Kell-e mesterséges lélegeztetés COVID-19 pneumoniában?
Egyre több kétség merül fel azzal kapcsolatban, hogy az akut respiratorikus distressz szindróma kezelésére alkalmazott standard légzésterápia valóban a legmegfelelőbb módszer-e a COVID-19 pneumonia kezelésére.
- Kardiopulmonális újraélesztés a COVID-19 járványban
- Valóban megoldás lehet a hidroklorokin COVID-19-ben?
- Kaphat-e az asztmás beteg szteroidot a COVID-19 idején?
- A gyermekek és felnőttek COVID-19 fertőzésének különbségei
- COVID-19-gyorsteszt: eredmény 15 percen belül
- Az új koronavírus elleni gyógymódok keresése
A COVID-19 pneumonia standard kezelése jelenleg akkor is a mesterséges ventilláció, amikor a vírusbetegség nem a szokásos ARDS (akut respiratorikus distressz szindróma) képében jelenik meg, hanem jóval inkább a magas légköri tüdőödéma (HAPE, high-altitude pulmonary edema) jellemző tüneteit mutatja. Az American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2020. március 30-i számában a szerkesztőnek írt levélben és az Intensive Care Medicine-ben megjelent szerkesztőségi közleményben Dr. Luciano Gattinon (Orvosegyetem, Göttingen, Németország) és munkatársai kifejtették, hogy COVID-19 fertőzésben a lélegeztetőgépek szigorú előírások szerinti alkalmazása többet árthat, mint amennyit segíthet.
Dr. Gattinoni leírta, hogy az Észak-Olaszország intenzív terápiás egységeiben kezelt COVID-19-ben szenvedő betegeknél atipikus ARDS jelent meg súlyos hipoxémiával és a tüdők jól megtartott gáz-volumenével. Ő és munkatársai a magas pozitív kilégzés-végi nyomás (PEEP, high positive end-expiratory pressure) helyett a legalacsonyabb lehetséges PEEP-et és csak enyhe, óvatos ventillációt alkalmazzanak a további károsodások elkerülésére.
Dr. Cameron Kyle-Sidell (New York City) hasonló véleményen van, amit a Twitteren, valamint a WebMD vezetőjének, Dr. John Whyte-nak adott videó-interjújában is hangoztatott, szerinte is COVID-19 fertőzés okozta pneumoniában a protokollnak megfelelő lélegeztetőgép-használat a betegek tüdőkárosodását okozhatja (Amerikában a lélegeztetőgépre kötött koronavírus-betegek 80 százaléka meghal). A koronavírus-fertőzések egy részében ugyanis nem az a baj, hogy a betegek nem tudnak levegőt venni (a légzőizomzat az ARDS-től eltérően itt ellátja a feladatát), hanem az, hogy a károsodott tüdő képtelen felvenni a megfelelő mennyiségű oxigént. Ha a beteg ilyen típusú tüdőgyulladásban szenved, akkor szerinte a lélegeztetőgép helyett maszkon vagy orrkanülön keresztül bejuttatott oxigénnel segítsék a koronavírusos betegek légzését.
Vegyük figyelembe a betegség fenotípusát
Dr. Gattinoni és munkatársai kifejtik, hogy a ventillátor alkalmazását inkább a betegség fenotípusa szerint kell megválasztani, semmint a standard protokollt automatikusan használni. Egyre több tapasztalat szól amellett, hogy COVID-19-ben szenvedő betegeken az élettani megközelítésen alapuló légzésterápia alacsonyabb mortalitással jár. Van olyan európai központ, ahol e megközelítést alkalmazva a COVID-19 miatt intenzíven kezelt betegek körében 0%-os a halálozás, míg egy másik centrumban – ahol a protokoll által előírt módszert követik –eléri a 60%-ot. A közleményben Dr. Gattinoni megemlíti a Surviving Sepsis Campaign előírásait is, melyek szerint „a COVID-19-ben szenvedő mechanikusan lélegeztetett betegeket ugyanúgy kell ellátni, mint az intenzív osztályon fekvő többi akut légzési elégtelenségben szenvedő beteget”.
