Az influenzavakcinával szemben támasztott helyes elvárások

A védőoltással megelőzhető megbe­tegedések közül az influenza váltja ki a legtöbb vitát úgy szakmai, mint laikus körökben. Ez nemcsak Magyarországon probléma, hanem szinte az egész világon. Az okok magyarázata nem egyszerű.

A védőoltással megelőzhető gyermek­kori fertőző betegségek aránylag egységes klinikai képet mutatnak, és az ellenük kidol­gozott védőoltások nagyon jó hatékonyság­gal (90–95%) előzik meg a megbetegedések kialakulását. A következetesen végrehajtott védőoltási programok, különösen a magyar­országi 98% feletti átoltottság, az életkorhoz kötött kötelező védőoltási rend keretében alkalmazott oltóanyagok esetében elérhe­tővé tették bizonyos fertőző betegségek esetében a mentességet vagy a megbete­gedések sporadikus szintre szorítását. A vé­dőoltásokban mint a fertőző betegségek megelőzésének legfontosabb eszközeiben bízó orvosok és lakosok általában ilyen elvá­rásokat támasztanak minden védőoltással szemben. Az esetek döntő többségében ez működik, mivel a megelőzendő fertőző betegségeket olyan kórokozók okozzák, melyek évek, sőt évszázadok óta válto­zatlanok, és a megelőzésükre kidolgozott oltóanyagokkal többéves tapasztalat áll rendelkezésre.

Az influenzára sajnos nem a fentebb felvázoltak a jellemzők. A probléma ott kez­dődik, hogy klinikailag az influenzát szinte lehetetlen megkülönböztetni az influen­zaszerű megbetegedéstől. A pontos diag­nózis felállításához nélkülözhetetlen a la­boratóriumi vizsgálat, ami nem könnyen elérhető és időigényes. A pontos diagnózis – tekintettel arra, hogy a mintavétel és az eredmény kézhez vétele között közel egy hét telik el – a terápiát nem befolyásolja. A fentiek nem ösztönzik az etiológiai di­agnózis felállítását. Nem könnyíti meg a megbetegedések megelőzését az a tény sem, hogy az influenzavírus a humán meg­betegedéseket okozó vírusok közül a leg­változékonyabb, ami nagyban megnehezíti a hatékony vakcina előállítását.

Az influenzavírusok folyamatosan változnak, és a dominánsan cirkuláló tör­zsektől függ, hogy az adott szezonban mennyien betegszenek meg. A szezoná­lis influenza elleni vakcina védőhatását pedig döntően befolyásolja, hogy milyen mértékű a benne lévő és a cirkuláló tör­zsek egybeesése. A minél hatékonyabb oltóanyag előállítása érdekében a WHO évente kétszer felülvizsgálja a szezonális influenzavakcina összetételére vonatkozó ajánlását.

Évente két influenzavakcina-összetételt ajánlanak 1999 óta.

• Február közepén: ajánlás az északi fél­tekén a következő influenza szezonra szánt összetételről (novembertől áprilisig).
• Szeptemberben: ajánlás a déli félte­kén az ott elkövetkező télre szánt összeté­telről (májustól októberig).

A négykomponensű vakcinák

Az Egyesült Államokban az FDA vakcinák­kal és ezekhez kapcsolódó biológiai készít­ményekkel foglalkozó tanácsadó bizottsá­ga (VRBPAC) először 2007-ben vetette fel: meg kell vizsgálni annak lehetőségét, hogy a szezonális influenza elleni vakcinát egy további B komponenssel egészítsék ki.

Az USA járványvédelmi központja (CDC) ezek alkalmazását javasolja „...a fen­tiek [korlátozott keresztvédettség] miatt és azért, mert nehéz előre jelezni, hogy adott szezonban melyik B vírusvonal lesz a domináns”. A négykomponensű vakcina – benne két B törzzsel – bevezetését és elterjeszté­sét indokolja, hogy a B törzsek ugyanazon a területen egyidejűleg is cirkulálhatnak, s az eddigi tapasztalatok szerint az egy B törzset tartalmazó vakcina vírustörzse és a dominánsan cirkuláló törzs egybeesésé­nek megjóslása nagy hibaszázalékkal való­sult meg. A WHO által a vakcina összetéte­lére évente kétszer kiadott ajánlás ellenére ez a szezonok kb. 25%-ában fordult elő, ami lényegesen nagyobb hibaszázalék, mint az A törzsek esetében. A négykomponensű vakcina az USA-ban, Angliában, Ausztráliában és Franciaországban egyre szélesebb körben terjed el, mivel a Nemzeti Immuni­zációs Programba felvett oltóanyag, és kü­lönösen a rizikócsoportok számára az ed­diginél szélesebb körű védelmet biztosít.

A WHO a 2018-2019-es influenzasze­zonban a Föld északi féltekén használan­dó influenzavakcina összetételére vonatko­zóan ebben az évben először első helyen a kvadrivalens vakcina összetételére tett ajánlást:¹

• A/Michigan/45/2015 (H1N1) pdm09- szerű vírus;
• A/Singapore/INFIMH-16-0019/2016 (H3N2)-szerű vírus;
• B/Colorado/06/2017-szerű vírus (B/ Victoria/2/87 filogenetikai vonal); és
• B/Phuket/3073/2013-szerű vírus (B/ Yamagata/16/88 filogenetikai vonal).

Amennyiben a gyártók előállítják a WHO-ajánlásnak megfelelő összetéte­lű oltóanyagot, felmerül a kérdés, hogy mégis mi a reális elvárás a védőhatás tekintetében:

• egészséges felnőttek esetében 50– 80%-os védelem a betegség klinikai tüne­tei ellen, amennyiben a cirkuláló törzsek és a vakcinatörzsek megegyeznek;

• időseknél pedig a súlyos szövődmé­nyek és a halálozás kockázatának csökken­tése még akkor is, ha a cirkuláló törzsek és a vakcinatörzsek nem teljesen egyeznek meg.^2;3

Ez azonban még nem minden, mivel a különböző krónikus betegségekkel kap­csolatban az influenza elleni védőoltás ha­tékonyságát aránylag sok szerzői kollektíva vizsgálta.

A védőoltás előnyei egyes betegcsoportokban

Kardiovaszkuláris betegségek esetén 78%-kal csökkenti a bármilyen ok miatt bekövet­kező halálozást magas kockázatú felnőttek körében (a szív- és érrendszeri betegeket is beleértve), 80%-kal csökkenti a halá­lozás kockázatát kardiális esemény után miokardiális infarktuson átesett betegeknél,⁴ 87%-kal csökkenti a kórházi kezelés szüksé­gességének kockázatát szív- és érrendszeri betegeknél vagy akut tüdőbetegeknél.⁵ To­vábbá 67%-kal csökkenti a miokardiális in­farktus kockázatát miokardiális infarktuson átesett betegeknél,⁵ és 54%-kal csökkenti az iszkémiás stroke kockázatát stroke-on átesett betegeknél.⁷

Az influenza elleni vakcináció haté­konyságát ebben a betegcsoportban 15–45%-ra becsülik, ami azt jelenti, hogy a szívkoszorúér-betegség megelőzésében hasonló hatékonyságú ez az intézkedés, mint a dohányzásról való leszokás (32– 43%), a sztatinkezelés (19–30%) vagy a vérnyomáscsökkentő terápia (17–25%).⁷

Krónikus légzőszervrendszeri beteg­ségek esetén az 1993 és 1996 közötti idő­szakban kezelt idős tüdőbetegek körében (n=1366, USA) az influenza elleni vakcináció 52%-kal csökkentette a kórházi felvételek számát, és 70%-kal csökkentette a halálo­zás kockázatát.⁸

A diabéteszt illetően a PRISMA vizsgá­lat részeként az 1999-2000-es, influenza A dominanciájú járvány ideje alatt 9238, 2-es típusú diabéteszben szenvedő cukor­beteg adatait vetették össze kontrollala­nyokéval, és értékelték az influenza elleni oltás hatását.⁹

A téli időszakban a diabéteszes bete­gek influenza elleni oltása 59%-kal csök­kentette az influenza esetszámát, 54%-kal a kórházi kezelések számát és 58%-kal a ha­lálesetek számát.

A fentieken túl soha nem szabad meg­feledkezni az idősek oltásáról és annak hasznáról. Az idősödő emberek gyengülő immunrendszerét a hatékony működés ér­dekében, ahol lehet, támogatni kell. Ebbe a körbe tartozik az influenza elleni védelem is. A védőoltás ugyanis:
• 24–56%-kal csökkenti a laboratóriumi vizsgálattal igazolt influenzafertőzés kockázatát;²
• az oltás után kialakuló fertőzés esetén az előzetes immunizálás kb. 30%-kal csök­kenti az influenza következtében kialakuló halálos és nem halálos szövődményeket;^10;11
• 27–48%-kal csökkenti az influenza vagy tüdőgyulladás miatt szükségessé váló kórházi kezelések kockázatát;²
• 47–68%-kal csökkenti a bármilyen ok miatt bekövetkező halálozás kockázatát.²

Amennyiben esetleg a fenti adatok és külföldi szerzők által elvégzett vizsgálatok nem elég meggyőzőek, javaslom, hogy pil­lantsunk bele a KSH által közölt magyar­országi halálozási statisztikai adatokba, melyek eléggé beszédesek, különösen ha figyelembe vesszük, hogy a 2015. és 2017. években a szokásosnál súlyosabb influenza járvány volt hazánkban. Ezek a járványok 6000 körüli többlethalálozást okoztak (1. táblázat). Hosszú éveken keresztül különösen éles vita tárgya volt a terhesek influenza elleni védőoltása. Sajnos a H1N1-járvány és annak tapasztalatai bizonyították, hogy a várandósság alatt mennyire sérülékeny a női szervezet. Az influenza elleni védő­oltás pedig egyértelműen védi a várandós anyát éppúgy, mint a magzatot.

Záró gondolatként megjegyzem, az inf­luenza elleni védőoltás ugyan nem tartozik a leghatékonyabb védőoltások élmezőnyé­be, de a fentebb vázoltak alapján is látható, milyen előnyökkel jár alkalmazása, nem is beszélve arról, hogy az influenza megelő­zésének jelenleg ismert leghatékonyabb módja a védőoltás.

Levelezési cím: This e-mail address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.

A szerző munkahelye:
Dr. Ócsai Lajos
Bagoly Egészségház Nemzetközi Oltóközpont, Kecskemét

Irodalom:

1. http://www.who.int/influenza/vaccines/virus/ recommendations/2018_19_north/en/

2. Trucchi C, et al. Influenza vaccination in the elderly: why are the overall benefits still hotly debated? J Prev Med Hyg 2015;56:E37–E43

3. Hak E, et al. Clinical Effectiveness of Influenza Vacci­nation in Persons Younger Than 65 Years With High-Risk Medical Conditions; The PRISMA Study. Arch Intern Med 2005;165(3):274–280. https://jamanetwork.com/journals/ jamainternalmedicine/fullarticle/486405

4. Gurfinkel E, Mautner B. Secondary prevention of coro­nary artery disease. Flu vaccinations and new evidence of the role of infection in acute coronary syndromes. Rev Esp Cardiol 2002;55(10):1009–1012. http://www.revesp­cardiol.org/en/secondary-prevention-of-coronary-artery/ articulo/13041493/

5. Naghavi M, et al. Association of Influenza Vaccination and Reduced Risk of Recurrent Myocardial Infarction. Cir­culation 2000;102:3039–3045. http://circ.ahajournals.org/ content/102/25/3039

6. Lin H-Ch, et al. Association of Influenza Vaccination and Reduced Risk of Stroke Hospitalization among the Elderly: A Population-Based Case-Control Study. Int J Environ Res Public Health 2014;11:3639–3649

7. MacIntyre CR, et al. Influenza vaccine as a coronary in­tervention for prevention of myocardial infarction. Heart 2016;102:1953–1956. https://heart.bmj.com/content/102/ 24/1953

8. Nichol KL, Baken L, Nelson A. Relation between influ­enza vaccination and outpatient visits, hospitalization, and mortality in elderly persons with chronic lung disease. Ann Intern Med 1999;130(5):397–403

9. Looijmans-Van den Akker I, et al. Influenza vaccina­tion reduces influenza cases, hospitalisation and death in those with diabetes. Clinical effectiveness of first and repeat influenza vaccination in adult and elderly diabetic patients. Diab Care 2006;29(8):1771–1776

10. Nichol KL, Margolis KL, Wuorenma J, Von Sternberg T. The efficacy and cost effectiveness of vaccination against influenza among elderly persons living in the community. N Engl J Med 1994;331:778–784

11. Beyer WE, et al. Cochrane re-arranged: Support for policies to vaccinate elderly people against influenza. Vac­cine 2013;31:6030–6033