A sclerosis multiplex diagnosztikai és kezelési gyakorlata Európában – Klinikusok körében végzett felmérések alapján

A „European Charcot Foundation” ezt a gyakorlatot igyekezett felmérni, egy ún. módosított Delphi-technikával, melynek lényege, hogy többfordulós kérdőívekkel próbál konszenzust teremteni, majd a válaszok elemzésével tárja fel azon területeket, ahol egyetértés született.

Metodika

A bizottság SM-szakértőkből állt össze, a válaszadókat pedig önkéntes alapon választották be különböző országokból, összesen kb. 350 neurológust 11 európai országból. Az első kérdőívre 233-an válaszoltak, a 2. kérdőívet pedig 171-en töltötték ki. Az első kérdőív 4 különböző kitalált esetről szól (radiológiailag izolált szindróma, RIS,1 klinikailag izolált szindróma, CIS,2 relapszáló- remittáló sclerosis multiplex, RRMS3 és áttöréses betegség), a második pedig az előző eredményeiből leszűrt bizonytalanságok pontosítását célozta, illetve további gyakorlati kérdéseket tett fel.

Eredmények

RIS-eset
Egy 31 éves nőbetegnél migrénes panaszok miatt készült koponya MR-vizsgálat, melyen – a 2010-es SM-diagnosztikai kritériumoknak megfelelő – térben disszeminált fehérállományi léziók ábrázolódtak. A beteg kórelőzményében érdemi betegség nem szerepelt, a  neurológiai vizsgálat során eltérést nem észleltek. Az eset kapcsán általános egyetértés volt abban, hogy lumbálpunkciót (LP, 78%) és gerinc MRvizsgálatot (80%) kell végezni. Amennyiben ezek negatívak és az SM kizárható, 96% nem kezdene betegségmódosító terápiát (DMT, disease-modifying therapy). Abban is egyetértettek, hogy gerincvelői lézió fennállása esetén sem kezdenének terápiát (77%). Kiegészítő kérdés alapján (2. kérdőív) néhányan bevezetnék a terápiát, amennyiben az első MR-en egy vagy több gadolínumhalmozó (Gd+) lézió ábrázolódna az agyban (29%) vagy a gerincvelőben (30%). Általánosan egyetértettek a kontroll MR szükségességében (94%), ebből 73% ezt 6 hónapon belül indikálná. A kontroll MR-en ábrázolódó több mint egy új, vagy nagyméretű T2 agyi lézió a válaszadók felét (51%) már terápia bevezetésére ösztönözné.

CIS-eset
Egy 24 éves, eddig egészséges nőbeteg aktuálisan a látásélesség csökkenését panaszolta a jobb szemén. Ennek hátterében opticus neuritis igazolódott, egyéb neurológiai tünetet nem észleltek. Általános egyetértés volt a következő vizsgálatok elvégzésében: koponya-MR (100%), LP (84%) és likvorimmunológiai vizsgálat (88%). A többség ezen kívül végezne még gerinc MR-vizsgálatot is (74%), vizuális kiváltott válasz vizsgálatot (VEP, visual evoked potential, 70%) és neuromyelitis optica (NMO) antitest vizsgálatot (57%). Az eset kapcsán egyöntetűen elvetették a DMT-terápia bevezetését (98%), a legtöbben kontroll MR-vizsgálatot javasoltak (89%). A válaszadók majdnem fele (46%) viszont megfontolná a terápia bevezetését, ha a klinikai képhez egyéb, kevésbé specifikus tünet is társulna (pl. kognitív változás, fatigue). A legtöbben felállítanák az SM diagnózisát, amennyiben az MR-kép szignifikáns aktivitást mutatna. A 2. kérdőív a kontroll MR-vizsgálat során észlelt léziók számát és típusát pontosítja: a többség terápiát indítana több mint 2 új vagy nagyméretű T2-lézió esetén (69%), 1 vagy több Gd+ lézió megjelenésekor (91%), illetve 1 vagy több gerincvelői lézió esetén (86%).

Amikor arról kérdezték a válaszadókat, hogy ezen esetben mi lenne az első választásuk az elérhető DMT-k közül, a válaszok megoszlottak: 61% első vonalbeli injekciós terápiát adna (IFN – interferon, GA – glatiramer-acetát), 19% dimetil-fumarátot (DMF) és 13% teriflunomidot.

RRSM-eset
Egy 25 éves RRSM-ben szenvedő férfinak az elmúlt négy évben két klinikai relapszusa zajlott, eddig kezelést még nem kapott. Jelenleg neurológiai tünete nincs, de a legutóbbi koponya-MR-en 5 nem halmozó T2-lézió ábrázolódott az agyállományban, a gerinc MR-vizsgálata negatív lett.

Habár a többség végezne LP-t (64%), ebben az esetben ez az arány kisebb volt, mint a RIS- vagy a CIS-esetekben (78%, 84%). Általánosan egyetértettek a kezelés szükségességében (82%). Az elsőként választott szerek közül itt is az első vonalbeli injekciók szerepeltek az élen (46%), azonban emellett nagyobb százalékban döntöttek DMF (25%) vagy teriflunomid (22%) mellett a klinikusok. A nagy többség 6–12 hónapon belül kontroll MR-vizsgálatot kérne (89%), valamint 5 éves tünetmentesség esetén sem hagyná abba a kezelést (86%).

Amikor a kiinduló esetet tovább módosították, klinikailag és radiológiailag egyre súlyosabb esetekké, egyre többen választottak inkább másodvonalbeli kezelést (pl. fingolimod, natalizumab, alemtuzumab) az első vonalbeliek helyett.

Áttörő betegség
Ebben a részben arra voltak kíváncsiak a kutatók, hogy mi az a minimális számú klinikai relapszus, ami DMT-módosításra késztetné a kezelőorvost. 6 hónapos periódusban a többség (68%) egy relapszust tart szükségesnek, 12 hónap alatt már kettőt (55%). Ugyanezt kérdezték a minimális számú MR-léziókkal kapcsolatban is (egyidejű klinikai relapszus nélkül). Új vagy nagyméretű T2-léziók esetén a válaszadók 50%-a 3-4 megjelenésekor, 23% már 1-2 lézió esetén módosítana a terápián. Egy kisebb csoport (11%) azonban egyáltalán nem változtatna csak az MR-aktivitás alapján. A Gd+ léziók esetén a többség (51%) már egy, 32% kettő, illetve 17% pedig több mint két léziónál váltana DMT-t.

A 2. kérdőívben a terápiaváltások közötti gyógyszer-kiürülési idő szükségességéről érdeklődtek. A többség (76–90%) egyetértett abban, hogy potensebb DMTre való váltás előtt (eszkaláció) szükséges megvárni a gyógyszer kiürülési időt, míg másodvonalbeli szerről való visszalépés esetén (de-eszkaláció) már kisebb volt az egyetértés (57–76%).

Következtetések

A kutatás célja az volt, hogy feltárják, miként kezelik az SM-szakértők a betegeket a tudomány rohamos fejlődése mellett. Meglepő módon a terápiaválasztás nem mindig követte az Európai Gyógyszerügynökség (EMA) ajánlásait vagy a javasolt kezelési algoritmust.

Közel egyhangúan elvetették a terápiaindítást a RIS-esetben és az opticus neuritisként diagnosztizált CIS-betegnél. A kezelést indikáló faktor a RIS-esetben egy vagy több gerincvelői lézió megjelenése, CIS-esetben pedig egy vagy több Gd+ agyi vagy gerincvelői lézió volt. Ez összhangban van egy hasonló, USA-ban végzett tanulmánnyal, valamint tükrözi azt is, hogy a gerincvelői léziók független rizikófaktorai egy későbbi klinikai esemény bekövetkeztének. Érdekes viszont, hogy a CIS-esetben a terápiától való tartózkodás ellentétben áll számos klinikai vizsgálat eredményével, mely szerint a CIS-betegek nagy része később SM-be progrediál, azonban ez a folyamat a korai DMT bevezetésével lassítható. Ez azt sugallja, hogy ezen klinikai vizsgálatok eredményeit valószínűleg nem megfelelő- en kommunikálták a klinikusok felé, vagy azok nem találták elég meggyőzőnek az eredményeket.

A relapszáló-remittáló esetben az elsőként választott szer fele-fele arányban oszlott meg az első vonalbeli injekciós és az orális terápiás lehetőségek között, majd az eset súlyosságának fokozódásával a választás a másodvonalbeli szerek felé tolódott el. A terápiaváltásban egyrészt szerepet játszik a klinikai relapszusráta, másrészt megfigyelhető, hogy egyre nő a jelentősége az MR-vizsgálati eredményeknek is. A  terápiaváltások közötti gyógyszerkiürülési időről csekély az evidencia alapú információ, így nem világos, mi alapján döntenek ezzel kapcsolatban a klinikusok.

Természetesen a vizsgálati eredményeket rengeteg tényező korlátozta, mivel a valóságban minden beteg esete más és más, különböző tényezők befolyásolják a kezelést, mint például az életkor, a nem, a kórtörténet, a betegség súlyossága, az életmód, illetve az egyes országokra specifikus törvények. A  korlátok ellenére a felmérés jól mutatja az SM kezelésének változatosságát, és a guideline-ok szükségességét, mely a jövőben segítené a neurológusokat eligazodni ebben a komplex diagnosztikai és terápiás útvesztőben.

Írásunk az alábbi közlemény alapján készült:
Fernández O, Delvecchio M, Edan G, Fredrikson S, Gionvannoni G, Hartung HP, Havrdova E, Kappos L, Pozzilli C, Soerensen PS, Tackenberg B, Vermersch P, Comi G. Survey of diagnostic and treatment practices for multiple sclerosis in Europe. Eur J Neurol 2017;24(3):516–522.