A COVID-19 penumonia – bár nagyjából egyezik az ARDS Berlinben jegyzett megfogalmazásával – egy speciális betegség, melyet közel normális légzőrendszeri teljesítmény mellett súlyos hipoxémia jellemez. Dr. Gattinoni és munkatársai a 150 kezelt beteg több mint a felénél észlelték ezt, de erről számolt be sok más kolléga is Észak-Olaszországból. „A tünetek ilyen figyelemreméltó kombinációját szinte soha nem látjuk ARDS-ben.”
A szerzők szerint a sürgősségi részlegeken észlelt COVID-19 fertőzés tüneteit elsősorban 3 tényező befolyásolja: 1) A fertőzés súlyossága, a beteg immunválasza, fizikai tartalékai és komorbiditásai; 2) A beteg hypoxémiára adott légzési válaszkészsége; 3) A tünetek jelentkezése és a kórházi felvétel között eltelt idő. Ezek alapján két alapvető fenotípus különíthető el: az L (low)-típus, amelyet alacsony tüdő elaszticitás, alacsony ventillációs-perfúziós arány és kis tüdő-tömeg jellemez, az alveolusfunkciók jók, a nem átlélegzett tüdőszövet aránya csekély.
míg a H (high) típust a tüdő magas elaszticitása, jelentős jobb-bal shunt, megnövekedett tüdő-tömeg, és az alveolusok nagy funkciócsökkenése jellemzi. A két fenotípust leginkább CT-vel lehet megkülönböztetni) eltérő módon kell lélegeztetni
Javasolt kezelési modell
Dr. Gattinoni és munkatársai elképzelései alapján a következőket javasolják:
1. A belélegzett levegő oxigénkoncentráció arányának (FiO2) emelésével a hipoxiémiát helyre kell állítani, olyan szintre, ahol már az L-típusú beteg is jól reagál, különösen azok az L-betegek, akiknél nem volt dyspnoe.
2. Dyspnoeval váró L-típusú betegeknél először nem invazív lehetőségeket kell megpróbálni, pl. magasnyomású nazális kanült folyamatos pozitív légúti nyomással, vagy nem invazív ventillációt (a nyelőcsőnyomás mérésével nyomon kell követni a belégzési negatív nyomást. Intubált betegeken határozzuk meg a P0.1 és P elzáródást. A magas nyomású PEEP lélegeztetéssel esetenként csökkenthető a pleurális nyomásingadozás, így megállítható a tüdőkárosodás fellángolásához vezető circulus viciosus, viszont a non-invazív módszerek sok sikertelenséggel járnak az intubáció későn kezdődik és meghosszabbodhat.
3. Mielőbbi intubáció szükséges, ha a nyelőcső nyomásingadozás túl nagy (a tolerálható 5-10 vízcm-ről 15 vízcm fölé emelkedik), ami azt jelzi, hogy az L-fenotípus átment H-fenotípusba, tehát a tüdőkárosodás kockázata megnövekedett.
4. Azon intubált és mélyen szedált L-típusú betegeknél, akiknél hiperkapnia áll fenn, lélegeztessünk 6 ml/kg fölötti, sőt akár 8-9 ml/kg-nál nagyobb volumennel, ami még nem jár a lélegeztetés okozta tüdő-károsodás kockázatával. A beteg hasra fektetése csak sürgősség esetén jön szóba. A PEEP ne haladja meg a 8-10 vízcm-t, mivel a tágulékonyság alacsony, és nagyobb nyomásértékeknél növekszik a hemodinamikai összeomlás kockázata. A korai intubáció megakadályozhatja a H-típusú fenotípusba való átcsúszást.
5. A H-fenotípust úgy kell kezelni, mint egy súlyos ARDS-t, akár magas nyomású PEEP-pel, amennyiben azt a hemodinamika megengedi, a beteget hason fektetve és extracorporeális membrán oxigenizációs (ECMO) támogatással.
Források:
