Mikor adjunk szteroidot a kórházban fekvő COVID-19 betegnek?
A C-reaktív protein segítségével pontosan meghatározhatók azok a COVID betegek, akik állapota az erős gyulladás miatt javulhat szteroid kezelés esetén.
Dr. Marla Keller (Albert Einstein College of Medicine and the Montefiore Health System, New York City) és munkatársai 2020. július 22-én a Journal of Hospital Medicine-ben online megjelent cikkük szerint az erős gyulladásban szenvedő COVID-19 fertőzött kórházban fekvő betegeknél jelentős mértékű kedvező változást lehet elérni dexamethasonnal, vagy egyéb szteroidokkal. Alacsony gyulladásos értékekkel rendelkezőknél azonban a szteroidok alkalmazása fokozhatja a betegség súlyosbodásának kockázatát.
A tanulmány szerzői úgy találták, hogy a C-reaktív protein (CRP) vizsgálat segítségével kiválaszthatók azok a betegek, akiknél a szteroidok adása valószínűleg kedvező hatású. A magas (20 mg/dl-nél magasabb) CRP értékekkel rendelkező betegeknél a szteroid kezelés 77%-kal csökkentette a gépi lélegeztetés szükségességének illetve a halálozásnak a kockázatát (OR: 0,23). Nagyon fontos megfigyelés volt ugyanakkor, hogy az alacsonyabb (10 mg/dl alatti) CRP értékhez a gépi lélegeztetés illetve a halálozás kockázatának csaknem háromszoros emelkedése társult (OR: 2,64).
A tanulmány a randomizált brit RECOVERY (Randomized Evaluation of COVID-19 thERapY) vizsgálat eredményeire épített, melyben több mint 6000 betegen észlelték, hogy a dexamethason – a standard ellátáshoz képest – kb. egyharmadával csökkenti a lélegeztetett betegek halálozását és kb. egyötödével csökkenti a gépi lélegeztetésre nem szoruló betegek oxigénigényét. Az új amerikai vizsgálat nem csak megerősítette a brit RECOVERY adatait, hanem egyéb szteroidok jótékony hatását is igazolta. A kórházi felvétel utáni első 48 órában 140 betegnek adtak szteroidot (többnyire prednisolont, néhány betegnek dexamethasont és metilprednisolont), 166 -az előbbiekkel egyező állapotú - beteg viszont nem részesült szteroid kezelésben. A kutatás eredménye megváltoztatta a Montefiore Health System-ben a COVID-19 kezelési protokollját, ráadásul a RECOVERY vizsgálat és saját megfigyelésük népegészségügyi jelentőségű, hisz bizonyítja, hogy bizonyos esetekben a szteroidok csökkentik a halálozást.
„Alkalom nyílik sok élet megmentésére”
A szerzők is tisztában vannak azzal, hogy egyetlen intézményben történt megfigyelésüket követően további vizsgálatok szükségesek ahhoz, hogy pontosabban meghatározhassuk azon betegek csoportjait, akik számára előnyös lehet a szteroid adása, és azokét is, akik számára kifejezetten káros. A kutatók nem vizsgálták, hogy a szteroid adás után milyen gyorsan csökkent a CRP-szint. A szteroid kezeléssel kapcsolatos kételyeket erősíti, hogy több vizsgálat szerint szteroid adása SARS-ban, MARS-ban és influenzában kifejezetten káros, mert az így kezelt betegek lassabban szabadulnak meg a vírustól. A szteroidok közismert vércukor szint növelő hatása mellett adásakor a bakteriális és gombás fertőzések száma is nőhet.
A vizsgálat előnye az etnikai kisebbségek nagyobb aránya, a betegek 37,5%-a afro-amerikai, 36%-a hispán volt, ami az eddigi COVID-19 vizsgálatokban viszonylag ritkaságnak számít.
Dr. Randy Cron (University of Alabama at Birmingham), a COVID-19 kutatások tevékeny résztvevője elmondta a Medscape Medical News-nak, hogy az alabamai egyetem (UAB) azon intézmények közé tartozik, melyek megváltoztatták régebbi felfogásukat, és bizonyos súlyos COVID-19 esetekben bevetik a szteroidokat. Ugyanakkor figyelmeztetett, hogy bár a new yorkiak tanulmánya a RECOVERY vizsgálathoz igazodott, nem volt randomizált. A C-reaktív protein mérése segítheti a sürgősségi osztályon dolgozó klinikusokat abban, hogy az adott betegnél használjanak-e szteroidokat. A CRP-mérés mindenütt hozzáférhető, olcsó, és a lázas állapotban érkező betegnél azonnal elvégezhető. A COVID-19-ben szenvedő beteg gyakran inkább a citokin viharba hal bele, mint magába a betegségbe: a vírus az, ami elindítja a citokin vihart, ezért ideális lenne mind a vírus ellen hatékony anyagot adni, mind a citokin vihart kezelni. Jelenleg sajnos nincs elég hatásos vírus ellenes kezelés: a remdesivir egy kissé enyhítheti a betegség súlyosságát. Nagyon lényeges a szteroid adás időpontja: túl korán ad immunszuppressziv (kortikoszteroid) hatása miatt a vírus megbolondulhat, és már nem lehet kézben tartani. Ha viszont már a súlyosbodó tünetek miatt kórházi ellátásra van szükség, az immunrendszer túlzott aktivitását le kell csillapítani. Ezt az állapotot jól jelezheti a C-reaktív protein. Bár kétségtelenül több randomizált vizsgálat fogja majd megválaszolni a szteroid adás körüli kételyeket, de közben viszont százak és ezrek halnak meg a betegségben, így azt javasolja, mivel nincs időnk kivárni a randomizált vizsgálatok eredményeit, támaszkodjunk arra, ami van.
Források:
