Pitvarfibrilláció: apixabant vagy rivaroxabant válasszunk?

Számos klinikus és szakértő figyelmeztet arra, hogy egy megfigyeléses vizsgálat eredményeiből -bármilyen nagyszámú esetet is tartalmazzon az elemzés- nem szabad a klinikai gyakorlat számára releváns következtetést levonni.

Dr. Michael Fralick (Department of Medicine, University of Toronto, Kanada) a vizsgálat vezetője hangsúlyozta, hogy a két gyógyszer összehasonlításakor úgy válogatták össze a párokat, hogy a lényegesen eltérő adottságok ellenére a két különböző gyógyszer használatával értékelhető eredményekre jussanak. Úgy tapasztalták, hogy a felnőttek pitvarfibrillációjának (AF) kezelésére adott apixaban mellett kevesebb iszkémiás stroke vagy szisztémás embólia és vérzés következett be, mint rivaroxaban mellett.

Dr. Manesh Patel (Duke University School of Medicine, Durham, North Carolina), aki a rivaroxaban eredeti ROCKET-AF nevű vizsgálatának vezetője volt, csalódásának adott hangot, hogy az Annalsban egy megfigyeléses vizsgálat alapján olyan egyértelmű következtetés jelenhet meg, hogy az egyik szer jobb, mint a másik. Dr. John Eikelboom (McMaster University, Hamilton, Ontario, Kanada) hozzátette, hogy „akár igaz is lehet, hogy az apixaban pitvarfibrillációban biztonságosabb és hatásosabb a stroke megelőzés tekintetében a rivaroxabannál, de egy ezt egy megfigyeléses vizsgálat során semmiképp nem lehet kijelenteni. Más, hasonló megfigyeléses vizsgálatok eredményei is megjelentek már vezető lapokban.”

Dr. Fralick megjegyezte, hogy AF-ben szenvedő betegeknél a stroke megelőzésére szokásosan használt két új orális antikoaguláns, az apixaban és a rivaroxaban egyaránt előnyösebbnek bizonyult a warfarinnál a regisztrációhoz szükséges nagy, randomizált vizsgálatokban. A két gyógyszer randomizált, kontrollált vizsgálatban történő összehasonlítására azonban eddig még nem került sor – de legjobb tudomása szerint már legalább egy ilyen vizsgálat van folyamatban. Dr. Fralick szerint „amíg a randomizált vizsgálat eredményei nem állnak rendelkezésre, addig megfigyeléses – és indirekt összehasonlítással dolgozó – vizsgálatok alapján kell döntést hozni." Bár az általuk végzett elemzés a két gyógyszert összehasonlító eddigi egyik legnagyobb megfigyeléses vizsgálat, "már több hasonló vizsgálat történt, melyekben az apixaban szintén kedvezőbbnek bizonyult a rivaroxabannál.”

Az összehasonlítás során 39.351 apixabant szedő beteg adatait hasonlították össze ugyanannyi, hasonló adottságú, rivaroxabannal kezelt  beteget adataival. A betegek átlagos életkora 69 év volt, 40%-uk volt nő. Az apixaban kezelést kapókat átlagosan 288 napig, a rivaroxaban szedőket átlagosan 291 napig követték. A ichaemiás stroke vagy a szisztémás embólia az apixaban szedőknél 6,6/1000 személy/év volt, míg a rivaroxaban szedőknél ez 8,0/1000 személy/évnek adódott (HR: 0,82, 95%CI 0,68-0,98). A gasztrointesztinális - vagy intracraniális vérzés szintén kevesebbszer fordult elő az apixabant szedőknél a rivaroxaban szedőkhöz képest: 12,9/1000 személy/év vs. 21,9/1000 személy/év volt az előző sorrendben (HR: 0,58, 95%CI 0,52-0,66). A különbségek minden alcsoportban egyaránt fennálltak, még a 70 fölöttieknél is. Ugyanakkor a szívelégtelenség mindkét kezelési csoportban azonos számban jelent meg (HR: 1,00).

Egyes újabb vizsgálatok szerint a rivaroxaban mellett hepatitis és leukocytoclastikus vasculitis jelenhet meg, bár ezek ebben a vizsgálatban egyáltalán nem igazolódtak.

Dr. Fralick magyarázata szerint az apixaban farmakokinetikája okán stabilabb antikoagulációt hoz létre, mint a rivaroxaban, ami talán annak a következménye is lehet, hogy az apixabant naponta kétszer, míg a rivaroxabant naponta csak egyszer kell bevenni. A szerzők hivatkoznak egy olyan kutatásra, melyben igazolták, hogy a napi 2 x 5 mg apixaban mellett jóval állandóbb és stabilabb volt az anti-faktor Xa aktivitás, mint a rivaroxaban napi 20 mg adagja mellett.

Dr. Patel kritikájában kifejtette, hogy egy retrospektív megfigyeléses vizsgálat alapján nem lehet eldönteni, egy adott betegnek melyik szert adjuk. Ráadásul pl. az apixaban mellett 7,21, a rivaroxaban mellett 7,27 volt a stroke-ok (és a szisztémás embóliák) aránya, ami gyakorlatilag azonos. Dr. Patel hangsúlyozta, hogy a vizsgálatban nem volt ismert a betegek vesefunkciója, hemoglobin értéke, bal kamrai ejekciós frakciója, ily módon esetükben a szívelégtelenség kockázatát sem lehetett becsülni, tehát a cikkből már csak ezért sem szabad messze menő következtetéseket levonni.

Források:

1. Hughes S. Apixaban preferable to rivaroxaban in AF? Medscape Medical News. March 11, 2020.

2. Fralick M, Colaci M, Schneeweiss S, et al. Effectiveness and safety of apixaban compared with rivaroxaban for patients with atrial fibrillation in routine practice: a cohort study. Ann Intern Med Published 10 March, 2020. DOI: 10.7326/M19-2522.