Ízületi pótlások: operálhatóak-e az elhízottak?

A Centers for Disease Control and Prevention (CDC) szerint az Egyesült Államokban a felnőttek csaknem 42%-ának BMI-je meghaladja a 30-at, és a felnőttek 9,2%-ának BMI-je 40 feletti. Ez a túlsúly további terhelést jelent az ízületekre: a szakértők becslése szerint például séta közben a térdre ható erő kétszer-háromszorosa lehet valaki testsúlyának. Idővel ez a nyomás lekoptathatja az ízületeken lévő porcot. Ennek eredményeként a túlsúlyos vagy elhízott embereknél nagyobb valószínűséggel alakul ki osteoarthritis. Egy kanadai tanulmány szerint a 30-35 közötti BMI-vel rendelkező betegek 3,4-szer nagyobb eséllyel szorulnak csípőprotézisre, és 8,5-szer nagyobb eséllyel térdprotézisre, mint az „egészséges testsúlyú” tartományba eső BMI-vel rendelkező egyének. 40 feletti BMI esetén pedig 8,5-szer nagyobb valószínűséggel volt szükség csípőprotézisre, és 32,7-szer nagyobb valószínűséggel térdprotézisre.

Több komplikáció, nagyobb költség

Bár nincsenek általánosan ajánlott BMI-korlátok az ízülethelyettesítő műtéteknél, az intézmények sokszor megkövetelik, hogy a betegek BMI-je egy bizonyos érték (általában 35–40) alatt legyen a műtétek elvégzéséhez. Az American Association of Hip and Knee Surgeons orvosai körében végzett 2013-as felmérés szerint a sebészek 52%-a csak 40 alatti BMI esetén végezte el a műtétet.

E határérték kitűzésének és érvényesítésének egyik fő oka a műtét alatti és utáni szövődmények fokozott kockázata. Vizsgálatok szerint az elhízás nagyobb arányban jár sebképződéssel az, ízületi protézis fertőzésével (PJI) és a teljes ízületi arthroplastic revíziójának szükségességével. Egy 2016-os tanulmány szerint a 35–39,9 BMI-vel rendelkező betegeknél kétszer akkora a valószínűsége a PJI-nek, mint a 35 alatti BMI esetén. A 40-es vagy magasabb BMI-vel rendelkező betegeknél a PJI négyszer nagyobb valószínűséggel fordul elő.

Egy másik tanulmány kimutatta, hogy a 35-40 közötti BMI-vel rendelkező és teljes ízületi arthroplasztikán átesett betegeknél 6,4-szer nagyobb a mély metszéses fertőzés kockázata. A 40 feletti BMI-vel rendelkezők esetében ez 12,9-szeresére növeli a kockázatot a 18,5–25 BMI-vel rendelkező betegekhez képest. Ezen túlmenően az elhízásban szenvedő betegek hajlamosabbak más társbetegségekre is, amelyek növelhetik a műtét során fellépő szövődmények kockázatát, ilyenek például a 2-es típusú cukorbetegség, a koszorúér-betegség és a krónikus vesebetegség. A szövődmények fokozott kockázata miatt az elhízott betegek egészségügyi költségei általában magasabbak.

A kisebbségeket és az alacsonyabb társadalmi-gazdasági státuszú embereket aránytalanul érintik ezek a korlátok. A CDC szerint a nem spanyol ajkú fekete amerikaiak és a spanyol ajkú amerikaiak körében magasabb az elhízás aránya, mint fehér társaik között, és ezeknél a betegeknél kisebb az esélye annak, hogy ízületi protézist kapnak. A BMI-hez kötött korlátozási feltétel szigorú érvényesítése tovább ronthatja ezeket az egyenlőtlenségeket. National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 21.294, 50 évesnél idősebb felnőttre kiterjedő vizsgálatában azt találták, hogy ha a teljes ízületi arthroplasztikához 35 alatti BMI-t írnak elő, a fekete bőrű betegek 39%-kal kisebb valószínűséggel kerülnek műtétre, mint a fehérek. A 45 000 dollár alatti jövedelemmel rendelkező háztartásokban élők pedig 19%-kal kisebb valószínűséggel, mint a jobb anyagi körülmények között élők.  

A BMI is csak egy kockázati tényező

Jóllehet a magas BMI a szövődmények magasabb kockázatával jár együtt, a 40 feletti BMI által okozott szövődmények fokozott kockázata hasonló vagy alacsonyabb, mint más társbetegségek: a 75 év feletti életkor, a gyógyszeres kezelést igénylő magas vérnyomás és az inzulinkontrollált cukorbetegség esetén fellépő kockázat. A BMI növekedése melletti kockázatnövekedés azonban folyamatosan nő, nincs olyan küszöbérték, amelynél a szövődmények kockázata hirtelen megnő.

A súly nem olyan könnyen módosítható

A testsúlyt gyakran "módosítható tényezőnek" tekintik egy olyan személy számára, aki teljes ízületi arthroplastikát fontolgat, de a kutatások azt sugallják, hogy a probléma bonyolultabb. "Az elhízás trükkös, mert egyesek sikeresek [fogyásban]" - mondta Giori. Általában ezek a legemlékezetesebb történetek. "De a többségnek nagyon nehéz fogynia – ez elég ahhoz, hogy különbséget tegyen a kockázaton" – folytatta.

Egy Észak-Karolinában végzett tanulmány megállapította, hogy a 40 feletti BMI-vel rendelkező betegek elektív teljes ízületi arthroplastikájának korlátozása mindaddig, amíg testsúlyuk optimalizálásra nem került, nem eredményezett sikeres fogyást. A vizsgálatban részt vevő betegek harmada nem tért vissza az ortopédiai rendelőbe az első látogatás után.

A bariátriai műtétet gyakran javasolják olyan elhízott betegeknek, akik nem tapasztaltak sikeres fogyást pusztán étrenddel és életmódváltással, de a bariátriai műtétnek megvannak a maga szövődményei. A teljes ízületi arthroplastika eredményeivel kapcsolatos kutatások vegyes eredményeket hoztak a bariatriatriai műtéttel lefogyott betegek körében. Bár rövid távon általában meglehetősen lenyűgöző eredményeket figyelhetünk meg a bariátriai műtétek után, de ez a beavatkozás is csak olyan betegeknél eredményez tartós, hosszú távú fogyást, akik betartják a posztbariátriai kezelési rendet.

Az elhízott betegek számára is előnyös az ízületi csere

Bár az elhízott betegeknél nagyobb a kockázata az ízülethelyettesítő műtétek szövődményeinek, ezen betegek életminősége is jelentősen javulhat a műtétek következtében. „Számos tanulmány egyenlő vagy nagyobb javulást mutatott a validált kimeneti pontszámok, a funkció és az elégedettség terén az elhízottak műtéte után a nem elhízott betegekkel összehasonlítva" - írják a szerzők egy a Journal of the American Academy of Orthopedic Surgeon (JAAOS) 2022. novemberi számában megjelent áttekintő cikkükben , amelyben megvitatják, hogyan lehet optimalizálni az elhízott betegek ízületi pótlását.

Ösztönözze a fogyást

Egyes szakértők arra kérik a sebészt, hogy a szigorú BMI határértékek betartása helyett a beteg egészét vegyék figyelembe, és értékeljék minden egyes egyén általános egészségi állapotát és lehetséges kockázatait. A magas BMI-t általában csak egy másik társbetegségnek tekinthető a beteg általános kockázatának értékelésekor. A JAAOS elhízást áttekintő cikkében a szerzők tanácsa szerint a 35 vagy 40 alatti BMI-nek irányadónak kell lennie a betegek műtétje szempontjából. Kutatások szerint már a teljes testtömeg 5%-os csökkenése is csökkentheti a műtéti szövődményeket, és javíthatja a páciens glükóz- és lipidszintjét, valamint szívprofilját. A dietetikusokhoz és fogyókúrás programokhoz való beutalások, valamint a viselkedési tanácsadás szintén hasznosak lehetnek a fogyás beindításában és a betegek elkötelezettségének fenntartásában – írják a szerzők.

Vegye figyelembe a páciens társbetegségeit

Sok elhízott betegnek vannak olyan kísérőbetegségei is, mint például a 2-es típusú cukorbetegség és a magas vérnyomás, amelyek a műtét időpontjára optimalizálhatók, hogy csökkentsék a beteg általános kockázati profilját. Cukorbetegeknél a 8%-os vagy annál alacsonyabb HbA1C elérése ésszerű cél lehet, és csökkentheti a kockázatot. A béta-blokkolók műtét előtti alkalmazása, az ACE-gátlók vagy angiotenzin-receptor-blokkolók folyamatos alkalmazása, valamint a viselkedésmódosítások javíthatják a páciens szívének egészségét a műtét előtt.

Az alultápláltság is korrigálható probléma, függetlenül a BMI-től. A malnutriciót az albumin, a D- vitamin, a transzferrin és a teljes limfocitaszám vérvizsgálatával célszerű kiszűrni, és a hiányok megléte esetén omega-3 zsírsavat, arginint és fehérjeturmixot adni.

A sebész kényelme és közös döntéshozatal

A páciensnek és a sebésznek meg kell beszélnie a műtét kockázatait, a lehetséges szövődmények miatti aggodalmakat, valamint azt, hogy egy szövődmény hogyan befolyásolhatja a beteg életét. "Végső soron a sebésznek kell döntenie arról, hogy elvégzi-e a műtétet." A sebészek csak olyan műtéteket végezzenek, amelyekben biztosnak érzik magukat. Dönthetnek úgy, hogy nem operálnak magasabb BMI-vel rendelkező egyéneket a lehetséges szövődmények miatt, és ezeket a betegeket inkább speciálisabb gondozási központokba utalhatják.