveseknél HR: 1,29, a 50-59 korcsoportban HR: 1,28, míg a 20-49 évesek körében HR: 1,68. Az atherosclerotikus CV kockázata szintén minden korcsoportban emelkedett az LDL koleszterin 1,0 mmol/l növekedésével (HR:1,16), de leginkább a 70 és 100 év közöttieknél.
Az 5,0 mmol/l-es vagy annál is nagyobb LDL-koleszterinérték növekedések (esetleg familiális hiperkoleszterinémia) a szívrohamok kockázatának még jelentősebb emelkedésével jártak, leginkább a 70 évesnél idősebbeknél: a 70-79 éveseknél HR: 1,82, a 80-100 éves korosztályban HR: 2,99. Az 1000 személyre eső szívrohamok száma a 20-49 éveseknél 0,8, az 50-59 éves korosztályban 1,8, a 60-69 éveseknél 2,5, a 70-79 év közöttieknél 5,2, míg a 80-100 éveseknél 8,5 volt.
A CV események abszolút kockázata természetesen az idős embereknél jóval magasabb, mint a 75 évesnél fiatalabbaknál, de a relatív kockázat érdekesen alakul, a magasabb LDL-értékhez társuló kockázat ugyanolyan magas a 80-100 éveseknél, mint a fiatalabbaknál. Ami a koleszterin-csökkentő gyógyszereket illeti, a vizsgálat azt mutatta, hogy egy szívroham megelőzéséhez 80-100 éves korúaknál 80 (5 évig tartó) kezelés, 50-59 éveseknél 439 (5 évig tartó) kezelés szükséges. Amennyiben a sztatinok „erősségét” is figyelembe vették, akkor azt tapasztalták, hogy a bármilyen erősségű sztatin használatával 80-100 éves korban 42 CV esemény, 70-79 korban 88, 60-69 éves korban 164, 50-59 éves korban 345 és 20-49 éves korban 769 CV esemény előzhető meg. Tehát ezek az új, robosztus adatok is alátámasztják, hogy időseknél is fontos a koleszterincsökkentő kezelés.
A Lancet-ben megjelent szerkesztőségi közleményben Dr. Frederick J. Raal és Dr. Farzahna Mohamed (University of the Witwatersrand, Dél-Afrika) ugyanakkor megjegyezték, hogy a fenti megfigyelések ellenére a primer prevenciós lipidcsökkentő kezelések megindítása 75 év fölött nem egyértelműen indokolt, mérlegelni kell az előnyöket és a kockázatokat. Egy folyamatban lévő randomizált, kontrollált klinikai vizsgálat (STAREE) fogja megválaszolni ezt a kérdést, melyben 18.000, 70 év fölötti személy kap randomizálva napi 40 mg atorvastatint vagy placebót. A kutatók arra keresik a választ, hogy a sztatin meghosszabbítja-e a rokkantságig (az ápoló otthonba való kerülésig) eltelt időt? Eredmények 2022-2023-ban várhatók.
Időseknél a koleszterincsökkentés nagyobb arányú kockázatcsökkentést eredményez
A második vizsgálatban Dr. Baris Gencer (Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachusetts) és munkatársai a sztatinok és más koleszterin-csökkentő szerek (pl. ezetimib, PCSK9 gátlók) hatásait vizsgálták idősebbekben és fiatalokban. A 29 randomizált, kontrollált vizsgálat meta-analízisének eredményeit nem csak a Lancet-ben közölték, hanem elő is adták az American Heart Association (AHA) 2020-as találkozóján. Összesen 244.090 beteg adatait dolgozták fel, akik közül 21.492-en voltak 75 évesek vagy idősebbek.
Átlagosan 2,2–6 év követés után megállapítható volt, hogy a sztatinok használatával elért 1 mmol/l LDL-koleszterincsökkentés az idősebb betegeknél 26%-kal csökkentette a nagyobb vaszkuláris események relatív kockázatát (P=0,0019), míg a 75 évesnél fiatalabbaknál ugyanekkora koleszterincsökkentés csak 15% kockázatcsökkenést eredményezett (P=0,37). Az idősebb betegeknél jelentősen csökkent a CV halálozás (RR: 0,85), a szívinfaktus (RR: 0,80), a stroke (RR: 0,73) és a koronária revaszkularizáció (RR: 0,80) is. Sztatinok és nem sztatin LDL-koleszterincsökkentők egyaránt csökkentették a jelentősebb CV események bekövetkeztét mind fiatalokban, mind idősekben. Bár a koleszterincsökkentő szerek idősebbeknél történő alkalmazása mostanáig kevésbé volt igazolt, a szerzők elemzése szerint viszont a fiatalokhoz hasonlóan a 75 év fölöttieknél is hatásosan csökkentik a CV események kockázatát, ezért a guideline-okban ajánlani kell a sztatinok és a nem sztatinok használatát idősebbekben is.
A szerkesztőségi közlemény szerzői ezzel a dolgozattal kapcsolatban megjegyzik, hogy a fatális CV események több mint 80%-a 65 év fölöttieknél következik be, a kardiovaszkuláris események előfordulása a 80 év fölötti korosztályban is egyre növekszik, ezért Gencer és munkatársainak eredményei arra bíztatnak, hogy idősebbeknél is adjunk lipid-csökkentő kezeléseket.
Források:
