Milyen antikoagulánst használjunk? 1.

E gyógyszerek a warfarin első orális alternatívái – a trombingátló dabigatran (Pradaxa, Boehringer Ingelheim) és a két Xa faktor gátló, a rivaroxaban (Xarelto, Bayer/Johnson & Johnson) és az apixaban (Eliquis, Bristol-Myers Squibb/Pfizer) –, és várhatólag forradalmasítani fogják a stroke megelőzését PF-ben.

De vajon ezek a gyógyszerek valóban a warfarin-korszak végét jelentik majd, és hogyan fogják az orvosok eldönteni, hogy a három közül melyiket válasszák? A Medscape Medical News két szakértővel beszélt ezekről a kérdésekről, akik másként látják a helyzetet.

Dr. Alexander G. G. Turpie-nak, a McMaster Egyetem (Hamilton, Ontario, Kanada) emeritus professzorának, trombózis specialistának nagyon pozitív véleménye van az új szerekről, szerinte komoly előnyeik vannak a warfarinhoz képest, és a legtöbb esetben ezeket kell használni a warfarin helyett.

Ezzel szemben dr. Larry B. Goldstein, a Duke Stroke Centrumának (Durham, Észak-Karolina, USA) neurológus professzora úgy gondolja, hogy e gyógyszereknek egyelőre csak korlátozottabb szerepük lehet. „Úgy vélem, hogy ezek nagyon ésszerű opciók az olyan, előírásokat betartó betegek számára, akikben warfarinnal mégsem stabilizálható az INR (nemzetközi normalizált ráta)” – mondta. „De ha az INR warfarin mellett is stabil, és a beteg jól van otthoni ellenőrzés mellett, nem hiszem, hogy feltétlenül szükséges lenne gyógyszert váltani.”

Dr. Turpie azt hangsúlyozta, hogy bár a warfarin nagyon hatásos, több korlátja is van: az ellenőrzés szükségessége, a rendszeres dózismódosítás és sok interakciója. Ezek az interakciók – mondta – „az emberek mintegy felénél nem teszik lehetővé a warfarin adását, s ezeknek az orális antikoagulánsok kellenek”. „Az új gyógyszereknek nincsenek ilyen korlátaik, és rendkívüli mértékben megnövelik azon betegek számát, akiknek antikoaguláns adható. A legtöbb beteg és orvos most már az orális antikoagulánsok valamelyikét akarja használni a warfarin helyett.”

Az új szerek praktikus előnyei mellett jelentős klinikai hasznuk, hogy fázis 3 vizsgálatok szerint mindhárom esetében kisebb az intrakraniális vérzés (IKV) aránya, mint a warfarin alkalmazásakor.

Dr. Turpie szerint már ez az egyetlen tényező is elegendő ahhoz, hogy az új gyógyszerek valamelyikét válassza a warfarin helyett. „Ha csak arra a 2500 betegre gondolok, akik a kórházamban vannak, és arra vannak ítélve, hogy egész életükben warfarint alkalmazzanak, tudom, hogy évente 300-ból 1-nek IKV-je lesz, függetlenül attól, hogy milyen jól kontrolláljuk az adagolást. Most, az új szerekkel elérhető, hogy csak minden 500.-nál vagy 600.-nál alakuljon ki ez a súlyos mellékhatás. Ez nagy dolog” – mondta.

Dr. Goldstein egyetért azzal, hogy ez erős érv az új gyógyszerek mellett, de szerinte figyelembe kell venni az ellenszer hiányát is. „Ez azt jelenti, hogy ha fellép egy IKV, nincs lehetőség megállítani.”

Dr. Turpie legtöbb PF-es betegének az új gyógyszereket szeretné felírni. „Vannak nyilvánvaló kivételek, például azok a páciensek, akiknek mechanikus szívbillentyűjük van – esetükben ellenjavalltak ezek a szerek” – jegyzi meg, de ettől eltekintve az új gyógyszerre való átállítást az dönti el főleg, hogy ki tudja-e fizetni a beteg. Úgy gondolja, hogy a warfarinnak már csak korlátozott szerepe van. „A műbillentyűvel élő betegeknek továbbra is szükségük van rá a negatív dabigatran adatok miatt, és használni fogják a súlyos reumatikus szívbillentyű betegségekben is, mivel erre vonatkozóan az új szerekről nincsenek adatok, de egyébként úgy gondolom, hogy PF-ben lejárt az ideje.”

Dr. Goldstein sokkal óvatosabb. Azt mondta, megérti, hogy a pozitív klinikai eredmények miatt sürgetik az új gyógyszerek alkalmazását, de arra figyelmeztet, hogy több komplex kérdést is figyelembe kell venni. „A vizsgálatok egyike sem volt hosszú távú, ezért e gyógyszerek tartós használatáról semmit nem tudunk, és a legtöbb orvos tudja, hogy csak akkor ismerünk meg teljesen egy gyógyszert, ha már egy ideje széles körben alkalmazzuk.”

Hangsúlyozta azt is, hogy bár az új szerek egyik fő előnye, hogy nem szükséges a monitorozás, mivel fix dózist adnak, ennek is megvan a hátulütője. „Ez azt jelenti, hogy nem tudjuk, hogy valóban szedi-e a beteg a gyógyszert. Ha egy páciensnek akut trombotikus stroke-ja van, akkor tPA-t (szöveti plazminogén aktivátor) akarhatunk adni neki. Ha warfarint használ, akkor egy egyszerű vérteszttel megbecsülhetjük a véralvadást, de az új szereknél ez nem lehetséges. És nagyon nehéz úgy dönteni a tPA alkalmazásáról, hogy nem tudjuk, hogy van-e aktív szer a beteg szervezetében.” Hozzátette, hogy ez a dabigatrannál valamivel könnyebb, mivel ez megnyújtja az alvadási időt, azonban még ennél sem tudni, hogy a megnyúlás korrelál-e a klinikai hatással. A másik két szer esetében pedig semmilyen teszt nem áll rendelkezésre.

Forrás: Medscape