Appendicitis: appendectomia, vagy antibiotikum?
Egy nagy amerikai klinikai vizsgálatban összehasonlították, hogy appendicitisben mennyire hatékony a műtét és az antibiotikus kezelés.
Többnyire az az általános orvosi vélemény, hogy appendicitisben a kezdeti antibiotikus kezelés ellenére fennálló tünetek (mint pl. az emelkedett fvs-szám, vagy a CT-vel igazolható perforáció) inkább a műtét mellett szólnak. A JAMA Surgery-ben 2022. januárjában megjelent közlemény szerzői annak szerettek volna utána járni, vajon megalapozott-e ez a vélemény.
Az adatok részletes feldolgozása azt mutatta: amennyiben az antibiotikus kezelés elkezdését követő 30 napban a széklet kalcifikálódott anyaga („appendicolith”) mutatható ki a féregnyúlványban, akkor kb. duplájára emelkedik a műtét kockázata. A műtét és a súlyosabb appendicitis-szel járó egyéb tényezők között azonban nem volt kimutatható összefüggés.
A tanulmányban antibiotikus kúra utáni betegek különböző faktorainak és a betegség súlyosságának, valamint a műtét szükségességének összefüggéseit szándékoztak igazított OR formájában számszerűleg kimutatni. Egy OR 1,0-es érték (vagy ha az 1 közeli konfidencia intervallum az 1 mindkét oldalára átnyúlik) azt jelenti, hogy nincs összefüggés egy bizonyos tényező és a műtét között. Ha az OR az 1,0-en kívül van, akkor viszont összefüggés van a vizsgált tényező és a műtét között. Az OR 1,99 volt appendicolith jelenlétében (95%CI 1,28-3,10). Az OR nőbetegeknél 1,53 volt (95%CI 1,01-2,31). De az OR 1,14 volt (95%CI 0,66-1,98) perforáció, abscessus és a CT-n látható „fat stranding” (emelkedett zsír-attenuation) esetén. A radiológiailag mérve nagyobb átmérőjű appendix esetén az OR csak 1,09 (95%CI 1,00-1,18) volt. 1000 sejt/µl növekménnyel számolva az emelkedett fvs-szám mellett az OR 1,03 volt (95%CI 0,98-1,09).
Ez a közlemény a NEJM-ben 2020-ban megjelent Comparison of Outcomes of Antibiotic Drugs and Appendectomy (CODA) vizsgálat (NCT02800785) folytatása. A CODA vizsgálatban 1552 felnőtt beteget 1:1 arányban antibiotikus kezelésre, vagy műtétre (96%-uk laparoszkópos műtéten esett át) randomizálták (414 betegnél appendicolith volt kimutatható). A 30-napos EQ-5D score (átlagos különbség, 0,01 pont; 95% konfidencia intervallum [CI], −0.001 - 0.03) alapján az antibiotikumok nem voltak rosszabbak („non-inferiority”), mint a műtét. Az antibiotikummal kezeltek 29%-a 90 napon belül mégis műtétre szorult (41%-uknak volt, 25%-uknak nem volt appendicolith-ja). A komplikációk is gyakoribban voltak az antibiotikummal kezeltek körében (8,1 vs. 3,5 eset 100 beteg közül; arányhányados, 2,28; 95% CI, 1,30 - 3.98); közülük is azoknál, akiknek appendicolith-uk volt (20,2 vs. 3,6 eset 100 beteg közül; arányhányados, 5,69; 95% CI, 2,11 – 15,38) szemben az appendicolith-szal nem rendelkezőkkel (3,7 vs. 3,5 eset 100 beteg közül; arányhányados, 1.05; 95% CI, 0,45 – 2,43). A súlyos mellékhatások aránya 4,0/100 volt az antibiotikummal kezeltek körében és 3,0/100 azoknál, akiket appendectomiával kezeltek (arányhányados, 1,29; 95% CI, 0,67 – 2,50).
Az antibiotikumos csoportban tehát 10 résztvevőből csaknem 3-nál végeztek vakbélműtétet 90 napon belül. Appendicolith megléte esetén nagyobb volt a vakbélműtét és a szövődmények kockázata.
Az amerikai kongresszus az Affordable Care Act 2010 részeként felállította a Patient-Centered Outcomes Research Institute (PCORI)-ot, és ez az intézet finanszírozta a CODA-t. A CODA vizsgálat mintául szolgál arra, hogy azonos hatásosság esetén az orvos a betegek igényeinek figyelemeb vételével döntsön a terápiáról. A döntés előtt a beteg a http://www.appyornot.org website-on angolul és spanyolul is választ kaphat kérdéseire.
Bár a műtét és az antibiotikum terápia közös döntés eredménye, azoknál a betegeknél, akiknél appendicolith áll fenn – a később jelentkező problémák megelőzésére javasolt az azonnali műtétet tanácsolni.
Forrás:
Young KD. Appendectomy or antibiotics? Large trial helps decision making. Medscape Medical News. January 19, 2022.
Writing Group for the CODA Collaborative. Patient factors associated with appendectmoy within 30 days of initiating antibiotic treatment for appendicitis. JAMA Surgery. Published online January 12, 2022. doi:10.1001/jamasurg.2021.6900
The CODA Collaborative. A randomized trial comparing antibiotics with appendectomy for appendicitis. N Engl J Med 2020;383: 1907-1919.
