hirdetés

Kell-e rutinszerűen alkalmazni az N-acetilciszteint a vesekárosodás elkerülésére kontrasztanyagos vizsgálat esetén?

Az N-acetilcisztein (NAC) rutinszerű alkalmazását a kontrasztanyag okozta vesekárosodás elkerülésére jelenleg nem támasztják alá bizonyítékok. Azt azonban igen, hogy nagy kockázatú betegekben, azaz olyanokban, akikben csökkent a vesefunkció, hasznos szerepe van ilyenkor.

hirdetés

A kontrasztanyag intraarteriális beadása jobban veszélyezteti a vesét, mint az intravénás használat. A NAC vesevédő szerepével foglalkozó tanulmányok legtöbbje olyan betegekkel foglalkozott, akik intraarteriálisan kapták a kontrasztanyagot. Bár a normális vesefunkciójú betegekben kicsi (1– 2%) a vesekárosodás kockázata kontrasztvizsgálatkor, de vesekárosodás, krónikus betegség (pl. diabétesz, pangásos szívelégtelenség) vagy idős kor esetén akár 25%-os is lehet.

Ha a perkután koronária intervenciót (PCI) követően akut vesekárosodás alakul ki, ez növeli a morbiditás és a halálozás arányát, meghosszabbítja a kórházi tartózkodást és nagyobb lesz az ellátás költsége.

Úgy gondolják, hogy a kontrasztanyag okozta vesekárosodásért a reaktív oxigén species által kiváltott vazokonstrikció és medulláris iszkémia a felelős. A NAC-ról, amely antioxidáns hatású és eltakarítja a szabad gyököket, kezdetben úgy látszott, hogy csökkenteni tudja e szövődmény kockázatát, azonban a későbbi vizsgálatok kétségessé tették hatásosságát. A klinikai gyakorlatban gyakran alkalmazzák, mivel könnyű a használata, olcsó és kevés mellékhatása van. Újabban azonban felmerült, hogy intravénás adása szövődményeket, akár anafilaktoid reakciót is kiválthat.

Pozitív vizsgálatok

Tepel és mtsai végezték az egyik első vizsgálatot a NAC-cal, amelybe 83 olyan beteget vontak be, akiknek stabil, krónikus vesebetegségük volt (átlagos kreatininszint: 212,2 µmol/l), és kb. 75 ml-nyi nem-ionos, kis ozmolalitású kontrasztanyaggal CT-t végeztek rajtuk. A betegek véletlenszerűen kiválasztott fele napi 2X600 mg orális NAC-ot kapott, a többiek pedig placebót. Akut vesekárosodást akkor állapítottak meg, ha a beteg szérum kreatininszintje a festék beadását követő 48 órán belül legalább 44,2 µmol/l-rel növekedett. A kezelt csoportban szignifikánsan kevesebb vesekárosodás fordult elő (2% vs. 21%, p=0,01). Egyetlen betegnek sem volt szüksége hemodialízisre.

Shyu és mtsai 121 magas kreatininszintű (átlag: 247, 5 µmol/l) krónikus vesebeteget vizsgáltak, akikben a koronáriákat festették meg kontrasztanyaggal. Véletlenszerűen két csoportra osztották őket: az egyik tagjai napi 2X400 mg NAC-ot kaptak orálisan, a másikéi placebót. A vesekárosodás előfordulása itt is szignifikánsan ritkább volt a kezelt csoportban (3,3% vs. 24,6%, p<0,001).

Mindkét fenti vizsgálat problémája, hogy kicsi volt a betegek száma és rövid az utánkövetési idő. Emellett nem számoltak be fontos klinikai végpontokról, így a halálozásról és a vesebetegség progressziójáról.

Marenzi és mtsai 354, szívinfarktus miatt koronária angioplasztikán átesett beteget vizsgált, véletlenszerűen három csoportba osztva őket: az egyik csoport az angioplasztika előtt 600 mg NAC-ot kapott intravénásan, majd két napon át napi 2X600 mg-ot; a másik csoport esetében nem 600, hanem 1200 mg NAC-ot alkalmaztak, s a harmadik csoport placebót kapott. A két kezelt csoportban itt is szignifikánsan kevesebb akut vesekárosodás fordult elő, s a kórházi halálozás is kisebb volt. Az esetek száma azonban kicsi volt, és a halálozásra gyakorolt hatást más vizsgálatok nem erősítették meg.

Negatív vizsgálatok

Több vizsgálat nem találta hatásosnak a NAC-ot. Ezek közül a legnagyobb az Acetylcysteine for Contrast-induced Nephropathy Trial (ACT) volt, amelybe 2308 olyan, angiográfián átesett beteget vontak be, akiknek legalább egy rizikófaktoruk volt az akut vesekárosodásra (veseeelégtelenség, diabétesz, szívelégtelenség, hipotenzió, idős kor). A betegek véletlenszerűen kiválasztott fele 1200 mg NAC-ot kapott orálisan, másik felük placebót. A két csoport között egyáltalán nem volt különbség az akut vesekárosodás tekintetében (12,7% vs. 12,7%, p=0,97). Kombinált végpont volt a halál vagy a dialízisre szorulás, de a csoportok ebben a tekintetben sem különböztek (2,2% vs. 2,3%).

Fontos szempont, hogy a szérum kreatininszint csak a betegek 15%-ában haladta meg a 132,6 µmol/l-t, s ezek legtöbbjénél az eGFR értéke 40–60 ml/perc volt. Valójában az ACT-ben résztvevő betegek közül kevésnél volt nagy az akut vesekárososodás kockázata. Emiatt az események aránya kicsi volt, s nem meglepő, hogy nem volt különbség a kezelt és a placebo csoport között. Az ACT-ben résztvevő betegek kockázata kisebb volt, mint a Marenzi-féle vizsgálat betegeié: az ACT-ben kisebb mennyiségű kontrasztanyagot használtak (100 ml vs. 250 ml), a koronáriavizsgálatot nem intervenciós, hanem diagnosztikus célból végezték, s a szívinfarktusos betegeket kizárták a vizsgálatból.

Webb és mtsai egy nagy, randomizált vizsgálatban, amelyben vesediszfunkciós betegek vettek részt (átlagos kreatininszint: 141,4 µmol/l) szintén azt találták, hogy a szívkatéterezés előtt beadott 500 mg NAC nem volt hatásosabb a placebónál. Ezért a vizsgálatot idő előtt megszakították.

Gurm és mtsai egy adatbázis alapján 90 578 olyan beteg kórtörténetét tekintették át, akiken nem sürgősségi koronarográfiát végeztek 2006 és 2009 között, s nem találtak különbséget az akut vesekárosodás előfordulásában attól függően, hogy kapott-e a beteg NAC-ot vagy nem (5,5% vs. 5,5%, p=0,99). Nem volt különbség a halálozásban s a hemodialízisek arányában sem. Több, előre definiált alcsoportban sem mutatkozott semmilyen különbség.

A jelenlegi irányelvek

Mint azt dr. Shentil K. Sivalingam és szerzőtársai írják a Cleveland Clinic Journal of Medicine novemberi számában, az ACT publikálása után az Amerikai Kardiológiai Kollégium és az Amerikai Szív Szövetség közös irányelvet adott ki, amely szerint a NAC-nak nincs haszna, s ezt A szintű bizonyítékok támasztják alá. Nemrég azonban az akut vesekárosodással foglalkozó amerikai munkacsoport irányelveiben azt javasolta, hogy a kontrasztanyag okozta akut vesekárosodás nagy kockázata esetén alkalmazzák a NAC-ot, bár ez a javaslat csak 2D minősítésű (2: javaslat, D: nagyon gyenge bizonyítékok).

Forrás: Cleveland Clinic Journal of Medicine

Dr. W. J.
a szerző cikkei

hirdetés
Olvasói vélemény: 0,0 / 10
Értékelés:
A cikk értékeléséhez, kérjük először jelentkezzen be!
Ha hozzá kíván szólni, jelentkezzen be!
 
Legolvasottabb
Legtöbb hozzászólás
hirdetés

blog

Egy 57 éves, frissen kezelni kezdett hypertoniás, dohányzó férfibetegnél korábban, hegymenetben jelentkezett már anginaszerű panasza, ami miatt kardiológushoz előjegyezték. Most favágás közben jelentkezett retrosternalis szorító-markoló fájdalom.

Amennyiben a képalkotó szakemberek számára rendelkezésre áll egy iPhone vagy egy iPad készülék, rengeteg minőségi radiológia-orientált alkalmazás közül választhatnak. A más operációs rendszert használók számára jelenleg sokkal korlátozottabbak a lehetőségek.

Úgy látszik, a fül- orr- gégészetet egyre szorosabb szálak fűzik össze a babasamponnal. Most kiderült, hogy alkalmas nasenendoscopia, azaz orrtükrözés során páramentesítésre is, legalábbis thaiföldi kollégák szerint.

Azok számára, akik tudják, mik a gyógyszer hatóanyagai, a mélyvénás trombózis miatti halálesetekről szóló hír nem annyira meglepő. A Diane kombinációban tartalmaz ciproteron-acetátot és az etinil-ösztradiolt.