Milrinont vagy dobutamint adjunk kardiogén sokkban?

Fej-fej melletti összehasonlításban - az Észak-Amerikában kardiogén sokkban leggyakrabban használt inotróp szerek - a milrinon és a dobutamin - között nem találtak jelentős különbséget egyik szer javára sem. A milrinon és a dobutamin hasonló összesített eredménnyel járt (48% vs 54%, relatív kockázat: 0,90 (95%CI 0,69-1,19), de nem volt különbség az egyes részletekben és a biztonságosságban sem.

Dr. Benjamin Hibbert, a kutatók korelnöke elmondta a theheart.org/Medscape Cardiology-nak, hogy „sokan jobbnak tartották a milrinon-t, ezért az eredmény meglepő. Ezek után sokan megkönnyebbülhetnek, mert nincs különbség a két szer között, így azt a szert választhatják, amelyik kedvezőbb az adott beteg számára.”

Korábbi eredmények a milrinont előnyösebbnek tartották a dobutaminnál a pitvari arritmiák, a szívinfarktus utáni iszkémia és a jobb kamrai elégtelenségre gyakorolt hatásai miatt, viszont nem történtek a két szerrel randomizált klinikai vizsgálatok. Annyi nyilvánvaló volt, hogy az inotróp kezelések krónikus szívelégtelenségben megrövidítették a túlélést, de kardiogén sokkban nem álltak rendelkezésre ezzel kapcsolatos adatok.

A két szernek különböző a hatásmechanizmusa. A milrinon egy foszfodiészteráz 3 gátló, ami növeli a kardiális inotrópiát, a lusitrópiát, és perifériás vazodilatációt okoz, míg a dobutamin egy szintetikus katecholamin, ami ß1- és ß2-receptor agonista és a szív-kiáramlás növelésével emeli a vérnyomást.

A kettős vak DOREMI vizsgálat eredményeit a New England Journal of Medicine 2021. augusztus 5-i számában közölték. A vizsgálatban 192 beteg szerepelt, akik milrinont, vagy dobutamint kaptak 5-5 féle dózisban: dobutaminból 2,5; 5,0; 7,5; 10,0 és >10,0 µg/testsúly kg/perc adagot, a milrinonból 0,125; 0,250; 0,375; 0,500 és >0,500 µg/testsúly kg/perc adagot.

A betegbevonás a Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI) kardiogén sokk osztályozása alapján történt: a vizsgálatba bevont betegek 8%-a felelt meg a „klasszikus” kardiogén sokk (C stádium) állapotnak. A milrinon csoportban 23,4 óra, a dobutamin csoportban 17,9 óra telt el a betegfelvételtől a randomizálásig. A betegek valamivel több, mint egyharmada volt nőbeteg.

Nem láttak különbséget a milrinon és a dobutamin között a következőkben:

• kórházi halálozás 37% vs 43% (RR: 0,85, 95%CI 0,60-1,21),
• resuscitációt igénylő szívmegállás: 7% vs 9% (HR: 0,78, 95%CI 0,29-2,07),
• szívátültetés vagy gépi keringés támogatás: 12% vs 15% (HR: 0,78, 95%CI 0,36-1,71),
• neurológus által diagnosztizált tranziens ischaemiás attack vagy stroke: 1% vs 2% (HR: 0,50, 95%CI 0,05-5,50),
• vesepótló kezelés szükségessége: 22% vs 17% (HR: 1,39, 95%CI 0,73-2,67).

Érdekes módon a nem halálos MI-k és stroke-ok szintén azonosan alakultak a két csoportban, és szerencsére csak néhány betegnél fordultak elő. Arteria pulmonalis katétert (PAC) csak a betegek 25%-ánál használtak, így hemodinamikai adatokat nem gyűjtöttek, de nem volt különbség a szívritmusban, a vérnyomásban, a laktátszintekben sem. A jelenlegi ajánlások a PAC használatát szelektíve azoknál a betegeknél javasolják, akik állapota súlyos és nem válaszolnak a kezelésekre –. „Mivel általánosságban nem használtunk PAC-ot, nem tudunk kétséget kizáróan a pulmonális nyomásról, a kardiális indexről és a kardiális kiáramlásról beszámolni, de a perfúziós markerek tekintetében semmi különbség nem volt az egyes betegcsoportok között.”

A DOREMI vizsgálatban alkalmazott terápiák nem javították a betegség kimenetelét az olyan terápiákhoz képest, mint az intra-aortikus ballon-pumpa (IABP-SHOCK II vizsgálat) vagy a perkután koronária intervenció (CULPRIT-SHOCK vizsgálat). A gyógyszerek alkalmazását azok ára is befolyásolja, a milrinon pl. Észak- Amerikában tízszer annyiba kerül, mint a dobutamin.

Forrás:   

Wendling P. No win for milrinone over dobutamine in cardiogenic shock. Medscape Medical News. August 06, 2021.

Mathew R, Di Santo P, Jung RG, et al. Milrinone as compared with dobutamine in the treatment of cardiogenic shock. N Engl J Med 2021,385:516-525.