Posturális orthostatikus tachycardia kezelése ivabradinnal
Egy új vizsgálat szerint a szívelégtelenségben használt ivabradin enyhülést hozhat az emelkedett pulzusszámmal és gyakran igen kellemetlen elgyengüléssel járó posturális orthostatikus tachycardia szindrómában (POST-ban).
A POTS rendszerint egészséges, aktív fiatal nőket érint, akiknél bizonyos kiváltó okot követően (vírus-fertőzés, trauma, műtét) felálláskor percenként legalább 30-cal emelkedik a pulzusszám, amely számos különböző tünettel jár: szédülés, szívdobogás-érzés, fáradtság, post-COVID encephalopathia (brain-fog).
POTS-ben nincs elsőként választandó gyógyszer, a jelenlegi IIb osztályú ajánlások között szereplő midodrin növeli a vérnyomást és erős rosszullétet okozhat, a fludrocortison pedig jelentős hízást és vízretenciót. Az egyéb pulzusszám-csökkentő szerek, pl. a beta-blokkolók egyidejűleg csökkentik a vérnyomást, fokozhatják a depressziót és a fáradtságot.
Dr. Pam R. Taub (University of California, San Diego) és munkatársai szerint "nincs túl sok lehetőség a POTS-ban szenvedő betegek kezelésére, de az ivabradin megfelelőnek látszik, mivel nagyon szelektíven csökkenti a pulzusszámot és közben nem csökkenti a vérnyomást.” Nagyjából 1 hónapi ivabradin használat után pulzusszám csökkentése a beteg számára fizikai javulást (P=0,008) és a szociális funkciók javulását (P= 0,021) eredményezte.
Az ivabradin a sinoatriális csomó I csatornájának specifikus blokkolásával szabályozza a pulzusszámot. 2015-ban törzskönyvezték az USA-ban a szisztolés szívelégtelenségben szenvedő betegek kórházi ápolásának lerövidítésére, egyben IIb osztályú ajánlás az inadekvát (aránytalan) sinus tachycardia kezelésére. A Journal of American College of Cardiology-ban 2021 februárjában megjelent tanulmányban a szerzők elsőként számolnak be ivabradinnal POTS-ban végzett randomizált klinikai vizsgálatról. Ennek keretében 26 POTS-ban szenvedő beteg egyik csoportjánál napi kétszeri 5 mg ivabradinnal) kezdték a kezelést, a kontroll csoport pedig placebót kapott 1 hónapon át. Ezt követte d egy 1 hetes kimosási (washout) periódus, amelyet követően újabb 1 hónapos kezelést végeztek a két szer cseréjével (crossover). Hat másik betegnél 2,5 mg-os adagokat használtak, az adagokat a pulzusszámhoz és a toleranciához igazították. A betegeket 7 alkalommal ellenőrizték, és mérték a noradrenalin (NA) szintjüket is. Négy ivabradinos beteget kellett kivonni mellékhatások miatt a vizsgálatból, egy beteget a crossover során.
A vizsgálatot 22 értékelhető beteg fejezte be, az ivabradint kapók plazma noradrenalin szintje erős trendszerűen, erősen csökkent (P=0,056). Ez a csökkenés még kifejezettebb volt azoknál, akiknél kiindulási noradrenalin-szintje jelentősen magasabb volt (legalább 1000 pg/ml), mint azoknál, akikben kiinduláskor alacsonyabb NA szintek (600-1000 pg/ml) voltak mérhetők. Ez azt jelenti, hogy a szimpatikus idegrendszerük túlműködik, magasabb a szívverés. Ezeknél a betegeknél felálláskor a kiinduláshoz képest jellegzetesen megnő a pulzusszám (13,0/min vs 21,4/min, P=0,001). Az ivabradin szignifikánsan csökkenti az álló helyzetben mérhető szívfrekvenciát a placebóhoz képest (77,9 /min vs 94,2/min, P<0,001).
A szerzők a vizsgálatba nem csak hyperadrenerg POTS-ban , hanem post-COVID-ban szenvedőket is bevettek. ”Hihetetlen számban láttunk olyan post-COVID-os betegeket, akik megfeleltek a POTS kritériumoknak, többségüknél COVID-os fáradtság is észlelhető volt. Az olyan post-COVID-os betegeknél, akik megfeleltek a POTS kritériumoknak az ivabradint jól ismerő kollégáimmal elkezdtük az ivabradin off-label adását. Természetesen nem minden COVID-os betegnél kell ivabradint használni, de akiknél azt tapasztaljuk, hogy felálláskor jelentősen emelkedik a pulzusszámuk, és emiatt gyengeség is bekövetkezik, meg kell fontolni a szer adagolását.”
Dr. Raj és Dr. Sheldon (University of Calgary, Alberta, Kanada) szerkesztőségi közleményükben megjegyezték, hogy bár a tanulmány csak 22 esetet tartalmaz, de fontos lépés az ivabradin kezelés szempontjából. Ugyanakkor megjegyzik, hogy a placebót kapók pulzusszáma álló helyzetben csak 94/min volt, ami azt jelenti, hogy alig érintette őket a POTS. Dr. Taub válaszában elmondta, hogy a POTS diagnózisát a „tilt table” módszerrel és az NA mértékével igazolták, ami napközben jelentősen (plusz-mínusz 16,8) változott. A kihívást a gyógyszer off-label használata és az amerikai ára jelenti: az 1 hónapra elegendő 60 tabletta ára 485 USD. 2024-re várható egy újabb 20 beteget tartalmazó crossover vizsgálat eredménye ebben a témában.
Források:
