Közegészségügy
Az elhízási járvány mint világméretű rendszerprobléma
Az obezitás pándémiája helyett a túltápláltság, az alultápláltság és a klímaváltozás szindémiáját vette górcső alá jelentésében a Lancet malnutríciós munkabizottsága, mert a három „világjárvány” közös hajtóerőinek hatástalanítása egységes és globális léptékű beavatkozási tervet kíván.
Lancet, 2019. január
Az eredetileg az elhízási világjárvány tanulmányozására felkért Lancet-munkabizottság jelzésértékű döntést hozott azzal, hogy szakított a fogyókúrák redukcionizmusával – a rossz egyéni döntések kijavítására redukált beavatkozási tervekkel. A 14 ország 43 szakemberének 3 éves munkájával – a Lancet, az Aucklandi Egyetem, a George Washington Egyetem és a World Obesity Federation égisze alatt – elkészült, több mint 50 újságoldal terjedelmű jelentés nem tűzi ismét napirendre pl. a Lancetben 2015-ben az elhízásról közölt cikksorozat problémafelvetését és megoldási javaslatait, nem veszi leltárba az obezitásról mint metabolikus zavarról szerzett orvosi tudást és annak fehér foltjait, ehelyett mélyen gyökerező rendszerproblémaként mutatja be a malnutríció különböző formáit, s a túltápláltság, az alultápláltság és a klímaváltozás terheinek drámai növekedéséért felelős tényezők rétegeinek és dimenzióinak feltérképezésére tesz kísérletet. Ehhez és a beavatkozási lehetőségek kijelöléséhez orvosi, táplálkozástudományi, népegészségügyi, élelmezési, politológiai, klimatológiai, várostervezési, fogyasztói érdekvédelmi, közgazdasági, mezőgazdasági, piacszervezési, rendszertudományi és egyéb megfontolásokat is igénybe vesz.
A három elemű szindémia terheinek növekedésében elsőrendű szerepe van a globális ipari-mezőgazdasági komplexumnak, amely – egyéb negatív hatásai mellett – a termelés és a fogyasztás egyre homogénebbé válásának kedvez, és „kihelyezi” az általa okozott egészségi, társadalmi és környezeti károkat. Jó példa a többszörös károkozásra, hogy a mezőgazdaság és az élelmiszeripar minél több nagy értékű – például nagymértékben feldolgozott, állati eredetű – termék forgalmazásában érdekelt, az ilyen termékek előállítása azonban sok energiát emészt, metán és más melléktermékek kibocsátásával jár, és a vonzó marketing hatására sokan egészségtelenül nagy mennyiségben fogyasztják őket. Az egyik következmény az elhízás. A másik a tápanyaghiányos malnutríció. A harmadik a tovább gyorsuló klímaváltozás. Elképesztő mértékűre duzzasztja ezeket a károkat, hogy a mezőgazdasági szektor globálisan mintegy fél billió USA-dollár állami támogatást kap évente, nem utolsósorban azért, hogy a nagy nemzetközi élelmezési, élelmiszer-ipari cégek olcsóbb nyersanyagokhoz juthassanak.
Helyzetkép számokban
A múltban a malnutríció legelterjedtebb formája az alultápláltság volt, beleértve az alacsony testsúlyt, a csökkent testmagasságot és a mikronutriensek hiányát. A globális éhezési index (global hunger index, GHI) egyik összetevője, az 5 évesnél fiatalabb gyermekek halálozása 1992 és 2017 között jelentősen csökkent valamennyi régióban, de a gyermekek senyvedésének és növekedési elmaradásának prevalenciájában kisebb mértékű volt a csökkenés. A gyermekek és a felnőttek alultápláltságának mérséklődése mindenképpen túl lassú a 2030-ra előirányzott fenntartható fejlődési cél (Sustainable Development Goal, SDG) eléréséhez.
Az utóbbi 40 évben az elhízási pándémia miatt eltolódott a malnutríció súlypontja. Az 1980-as évek elejétől gyors növekedésnek indult a túlsúlyosak és az elhízottak aránya a fejlett országokban. Becslés szerint 2015-ben 2 milliárd körül volt az elhízottak száma. Az obezitás kockázati tényezője az első négy nem fertőzéses halálok közül háromnak (kardiovaszkuláris betegségek, 2-es típusú diabetes, egyes daganatos betegségek).
A 2017-es Global Burden of Disease (globális betegségteher) elemzés alapján a magas testtömegindex (BMI) gyakorisága 2007 és 2017 között 36,7%-kal, 1990 és 2017 között 127%-kal nőtt. A magas BMI miatt a világon 2017-ben 4,72 millió haláleset következett be, ez volt a negyedik a halált okozó kockázati tényezők rangsorában, és a prevalenciája csaknem minden országban növekvő tendenciát mutat.
Kiterjedt kutatások jóvoltából tudjuk, hogy a magzati és a csecsemőkori alultápláltság kockázati tényező az obezitás és következményei későbbi kialakulása szempontjából. A malnutríció a kis és közepes jövedelmű országoknak jelenti a legnagyobb terhet. Ezekben az országokban növekszik az 5 évesnél fiatalabb, túlsúlyos gyermekek aránya, miközben továbbra is gyakori ebben a körben a növekedési elmaradás (28%), a senyvedés (8,8%) és az alacsony testsúly (17,4%). A nem megfelelően növekedő gyermekek 3%-a elhízott, a közepes jövedelmű országokban ennél is nagyobb ez az arány.
A Klímaváltozás Kormányközi Bizottság (Intergovernmental Panel on Climate Change, IPCC), valamint a Lancet planetáris egészséggel foglalkozó munkabizottságai (2009–2015) és a 2017-ben indult „Lancet-visszaszámlálás” részletes modellszámításokat közölt a klímaváltozás főbb egészségi hatásairól. Közülük a legfontosabb a romló élelmezésbiztonság és a sebezhető populációk alultápláltsága számos kis és közepes jövedelmű országban, a szélsőséges időjárási események (pl. aszályok, árvizek), a táplálékkal terjedő és egyéb fertőző betegségek gyakoribb előfordulása. Az élelmezésbiztonsági problémák és az éhezés enyhe vagy közepesen súlyos foka paradox módon az elhízás gyakoribb előfordulásával társulnak a sérülékeny populációkban.
A magas jövedelmű országokra nagyobb súllyal nehezedik az obezitás terhe, és nagyobb a karbonlábnyomuk is a kis és közepes jövedelmű országokénál. A kisebb jövedelmű, de feltörekvő országokban gyors urbanizációval és gyors motorizációval, ezzel együtt a fizikai aktivitás hirtelen csökkenésével, az elhízottak számának megugrásával, az üvegház hatású gázok kibocsátásának gyors növekedésével kell számolni. Ezzel párhuzamosan a lakosság étrendjében megnő a nagymértékben feldolgozott ételek és italok, tejtermékek, marhahústermékek aránya. Ez utóbbiak előállítása igen nagy üvegházgáz-kibocsátással jár. A mezőgazdaság az üvegház hatású gázok egyik fő forrása.
Gazdasági hatások
A globális szindémia tetemes gazdasági terheket is ró az országokra, s különösen a Föld 2030-ra 8,5 milliárd főre becsült népességének legszegényebb részére. Az elhízás költsége jelenleg évi 2 billió USA-dollárra tehető a közvetlen egészségügyi költségeket és a termelékenység csökkenését figyelembe véve. Ezek a költségek a globális bruttó hazai termék (GDP) 2,8%-ának felelnek meg, és nagyságrendileg összevethetők a dohányzás, illetve a fegyveres erőszak és háborúk okozta károkkal.
Az alultápláltságnak tulajdonítható gazdasági kár a GDP 11%-ára tehető Afrikában és Ázsiában, ez kb. 3,5 billió dollár évente. A Világbank becslése szerint 10 év alatt 70 milliárd dolláros beruházásra lenne szükség az alultápláltsággal kapcsolatos SDG-célok eléréséhez, mely célok megvalósulása 850 milliárd dollár haszonnal kecsegtet. Az éghajlatváltozás gazdasági hatásai többek között a környezeti katasztrófákból (pl. aszályok, futótüzek), az élőhelyek megváltozásából (pl. tengerszint-emelkedés), az egészségi hatásokból (pl. éhínségek, hasmenéses fertőzések) és az üvegházgáz-kibocsátás csökkentésének költségeiből tevődnek össze. Miközben a további tétlenség a globális GDP 5–10%-ába kerülhet, már a világ GDP-jének 1%-ával megállíthatnánk a klímaváltozás eszkalálódását.
A szindémia hajtóerői
A munkabizottság a szindémia hajtóerőinek azonosításában és a kitörési pontok kijelölésében az emberi egészség és jóllét, az ökológiai egészség és jóllét, a társadalmi méltányosság és a gazdasági prosperitás általános szempontjait tartotta szem előtt. A fő rendszerszintű hajtóerők az élelmezés és mezőgazdaság, a szállítás, a várostervezés és a földhasználat. E rendszerek dinamikájának elemzése megvilágít néhány alapvető kérdést. Miért működnek úgy ezek a rendszerek, ahogy azt tapasztaljuk? Miért kell változtatnunk rajtuk? Miért olyan nagy az ellenállás a megváltoztatásukkal szemben? Melyek azok a kitörési pontok, amelyeken keresztül – a politika tehetetlenségét legyőzve – hatni tudunk a globális szindémiára?
A jelentés a visszacsatolási hurkok öt csoportjával írta le a felsorolt kérdésekre adható válaszok dinamikai hátterét. Megkülönböztette: (1) a kormányzati visszacsatolási hurkokat – ezektől függ, hogyan jelenik meg a politikai hatalom a vállalatok működési kereteit megszabó döntésekben, gazdasági ösztönzőkben és ellenösztönzőkben; (2) az üzleti visszacsatolási hurkokat – ezek határozzák meg a jövedelmező javak és szolgáltatások létrehozásának dinamikáját, beleértve az emberi egészségre, a környezetre és a bolygóra nézve káros externáliákat; (3) a kínálat és kereslet visszacsatolási hurkait – ezek mutatják meg az adott fogyasztási szokásokat meghatározó összefüggéseket; (4) az ökológiai visszacsatolási hurko kat – ezek fedik fel az élelemtermelés és -szállítás által a természetes ökoszisztémákban okozott környezeti károkat; és (5) az emberi egészség visszacsatolási hurkait – amelyek megvilágítják ezeknek a rendszereknek az emberi egészségre kifejtett pozitív és negatív hatásait. A felsorolt kölcsönhatásokat feltárva, a visszacsatolási rendszerek átrendezésére alkalmas módszereknek elsőbbséget adva fékezhetjük meg a globális szindémiát.
Lehetséges beavatkozási pontok
A globális szindémia egyes komponenseinek visszaszorítására már számos specifikus, evidencia alapú, mértékadó dokumentum született, ezért a jelentés szerzői azokra a beavatkozásokra fókuszáltak, amelyek képesek a rendszer egészét megmozdítani. Bár az ilyen lépések pozitív összegű játszmák lehetnek – minden résztvevő nyerhet velük –, megvalósításuk nem könnyű.
Vegyünk egy látszólag egyszerű példát. Az országos szintű táplálkozási ajánlásokból kiindulva lehet kidolgozni az elhízás és az alultápláltság csökkentésére alkalmas élelmezési, közétkeztetési és közoktatási programokat, és ezek a programok elvben tekintettel lehetnek a környezeti fenntarthatóságra is. Csakhogy sok országban az erős élelmiszeripari lobbi – élen a marhahústermelőkkel, a tejiparral, a cukorgyártókkal, valamint a nagymértékben feldolgozott élelmiszerek és italok gyártóival és forgalmazóival – zátonyra futtatta a próbálkozást, hogy érvényesítsék a fenntarthatóság szempontját a táplálkozási irányelvekben. Mindmáig csupán néhány országban – pl. Svédországban, Németországban, Katarban és Brazíliában – fogadtak el a környezeti fenntarthatóságot szem előtt tartó táplálkozási irányelveket.
A munkabizottság a nemzetközi emberi jogi törvényt javasolja kiindulópontnak. Ebbe belefoglalná a jólléthez való jogot, ami felölelné minden gyermek és minden felnőtt egészséghez, elegendő táplálékhoz, kultúrához és egészséges környezethez való jogát. Kormányközi szervezetek (pl. Kereskedelmi Világszervezet, Világgazdasági Fórum, Világbank), a nagy jótékonysági alapítványok és a regionális szerveződések (Európai Unió, Délkelet-ázsiai Nemzetek Szövetsége, Csendes-óceáni Fórum) részéről sokkal aktívabb közreműködésre lenne szükség a globális szindémia visszaszorítását célzó országos politikai döntések támogatásában.
Nem lebecsülendő az egyes emberek és a civil szervezetek szerepe a változások elindításában. Az egyes ember mint választott képviselő, mint munkaadó, mint szülő, mint fogyasztó és mint választópolgár hatással van a társadalmi és kisközösségi normákra, az intézmények – munkahelyek, iskolák – szabályzataira. A civil szervezetek pedig artikulálhatják az új politika iránti társadalmi igényt. Ezért a munkabizottság a Világbank 70 milliárd dolláros alultápláltság elleni felhívásán és a Zöld Klíma Alap által a kis és közepes jövedelmű országok klímavédelmi intézkedéseire fordítandó évi 100 milliárd dolláron kívül évi 1 milliárd dollárral támogatná a civil szervezeteknek a globális szindémia megállítására irányuló erőfeszítéseit.
Az elhízás és a klímaváltozás elleni intézkedések tehetetlenségi nyomatékának egyik fő tényezőjét egyes erős gazdasági szereplők politikai befolyása jelenti. E befolyás csökkentése, a részrehajlástól mentes döntéshozatal érdekében szigorú összeférhetetlenségi szabályokat kell érvényesíteni. Az üzleti szereplőknek új, fenntartható modellekre kell berendezkedniük, a kizárólag profitelvű modellről a nyereségességet a társadalmi és környezeti életképességgel összeegyeztető modellre kell áttérniük. A fosszilis energiahordozókat felhasználó ipar és az élelmiszeripar világszerte több mint 5 billió dollár állami támogatást kap évente. A munkabizottság javaslata értelmében ezt a pénzt fenntarthatóbb energiaipari, mezőgazdasági és élelmiszer-ellátási tevékenységek támogatására kell fordítani. A Dohányzás-ellenőrzési Keretegyezmény mintájára Élelmiszeripari Keretegyezményben (Framework Convention on Food Systems) kell lefektetni a jogi alapokat, amelyek talaján az egyes országok korszerűsíthetik élelmezési rendszerüket a jobb egészség, a környezeti fenntarthatóság, a társadalmi méltányosság és a további gazdasági prosperitás jegyében.
Ma, amikor oly sok helyen befelé forduló kormányok vannak hatalmon, amikor sok országban újra erősödni látszanak a populista politikai törekvések, amellett gyengül a tudomány adataiba és koncepcióiba vetett bizalom, a munkabizottság nagy szükségét érzi a tudományos tényeken alapuló nemzetközi összefogásnak. Egy ilyen összefogás a nemzetközisége és globális perspektívája mellett helyi hagyományokat is feltámaszthatna. Például az irokéz indiánokét, akik azt vallották, hogy minden nemzedék a következő hét generáció sorsáért felel. Még sokat kell tennünk azért, hogy a 21. század társadalmai az irokézekhez hasonlóan előrelátók legyenek.
Az ismertetés alapjául szolgáló közlemény:
Swinburn BA, Kraak VI, et al. The Global Syndemic of Obesity, Undernutrition, and Climate Change: The Lancet Commission report. Lancet 2019;393(10173):791–846. Kommentárok: Kleinert S, Horton R. Obesity needs to be put into a much wider context. Lancet 2019;393(10173):724–726; Nugent R. Rethinking systems to reverse the global syndemic. Lancet 2019;393(10173):726–728