A csípőfájdalom kivizsgálása

A családorvosnál gyakran jelentkeznek csípőfájdalmat panaszoló betegek, fiatalok és idősek egyaránt. Egy vizsgálatban a 60 éves és idősebb felnőttek 14,3%-a számolt be arról, hogy az előző 6 hét legtöbb napján erős csípőfájdalma volt. (1) A csípőfájdalom sokszor nehéz diagnosztikus és terápiás feladatot jelent. Differerenciáldiagnózisában számos lehetőségre kell gondolni – mind intra-, mind extraartikuláris elváltozásokra –, s az életkort is tekintetbe kell venni. A csípőfájdalom okának pontos diagnózisához elengedhetetlen a kórtörténet ismerete és a fizikális vizsgálat.

Anatómiai viszonyok

A csípőízület gömbízület, amely lehetővé teszi a combcsont sokirányú mozgását, miközben a felső testfél súlyát az alsóra viszi át. Az acetabulum peremén található rostos porcszövet (labrum) kimélyíti az ízvápát, stabilabbá teszi a combcsont és az acetabulum ízesülését. Az ízületi felszíneket borító hialinos porc szétteríti az ízületre nehezedő nyomást és nyíróerőket az ízület megterhelésekor és a csípő mozgásakor. A csípőt beidegző fő idegek a lumboszakrális régióban erednek, ami megnehezíti a primer csípőfájdalom és a lumbális ideggyöki fájdalom elkülönítését.
A csípőízület mozgásterjedelmét csak a vállízületé múlja felül, a nagy mozgásterjedelmet a csípő körüli sok izom teszi lehetővé. A hajlítóizmok közé tartozik a m. iliopsoas, a m. rectus femoris, a m. pectineus és a m. sartorius. A csípőízület megfeszítéséért a m. gluteus maximus és az extenzor izomcsoportok felelősek. A trochanter major körüli kisebb izmok – m. gluteus medius és minimus, m. piriformis, m. obturator externus és internus, m. quadratus femoris – az abdukcióban, az addukcióban, a kifelé és befelé rotációban játszanak szerepet.
Az éretlen csontvázú személyek medencéje és combcsontja számos olyan növekedési centrumot tartalmaz, amely megsérülhet. A csípőtájékon az apofizeális sérülés potenciális helyei az ischium, a felső csípőtövis (spina iliaca anterior superior), az alsó csípőtövis (spina iliaca anterior inferior), a csípőcsont taréja, valamint a trochanter major és minor. A felső csípőtövis apofízise válik a legkésőbb éretté, egészen 25 éves korig hajlamos a sérülésre. (2)

A csípőfájdalom kivizsgálása

Kórtörténet
Az életkor önmagában is szűkítheti a csípőfájdalom differenciáldiagnózisát. A prepubertás és a pubertás során a femuroacetabuláris ízület veleszületett deformitásai, avulziós törések, apofízis- vagy epifízissérülések jöhetnek szóba. Az érett csontvázú személyek csípőfájdalmát gyakran az izmok és inak túlerőltetése, az ízületi szalagok rándulása, zúzódás vagy burzitisz okozza. Az idősebbek esetében elsőként degeneratív artrózisra (oszteoartritisz) és törésre kell gondolni.
A csípőfájdalommal jelentkező beteget ki kell kérdezni a megelőző traumáról vagy a fájdalomért felelőssé tehető tevékenységekről; meg kell kérdezni, hogy milyen tényezők növelik vagy csökkentik a fájdalmat; hogyan történhetett az esetleges sérülés; és hogy mikor kezdődött a fájdalom. Hasznosak lehetnek a csípőízület funkciójára vonatkozó kérdések, pl. hogy a betegnek nehezére esik-e beülni az autóba vagy kiszállni abból, vannak-e nehézségei cipő felhúzásakor vagy lépcsőn járás közben. (3) Informatív a fájdalom helye is, mivel a csípőfájdalom gyakran három anatómiai régió valamelyikére lokalizálódik: a csípő elülső részére és az ágyékra, a csípő hátsó részére és a farpofára, vagy a csípő oldalára.

Fizikális vizsgálat
A csípő vizsgálatának ki kell terjednie a csípő, a hát, a has, valamint az ér- és idegrendszer vizsgálatára. Elsőként a járást kell elemezni és az állást megfigyelni (1. ábra), majd meg kell vizsgálni a beteget ülő, hanyatt fekvő, oldalán fekvő és hason fekvő helyzetben is (2–6. ábra). A csípőfájdalom kivizsgálására szolgáló fizikális teszteket az 1. táblázat foglalja össze.

1. ábra. A járás vizsgálata. (a) C-jel: a betegek gyakran úgy mutatják meg a fájdalom helyét, hogy csípőjük anterolaterális részét hüvelykés mutatóujjuk közé fogják, két ujjukkal C alakot formálva. (b) Járáselemzés: megfigyeljük, hogyan sétál a beteg, figyelmet fordítva a sántításra vagy az antalgiás tartásra. (c) Módosított Trendelenburg-teszt (egyláb-fázis teszt): a beteg úgy áll, hogy lábai a vállakkal egyvonalban vannak, és egyik lábát fölemeli – a vizsgáló megfigyeli, hogy a megemelt láb oldalán lejjebb ereszkedik-e a csípőtaréj

2. ábra. A csípő mozgásterjedelmének vizsgálata (a képeken a normális mozgásterjedelem látható): (a) abdukció; (b) addukció; (c) extenzió; (d) befelé és kifelé rotáció

Képalkotás
Radiológiai vizsgálat. El kell végezni a csípő radiológiai vizsgálatát, ha fennáll az akut törés, a diszlokáció vagy a fáradásos törés gyanúja. A kezdeti egyszerű röntgenvizsgálat során anterolaterális irányú képet kell készíteni a medencéről, és „békaláb” tartásban oldalirányú felvételt az érintett csípőről. (4)
MR-képalkotás, MR-artrográfia. A hagyományos MRI kimutathatja a csípő sokféle lágyrész-rendellenességét, és ezt a módszert kell választani akkor, ha az egyszerű röntgenvizsgálat a tartós fájdalom ellenére nem jelez elváltozást. (5) A hagyományos MRI 30%-os szenzitivitással és 36%-os pontossággal mutatja ki a labrum szakadásait, míg az MR-artrográfia ezen a téren sokkal megbízhatóbb: 90%-os szenzitivitást és 91%-os pontosságot biztosít. (6,7)
Ultrahangvizsgálat. Ultrahanggal jól vizsgálhatók az inak, igazolható a gyanított burzitisz, azonosíthatók az ízületi folyadékgyülemek és a csípőfájdalom funkcionális okai. (8) Különösen hasznos segédeszköz az ultrahang a csípő körüli injekciózások és aspirációk képalkotással segített végrehajtásában. (9) Legjobb, ha a diagnosztikus vizsgálatot tapasztalt ultrahangos orvos végzi el, de megfelelő képzés után kevésbé tapasztalt szakember is hasonló megbízhatósággal állítja fel a diagnózist. (10,11)

3. ábra. A FABER teszt (flexió, abdukció, kifelé rotáció; Patrick-teszt): a vizsgáló a lábat 45 fokban flektálja, majd (a) kifelé rotálja és (b) abdukálja úgy, hogy a boka az ellenoldali térd fölé kerül

4. ábra. A FADIR teszt (flexió, addukció, befelé rotáció; impingement teszt): a vizsgáló a lábat passzívan (a) teljesen flektálja, majd (b) addukálja és befelé rotálja

5. ábra. A log roll teszt (hanyatt fekvésben passzív rotáció; Freiberg-teszt): a vizsgálatkor a beteg kinyújtott, relaxált lábszárát a vizsgáló befelé és kifelé rotálja (log roll)

Az elülső csípőfájdalom differenciáldiagnózisa

A csípő elülső részének és az ágyéknak a fájdalma a csípőízület érintettségére utal. A betegek úgy mutatják meg a fájdalom helyét, hogy csípőjük anterolaterális részét a hüvelykujjuk és a mutatóujjuk közé fogják, két ujjukkal C betűt formálva (C-jel, 1.a ábra).

Artrózis
Ha egy idősebb személy mozgása korlátozott, és a tünetek fokozatosan alakultak ki, az artrózis (oszteoartritisz) a legvalószínűbb diagnózis. A betegek állandó, mély fájdalmat és ízületi merevséget éreznek, ez álláskor és megterheléskor romlik. A vizsgálat kimutatja a mozgásterjedelem csökkenését és azt, hogy a csípő mozgathatóságának határait elérve gyakran fájdalom jelentkezik. Az egyszerű röntgenfelvételen látszik az ízületi rés aszimmetrikus beszűkülése, az oszteofitózis, a szubkondrális szklerózis és cisztaképződés. (12)

6. ábra. Kinyújtott láb felemelése ellenállással szemben (Stinchfield-teszt): a beteg kinyújtott lábát 45 fokig fölemeli, miközben a vizsgáló lefelé nyomja a combját

Femur-acetabulum ütközés
A femur-acetabulum ütközés gyakran fiatal és fizikailag aktív személyeket érint. A beteg alattomosan kezdődő fájdalomról számol be, amely ülés, ülésből való felállás, kocsiból ki- és kocsiba beszállás, előrehajlás hatására fokozódik. (13) A fájdalom elsősorban az ágyékra lokalizálódik, de időnként kisugározhat a csípő oldala és a comb elülső része felé. (14) Az állapot kimutatására a FABER teszt (flexió, abdukció, kifelé rotáció; 3. ábra) szenzitivitása 96–99%. Szintén jól használható a FADIR teszt (flexió, addukció, befelé rotáció; 4. ábra), a log roll teszt (5. ábra) és a kinyújtott láb felemelése ellenállással szemben (6. ábra), amelyek szenzitivitása rendre 88%, 56% és 30%. (14,15) Az anteroposzterior és az oldalirányú röntgenfelvétel mellett Dunn-nézetből is röntgenfelvételt kell készíteni az enyhébb elváltozások kimutatására. (16)

Labrumszakadás
A csípő labrumszakadása tompa vagy éles ágyéki fájdalmat okoz, amely az esetek felében kisugárzik a csípő oldala, a comb elülső része és a farpofa felé. A fájdalom rendszerint alattomosan kezdődik, de traumát követően akut kezdetű lehet. A betegek mintegy felének mechanikus tünetei is vannak, pl. aktivitás során fájdalmas kattanás. (17) A FADIR és a FABER tesztek hatékonyan, bár nem nagy specificitással mutatják ki az intraartikuláris elváltozást (a FADIR szenzitivitása 75–96%, a FABER-é 88%). (14,15,18) Labrumszakadás gyanúja esetén az MR-artrográfia a választandó diagnosztikus teszt. (6,19) Ha nem áll fenn ilyen gyanú, elsőként kevésbé invazív képalkotó vizsgálat mellett döntsünk; ez lehet egyszerű röntgenvizsgálat vagy hagyományos MRI, amelyekkel kizárhatók az ágyék- és csípőfájdalom egyéb okai.

Iliopsoas-burzitisz
A betegek elülső csípőfájdalmat éreznek, amikor behajlított csípőízületüket kinyújtják, s ezt gyakran kíséri a csípő intermittáló roppanása, pattogása. (20) A dinamikus, valós idejű ulrahangvizsgálat különösen hasznos a roppanó csípő különböző formáinak kivizsgálásában. (8)

Okkult vagy fáradásos törés
A csípő okkult vagy fáradásos törésére kell gondolni, ha trauma érte a beteget vagy ismételten megterhelte a csípőjét, még akkor is, ha az egyszerű röntgenfelvétel negatív. (21) Klinikailag ezek a hatások a csípő elülső részén vagy lágyéktájon mozgásra súlyosbodó fájdalmat okoznak. (21) Fájdalmat kelthet, ha a beteg az ízület mozgásterjedelmének határához ér, ha aktívan fölemeli kinyújtott lábát, s fájdalommal járhat a log roll teszt és az ugrálás is. (22) MRI-vel jól kimutathatók azok az okkult traumás és fáradásos törések, amelyek az egyszerű röntgenfelvételen nem látszanak. (23)

Átmeneti szinovitisz és szeptikus artritisz
Az akutan kezdődő atraumatikus elülső csípőfájdalom csökkenti a teherviselési képességet, s felveti az átmeneti szinovitisz és a szeptikus artritisz gyanúját. A felnőttek szeptikus artritiszének kockázati tényezői a 80 évesnél idősebb kor, a diabetes mellitus, a reumatoid artritisz, a nemrég elvégzett ízületi műtét és a csípő- vagy térdízületi protézis. (24) A szeptikus artritisz kockázatának felmérésére lázat kell mérni, teljes vérképet kell készíttetni, meg kell határozni a vörösvérsejt-süllyedést és a C-reaktív protein szintjét. (25,26) Az MRI jól alkalmazható a szeptikus artritisz és az átmeneti szinovitisz elkülönítésére. (27,28) Ha szeptikus ízületre gyanakszunk, ajánlatos képalkotás (fluoroszkópia, CT vagy ultrahang) mellett csípőaspirációt végezni. (29)

Oszteonekrózis
A Legg–Calvé–Perthes-betegség a combcsont fejének idiopátiás oszteonekrózisa, amely 2–12 éves korban alakul ki, az érintett férfiak és nők aránya 4:1.4 Felnőttkorban az oszteonekrózis kockázati tényezői a szisztémás lupus erythematosus, a sarlósejtes anémia, a HIV-fertőzés, a dohányzás, az alkoholbetegség és a kortikoszteroidhasználat. (30,31) A jellegzetes tünet a fájdalom, amely rendszerint alattomosan kezdődik. A mozgásterjedelem kezdetben megtartott, de a betegség előrehaladásával korlátozottá válhat. (32) A combcsontfej oszteonekrózisa esetén mind a diagnózisban, mind a prognózisban jó szolgálatot tesz az MRI. (30,33)

A csípő hátsó része és a farpofa fájdalmának differenciáldiagnózisa

Piriformis-szindróma és iszkiofemorális ütközés
A piriformis-szindróma a farpofa fájdalmát okozza, amely üléskor és járáskor fokozódik; a n. ischiadicus kompressziója miatt a fájdalom az esetek egy részében kisugározhat a comb hátsó részére. (34,35) A log roll tesztben fellépő fájdalom az állapot legszenzitívebb mutatója, de segítheti a diagnózis felállítását az is, ha az incisura ischiadica megtapintására érzékenységet jelez a beteg. (35)
Az iszkiofemorális ütközés nehezebben érthető állapot. Nem specifikus farpofafájdalommal járhat, ami kisugárzik a comb hátsó részére. (36,37) Ezt vélhetően az okozza, hogy a m. quadratus femoris beszorul a trochanter minor és az ischium közé.
Szemben a porckorongsérv okozta isiásszal, a piriformis-szindrómát és az iszkiofemorális ütközést a csípő aktív rotációja súlyosbítja. Az MRI igen hasznos ezeknek az állapotoknak a felismerésében. (38)

Egyéb
A hátsó csípőfájdalmat okozhatja a szakroiliakális diszfunkció (39) lumbális radikulopátia (40) és vaszkuláris klaudikáció. (41) A sántítás, az ágyéki fájdalom és a csípő korlátozott befelé rotációja a csípő (nem a derék) rendellenességére utal. (42)

Az oldalsó csípőfájdalom differenciáldiagnózisa

Trochanter major fájdalom szindróma
Az oldalsó csípőfájdalom az általános népesség 10–25%-át érinti. (43) A trochanter major fájdalom szindróma elnevezés arra utal, hogy a beteg a trochanter major felett érzi a fájdalmat. A csípő oldalsó részének számos rendellenessége okozhatja ezt, pl. az iliotibiális köteg megvastagodása, burzitisz vagy a m. gluteus medius és minimus tapadásánál keletkező szakadások. (43–45) A betegek reggel enyhe merevséget érezhetnek, esetleg nem tudnak az érintett oldalukon aludni. A m. gluteus minimus és medius sérülései – részleges vagy teljes szakadásai – a csípő oldalsó-hátulsó részén okoznak fájdalmat. A tünetek legtöbbször alattomosan kezdődnek az ismétlődő használat miatt. (43,45,46)

Az adatok forrása. A szerzők a csípő patológiájával foglalkozó közleményeket kerestek az American Family Physician közleményeiben és azok irodalomjegyzékében. Keresést folytattak az Agency for Healthcare Research and Quality Evidence Reports, a Clinical Evidence, az Institute for Clinical Systems Improvement, a U.S. Preventive Services Task Force irányelvei, a National Guideline Clearinghouse és az UpToDate adatbázisokban, valamint a PubMed-ben; ez utóbbiban a következő keresőkifejezésekkel: greater trochanteric pain syndrome, hip pain physical examination, imaging femoral hip stress fractures, imaging hip labral tear, imaging osteomyelitis, ischiofemoral impingement syndrome, meralgia paresthetica review, MRI arthrogram hip labrum, septic arthritis systematic review, ultrasound hip pain. A keresések időpontja: 2011. március és április, 2013. augusztus 15.

Köszönetnyilvánítás. A szerzők köszönetet mondanak az ábrákon látható vizsgálónak és betegnek: Kristen Prewittnek, illetve Grace Trabulsinak.

EVALUATION OF THE PATIENT WITH HIP PAIN • VOL 89 / NO 1 / JANUARY 1, 2014 / AMERICAN FAMILY PHYSICIAN

Levelezési cím: This e-mail address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it. . Különlenyomatot a szerzők nem küldenek.

Irodalom:
1. Christmas C, Crespo CJ, Franckowiak SC, et al. How common is hip pain among older adults? Results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. J Fam Pract 2002;51(4):345–348
2. Rossi F, Dragoni S. Acute avulsion fractures of the pelvis in adolescent competitive athletes. Skeletal Radiol 2001;30(3):127–131
3. Martin HD, Shears SA, Palmer IJ. Evaluation of the hip. Sports Med Arthrosc 2010;18(2):63–75
4. Gough-Palmer A, McHugh K. Investigating hip pain in a well child. BMJ 2007;334(7605):1216–1217
5. Bencardino JT, Palmer WE. Imaging of hip disorders in athletes. Radiol Clin North Am 2002;40(2):267–287
6. Czerny C, Hofmann S, Neuhold A, et al. Lesions of the acetabular labrum: accuracy of MR imaging and MR arthrography in detection and staging. Radiology 1996;200(1):225–230
7. Czerny C, Hofmann S, Urban M, et al. MR arthrography of the adult acetabular capsular-labral complex. AJR Am J Roentgenol 1999;173(2): 345–349
8. Deslandes M, Guillin R, Cardinal E, et al. The snapping iliopsoas tendon: new mechanisms using dynamic sonography. AJR Am J Roentgenol 2008;190(3):576–581
9. Blankenbaker DG, De Smet AA. Hip injuries in athletes. Radiol Clin North Am 2010;48(6):1155–1178
10. Balint PV, Sturrock RD. Intraobserver repeatability and interobserver reproducibility in musculoskeletal ultrasound imaging mea-surements. Clin Exp Rheumatol 2001;19(1): 89–92
11. Ramwadhdoebe S, Sakkers RJ, Uiterwaal CS, et al. Evaluation of a training program for general ultrasound screening for developmental dysplasia of the hip in preventive child health care. Pediatr Radiol 2010;40(10):1634–1639
12. Altman R, Alarcón G, Appelrouth D, et al. The American College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hip. Arthritis Rheum 1991;34(5):505–514
13. Banerjee P, McLean CR. Femoroacetabular impingement. Curr Rev Musculoskelet Med 2011;4(1):23–32
14. Clohisy JC, Knaus ER, Hunt DM, et al. Clinical presentation of patients with symptomatic anterior hip impingement. Clin Orthop Relat Res 2009;467(3):638–644
15. Ito K, Leunig M, Ganz R. Histopathologic features of the acetabular labrum in femoroacetabular impingement. Clin Orthop Relat Res 2004;(429):262–271
16. Beall DP, Sweet CF, Martin HD, et al. Imaging findings of femoroacetabular impingement syndrome. Skeletal Radiol 2005;34(11):691–701
17. Burnett RS, Della Rocca GJ, Prather H, et al. Clinical presentation of patients with tears of the acetabular labrum. J Bone Joint Surg Am 2006;88(7):1448–1457
18. Leunig M, Werlen S, Ungersböck A, et al. Evaluation of the acetabular labrum by MR arthrography [published correction appears in J Bone Joint Surg Br 1997;79(4):693]. J Bone Joint Surg Br 1997;79(2):230–234
19. Groh MM, Herrera J. A comprehensive review of hip labral tears. Curr Rev Musculoskelet Med 2009;2(2):105–117
20. Blankenbaker DG, De Smet AA, Keene JS. Sonography of the iliopsoas tendon and injection of the iliopsoas bursa for diagnosis and management of the painful snapping hip. Skeletal Radiol 2006;35(8):565–571
21. Egol KA, Koval KJ, Kummer F, et al. Stress fractures of the femoral neck. Clin Orthop Relat Res 1998;(348):72–78
22. Fullerton LR Jr, Snowdy HA. Femoral neck stress fractures. Am J Sports Med 1988;16(4): 365–377
23. Newberg AH, Newman JS. Imaging the painful hip. Clin Orthop Relat Res 2003;(406):19–28
24. Margaretten ME, Kohlwes J, Moore D, et al. Does this adult patient have septic arthritis? JAMA 2007;297(13):1478–1488
25. Eich GF, Superti-Furga A, Umbricht FS, et al. The painful hip: evaluation of criteria for clinical decision-making. Eur J Pediatr 1999;158(11): 923–928
26. Kocher MS, Zurakowski D, Kasser JR. Differentiating between septic arthritis and transient synovitis of the hip in children. J Bone Joint Surg Am 1999;81(12):1662–1670
27. Learch TJ, Farooki S. Magnetic resonance imaging of septic arthritis. Clin Imaging 2000;24(4):236–242
28. Lee SK, Suh KJ, Kim YW, et al. Septic arthritis versus transient synovitis at MR imaging. Radiology 1999;211(2):459–465
29. Leopold SS, Battista V, Oliverio JA. Safety and efficacy of intraarticular hip injection using anatomic landmarks. Clin Orthop Relat Res 2001;(391):192–197
30. Mitchell DG, Rao VM, Dalinka MK, et al. Femoral head avascular necrosis: correlation of MR imaging, radiographic staging, radionuclide imaging, and clinical findings. Radiology 1987;162(3):709–715
31. Mont MA, Zywiel MG, Marker DR, et al. The natural history of untreated asymptomatic osteonecrosis of the femoral head. J Bone Joint Surg Am 2010;92(12):2165–2170
32. Assouline-Dayan Y, Chang C, Greenspan A, et al. Pathogenesis and natural history of osteonecrosis. Semin Arthritis Rheum 2002;32(2): 94–124
33. Totty WG, Murphy WA, Ganz WI, et al. Magnetic resonance imaging of the normal and ischemic femoral head. AJR Am J Roentgenol 1984;143(6):1273–1280
34. Kirschner JS, Foye PM, Cole JL. Piriformis syndrome, diagnosis and treatment. Muscle Nerve 2009;40(1):10–18
35. Hopayian K, Song F, Riera R, et al. The clinical features of the piriformis syndrome. Eur Spine J 2010;19(12):2095–2109
36. Torriani M, Souto SC, Thomas BJ, et al. Ischiofemoral impingement syndrome. AJR Am J Roentgenol 2009;193(1):186–190
37. Ali AM, Whitwell D, Ostlere SJ. Case report: imaging and surgical treatment of a snapping hip due to ischiofemoral impingement. Skeletal Radiol 2011;40(5):653–656
38. Lee EY, Margherita AJ, Gierada DS, et al. MRI of piriformis syndrome. AJR Am J Roentgenol 2004;183(1):63–64
39. Slipman CW, Jackson HB, Lipetz JS, et al. Sacroiliac joint pain referral zones. Arch Phys Med Rehabil 2000;81(3):334–338
40. Moore KL, Dalley AF, Agur AM. Clinically Oriented Anatomy. 6th ed. Philadelphia, Pa.: Lippincott Williams & Wilkins; 2010
41. Adlakha S, Burket M, Cooper C. Percutaneous intervention for chronic total occlusion of the internal iliac artery for unrelenting buttock claudication. Catheter Cardiovasc Interv 2009;74(2):257–259
42. Brown MD, Gomez-Marin O, Brookfield KF, et al. Differential diagnosis of hip disease versus spine disease. Clin Orthop Relat Res 2004;(419):280–284
43. Segal NA, Felson DT, Torner JC, et al.; Multicenter Osteoarthritis Study Group. Greater trochanteric pain syndrome. Arch Phys Med Rehabil 2007;88(8):988–992
44. Strauss EJ, Nho SJ, Kelly BT. Greater trochanteric pain syndrome. Sports Med Arthrosc 2010;18(2):113–119
45. Williams BS, Cohen SP. Greater trochanteric pain syndrome. Anesth Analg 2009;108(5): 1662–1670
46. Tibor LM, Sekiya JK. Differential diagnosis of pain around the hip joint. Arthroscopy 2008;24(12):1407–1421

Kommentár

A csípőfájdalom kivizsgálása

Dr. Bálint Géza
Az MTA doktora. Egyetemi tanár, reumatológus főorvos, ny. főigazgató, Országos Reumatológiai és Fizioterápiás Intézet, Budapest

Reumatológusként nagyon örülök, hogy a jubiláló Orvostovábbképző Szemle a csípőfájdalom kivizsgálásáról amerikai családorvosoknak szóló cikket választotta közlésre. Örülök, mert – hazánkon kívül mindenütt – alapfokon a családorvos feladata a csípőfájdalom kivizsgálása, más mozgásszervi panaszok kivizsgálásával együtt. Fel kell készítenünk családorvosainkat, hogy ez az ő feladatuk lesz hazánkban is, ha modern és költséghatékony egészségügyet akarunk. Egy friss adat szerint Ausztráliában a családorvos–beteg találkozások 26,4%-a artrózis miatt történik. (1)
Különösen örülök annak, hogy a cikk kiemeli az anamnézis és a fizikális vizsgálat fontosságát. Ez sokszor önmagában is elegendő a csípőfájdalmat okozó kórkép diagnózisának megállapításához. A mozgásszervi betegségek anamnézisét és fizikális vizsgálatát elemi szinten sem ismeri gyakorló orvosaink túlnyomó része, pedig a betegek több mint 20%-a nálunk is – akár a többi fejlett ipari országban – mozgásszervi panasszal fordul családorvosához. (2)
Legjobban azonban annak örülök, hogy a cikk pontosan leírja: a fizikális vizsgálattal valószínűsíthető kórképeket milyen képalkotó vizsgálatokkal különböztethetjük meg egymástól, illetve milyen vizsgálatokkal erősíthetjük meg a gyanított kórismét. A családorvos ugyanis nemcsak az USA-ban, hanem a polgárainak teljes körű egészségbiztosítást nyújtó Kanadában is rendelhet pl. MR-vizsgálatot is, mégis sokkal kevesebb a fölösleges vizsgálat, mint hazánkban. Ennek oka az orvosképzés és -továbbképzés magas színvonala mellett, hogy a biztosító nem tilt, nem adminisztratív eszközöket alkalmaz, hanem szakszerűen, szigorúan és igazságosan ellenőriz, és csak azokat szankcionálja, akik nem a szakma szabályai szerint rendelnek vizsgálatokat.
A csípőízület mélyen fekvő ízület – duzzanata, melegsége, nyomásérzékenysége, fájdalma nem vizsgálható olyan közvetlenül és egyszerűen, mint más perifériás ízületeké. Ugyanakkor csípőfájdalmat számos, sürgősségi ellátást igénylő kórkép okozhat: artritisz, artériás érelzáródás, cauda-szindróma, csípőtáji törés, antikoaguláns okozta bevérzés, szeptikus artritisz, epifizeolízis tartozhat még e kórképek közé. (3)

Anamnézis

A cikk helyesen emeli ki, hogy már a beteg kora is diagnosztikus és differenciáldiagnosztikus tényező. A csípőfájdalom kor szerint leggyakoribb okait táblázatban tüntetjük fel, néhány, a cikkben nem szereplő kórképpel kiegészítve (1. táblázat).

Ahogy a cikk kiemeli, informatív, hogy elöl (a lágyékban), hátul (a gluteális tájékon) vagy oldalt (a tomportájon) jelentkezik-e a fájdalom. Hozzátenném: csípőízületből kisugárzó fájdalom gyakran csak a térdben jelentkezik. Gyakori, hogy a térdet kezelik, amikor a fájdalom forrása a csípő. Néha a térdből kiinduló fájdalom is jelentkezhet a csípőben. Ezért térdfájdalom esetén meg kell vizsgálni a csípőt, a derekat is, és megfordítva. (4)
A cikk nem említi, de kiemelném: fontos, hogy csak az egyik vagy mindkét csípő fájdalmas-e. A primer artrózis, a szisztémás ízületi betegség, a polymyalgia rheumatica, a D-vitamin-hiány okozta oszteomalácia, de legtöbbször a diszplázia is kétoldali, s az idiopátiás combfejnekrózis – bár néhány hónapos vagy hetes eltolódással – mindkét csípőízületet érintheti.
Fontos, hogy a fájdalom nyugalomban is jelentkezik-e: ez gyulladásos, tumoros fájdalomra, kompressziósidegfájdalomra vagy érelzáródásra utal, különösen ha éjjel is felébreszti a beteget. A mechanikus eredetű csípőfájdalom (artrózis, diszplázia, sérülés miatt) terhelésre, mozgásra jelentkezik, nyugalomban szűnik. Köhögésre, tüsszentésre, hasprés fokozódására jelentkező fájdalom radikuláris, alagútszindróma okozta neuralgiás fájdalomra (n. ilioinguinalis, n. cutaneus femoris lateralis) jellemző. (5)
Fontos tudnunk, hogy a tünetek nem akut kezdete nem zárja ki, hogy a fájdalmat sérülés okozza, és hátterében akár fáradásos, akár patológiás törés, vagy beékelt combnyaktörés is állhat. Fiatalok, elsősorban nők, különösen terhesség alatt, szülés után jelentkező csípőfájdalma esetén mindig rá kell kérdezni: tud-e arról, hogy csecsemőkorában volt-e probléma a csípőjével, használtak-e Freyka-párnát stb. A válasz sokszor ez: „igen, de
a csípőm teljesen rendbejött”. Sajnos a diszpláziás csípő nem jön mindig „teljesen rendbe”, s a sekély csípőízületi vápa nem mélyül ki tökéletesen; sérülékenyebb marad, hajlamosabb a korai artrózisra. (6) Sajnos ezt gyakran nem mondjuk meg a szülőknek.
A serdülőkorú, diszpláziás csípőjű lányok olykor nem megfelelő sportágat választanak: műkorcsolyát, művészi tornát, szertornát – vagy más, ugrásokkal járó tevékenységet (magasugrás, kézilabda, balett), s kiderül, hogy a csípőjük nem bírja. Gyakran terhesség alatt, szülés után jelentkezik a diszpláziás csípőjű nők csípőfájdalma (6) (1. ábra).

1. ábra. Diszpláziás csípőízület a röntgenfelvételen. Jól látszik, hogy a combfej külső harmada a vápán kívül helyezkedik el. Így a vápában elhelyezkedő porcot nagyobb terhelés éri

Fizikális vizsgálat

Rendkívül fontos és informatív része a diagnosztikának. Természetesen a fizikális vizsgálathoz nagyon alaposan kell ismernünk a csípőtájéknak és környezetének anatómiáját. A cikk anatómiai alfejezete megadja a legfontosabb tudnivalókat.
A fizikális vizsgálattal foglalkozó alfejezet igen jó. A cikk állításait itt sem ismételjük: néhányat kommentálunk, s főleg olyan fizikális diagnosztikai tudnivalókat tárgyalunk, amelyeket a cikk nem említ.
A járásanalízis valóban igen fontos, hisz már a beteg belépésekor elemezhetjük a járás kóros voltát, még mielőtt egy szót is szólt volna. Néhány kiegészítés a cikkben szereplő járástípusokhoz. Trendelenburgos vagy abdukciós járást a m. gluteus medius(ok) gyengesége (radikulopátia, miopátia,
D-vitamin-hiány stb.) is okozhat. Gyakori, hogy a beteg előrehajló felsőtesttel jár, akár járókerettel is. Ennek fő okai:
• mindkét vagy esetleg csak az egyik csípő flexiós kontraktúrája artrózis, artritisz, m. psoas fájdalma, kontraktúrája (bevérzés, tályog) miatt;
• szűk lumbális csatorna: előrehajláskor a gerinccsatorna tágabb, előrehajláskor elkerüli a beteg az ideggyök irritációját, azaz a combba, alsó végtagokba sugárzó fájdalmat;
• hasi fájdalom vagy térszűkítő folyamat kényszeríti előrehajlásra a beteget;
• a spina iliaca anterior superior táján két ideg: a n. ilioinguinalis és a n. cutaneus femoris lateralis is kompressziót szenvedhet: az első a lágyékba, a másik a comb laterális felszínébe sugárzó fájdalmat okozhat; az idegkompresszió előrehajláskor csökken;
• kamptokornia (hiszteroid tartási rendellenesség): a beteg előrehajolva jár, de ennek patológiai oka nincs.
A beteg hátrahajló felsőtesttel jár a m. gluteus maximusok gyengesége esetén (S1-gyöki sérülés).
Cirkumdukciós a járás a csípő abdukciós tartásban való rögzítettsége esetében, mert a végtag funkcionálisan hosszabb.
A rövidebb végtag sántításhoz vezet. Nem írják azonban a szerzők, hogy a végtagrövidülés legtöbbször nem valóságos, hanem látszólagos: szkoliózis, csípő- vagy térdflexiós kontraktúra vagy a csípő ab- vagy addukciós kontraktúrája okozhatja. Mindig meg kell néznünk álló helyzetben, hogy a spina iliaca anterior superiorok, illetve hátul a Vénusz-gödröcskék (bőrbehúzódások a spina iliaca posterior superiortól kissé proximálisan) egy szintben vannak-e.
Álló helyzetben meg kell tekintenünk a lumbális gerincet és mozgását. A szkoliózist már említettük. Fokozott lumbális lordózis lehet kétoldali veleszületett csípőficam, diszplázia, de csípőízületi flexiós kontraktúra következménye is, melyet a beteg fokozott lordózissal kompenzál. A lumbális gerinc azonos vagy ellenoldalra hajlása csípőbe vagy alsó végtagba sugárzó radikuláris vagy pszeudoradikuláris fájdalmat válthat ki.
A hátrahajlás L3-radikulopátia esetén okoz lágyékba sugárzó fájdalmat. Gyakran a szűk lumbális csatorna okozta alsóvégtag-fájdalmat is hátrahajlással lehet provokálni.
Nem írják a szerzők, mi a teendő ágyban fekvő, felkelni nem tudó vagy nem akaró beteg vizsgálatakor, ami a családorvosi gyakorlatban nem nagyon ritka probléma. Sok beteg fél a mozgás kiváltotta fájdalomtól, melynek kiindulási helyét, okát szeretnénk kideríteni. Először a panaszmentes oldal aktív mozgásait vizsgáljuk meg; felkérjük a beteget, hogy nyújtva emelje fel alsó végtagját, húzza hasához a combját, talpra húzott lábbal abdukálja, addukálja csípőjét, majd elvégezzük ezen oldal passzív mozgásainak vizsgálatát is. Ezzel általában nem okozunk fájdalmat, megnyerjük a beteg bizalmát, s legalább részben eloszlatjuk félelmét.
Ezután megkérjük, hogy a fájdalmas oldalon emelje föl nyújtva a végtagját. Combnyaktörés esetén ez nem megy, vagy fájdalmat okoz. Traumás vagy patológiás törés, repedés esetén előfordul, hogy a beteg járóképes marad, csak később fokozódik a fájdalom. A törvégek gyakran nem mozdulnak el, és egyszerű röntgenfelvételen a törés sokszor nem látszik, csak MRI-vel mutatható ki. Combnyaktörés esetén a végtag gyakran kirotált helyzetben van, de korántsem mindig.
A nyújtott alsó végtag aktív emelése kiválthat radikuláris vagy ízületi fájdalmat. A m. psoas maior antikoaguláns kezelés során spontán bevérezhet, és nagy fájdalmat okozhat, főleg aktív vagy ellenállással szemben végzett csípőflexió esetén. Az ellenállást a térdre helyezett kezünk fejti ki. Előfordulhat psoas-tályog, de tbc-s hidegtályogot az utóbbi évtizedben nem láttunk.
Ha törés nem valószínű, szeptikus artritisz vagy kiterjedt parézis lehet a beteg járóképtelenségének oka. Mindenképpen próbáljuk felállítani a beteget asszisztensünk vagy egy családtag segítségével. Ez nagyon sokszor sikerül, s bebizonyosodik a beteg részére is, hogy fel tud állni, sőt segítséggel egy-két lépés megtételére is képes. Ha törésre, parézisre, cauda-szindrómára, szeptikus artritiszre van gyanúnk, haladéktalanul olyan intézménybe kell küldeni a beteget, ahol a szükséges diagnosztikus vizsgálatokat el tudják végezni, a megfelelő konzervatív vagy műtéti kezelést biztosítani tudják.
Az ízület mozgástartományát, a mozgások vizsgálatát, a különböző műfogásokat korrekten leírták a szerzők. Mi nem használjuk a FABER (flexió, abdukció, kifelé rotáció) és FADIR (flexió, addukció, befelé rotáció) betűszavakat, de érdemes lenne meghonosítanunk, mert nagyon jól memorizálható, hogy az egyik vagy a másik milyen kórképpel függ össze.
Nem írják le a szerzők a Thomas-tesztet, mely a csípőízület rejtett flexiós kontraktúrájának kimutatására szolgál (2. ábra). A hátán fekvő beteg ép oldali csípőjét maximálisan flektáljuk, elsimítva a beteg fokozott lumbális lordózisát, mellyel a csípő flexiós kontraktúráját kompenzálta. Éppen ezért a flexiós kontraktúrában lévő csípő oldalán a comb fölemelkedik a vizsgálópadról.

2. ábra. Thomas-teszt a csípőizület rejtett flexiós kontraktúrájának kimutatására

Egyébként a szerzők táblázatokba foglalva adják meg az elülső (lágyék), a laterális (tomportáji) és a hátul (gluteus) jelentkező csípőfájdalmak differenciáldiagnosztikáját, feltüntetve a képalkotó eljárások várható eredményét is. Kár, hogy számos kórkép nem szerepel ezekben a táblázatokban. A kimaradtakat a 2. táblázatban soroljuk fel.
Ezek közül a családorvosi gyakorlatban elsősorban a derékból a csípőbe sugárzó fájdalmak és az alagútszindrómák fordulnak elő, s persze azt is fel kell ismernie a családorvosnak, ha valamilyen koxitiszről lehet szó.
A cikk legnagyobb hiányossága, hogy alig egy-két kórképnél írja le a tapintási leletet, illetve a jellemző nyomásérzékenységet. (7) Pedig igen fontos és meggyőző, hogy tapintással kiváltsuk azt a fájdalmat, amire a beteg rámondja: „igen, ez az a fájdalom, amit érzek!” Az identikus ellenoldali pont megnyomása ugyanakkor nem vált ki fájdalmat. Így nyomásérzékenyek lehetnek a kompressziót szenvedő idegek, pl. a n. femoralis az ágyékhajlatban a jól tapintható a. femoralistól laterálisan, a n. ilioinguinalis, illetve n. cutaneus femoris lateralis a spina iliaca anterior superior környékén, a n. obturatorius az adduktor izmok között. Nyomásra az ideg lefutásának megfelelően jelentkező, kisugárzó, esetleg zsibbadással kísért neuralgiás fájdalom jellemző ezekre az alagútszindrómákra. Ezek közül a piriformis-szindrómát írja csak le a cikk – kétségtelenül ez a leggyakoribb. Gyakori a trochanter maior és a tuber ischii, az os pubis, illetve a szakroiliakális ízületek nyomásérzékenysége. A szakroiliakális ízület nyomásérzékenységét szakroileitisz, a szakroiliakális szalagok entézise vagy az ízület instabilitása okozhatja. A többi nyomáspont is leggyakrabban az ott eredő vagy tapadó inak, izmok entézise miatt érzékeny. Entézisnek nevezzük az inak, izmok, szalagok perioszteális tapadásának fájdalommal járó gyulladását, mely lehet egyszeri vagy krónikus túlterhelés következménye, illetve általános ízületi betegség, pl. spondylarthritis ankylopoetica, arthritis psoriatica részjelensége. Ultrahanggal jól diagnosztizálható. Gyakran a tapadási helyeknek megfelelő bursa (pl. bursa trochanterica: az ülőgumó nyáktömlője) is duzzadt, fájdalmas. Lokálisan adott Lidocain + szteroid injekcióval ex juvantibus terápiát is alkalmazhatunk.
Tapinthatók még fájdalmas, miogelózisos csomók, triggerpontok a gluteális és adduktor izomzatban, zsírcsomók, zsírherniák a deréktájon, a szakroiliakális ízületek környékén, nyirokcsomók a lágyékhajlatban, ritkán csont-, illetve lágyrésztumorok, gyakrabban lágyéki és femorális hernia. Természetesen meg kell tapintanunk az a. femoralist a lágyékszalag alatt. Előfordul, hogy érelzáródás csípő- és alsóvégtag-fájdalmat, klaudikációt okoz, amit nem is mindig könnyű elkülöníteni a szűk lumbális csatorna okozta neurogén klaudikációtól.

Képalkotó diagnosztika

A képalkotó vizsgálatok várható eredményét korrekten írja le a cikk. Az első elvégzendő képalkotó eljárás ma is legtöbbször a röntgenvizsgálat. Mi összehasonlító csípőfelvétel helyett inkább medencefelvételt kérünk, melyen a szakroiliakális ízületek, a symphysis, az ileumok is megítélhetők. Oldalirányú csípőfelvételt „békalábtartásban” nem kérünk rendszeresen, csak esetenként, pl. combfejnekrózis vagy stresszfraktúra gyanújakor. Ezt a felvételt mi Lauenstein-felvételnek hívjuk.
Kétségtelen, hogy labrumsérülést az MRI létezése előtt nemigen diagnosztizáltunk, de az MRI az aszeptikus combfejnekrózis, illetve más kórképek diagnosztikájában is fontos. Az ultrahangvizsgálat elsősorban ízületi, illetve a nyáktömlőkben megjelenő folyadékgyülemek, entézisek, lágyrésztumorok megjelenítésére alkalmas.
Az ultrahangvizsgálat ma gyakran a klinikus kezében lévő diagnosztikus eszköz, melyet a fizikális vizsgálat során alkalmaz első képalkotó vizsgálatként, de segíti a klinikust a célzott ízületi vagy bursa-punkció kivitelezésében és a kórfolyamat követésében is. Kár, hogy a radioizotópos csontszcintigráfia kimaradt a képalkotó eljárások közül: a csípőízületi endoprotézis kilazulásának, illetve csonttumorok, csontvelői áttétek diagnosztikájában ma is elsőrendű fontosságú.

Összegzés

A cikk kitűnően foglalja össze, hogy a családorvos hogyan vizsgálhatja ki a hozzá forduló beteg csípőfájdalmának eredetét. Kár, hogy néhány nem ritka kórkép, fontos anamnesztikus kérdés és fizikális vizsgálati módszer, illetve a radioizotópos csontszcintigráfia kimaradt a cikkből. A kommentátor ezeket a hiányosságokat igyekezett pótolni. Jó lenne azonban, ha a magyar családorvos legalább annyira el tudna igazodni a csípőtáji fájdalom diagnosztikájában, amennyit a cikk felölel. A jövőben a csípőfájdalommal jelentkező betegeket az alapellátás szintjén a családorvosnak kell ellátnia, s ehhez a szükséges képalkotó diagnosztikát a családorvos részére hozzáférhetővé kell tennünk, ha lépést akarunk tartani a világgal.

Levelezési cím: This e-mail address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.

Irodalom:
1. Brand CA, Harrison C, Tropes J, et al. Management of Osteoarthritis in General Practice in Australia. Arthr Care Res 2014;66:551–558
2. Hittner Gy, Balogh Z, Koó E, et al. Budapesti körzeti orvosi rendelőkben végzett reumatológiai prevalencia vizsgálatok. Magyar Reumatológia 1991;32:93–101
3. Bálint G, Szekanecz Z. A háziorvos szerepe a reumatológiai betegek fájdalmának csillapításában. Háziorvosi Továbbképző Szemle 2013;18:390–398
4. Bálint G. Térdfájdalom és ami mögötte van. A kezelés dilemmái. LAM 2007;17:217–221
5. Poór Gy, szerk. A reumatológia tankönyve. Medicina, Bp., 2008
6. Bálint G, Földes K, Szebenyi B, Bálint P. Gyakorlati reumatológia, 2. kiadás. Springer Hungarica, Bp., 1995
7. Hoppenfeld S. A gerinc és a végtagok fizikális vizsgálata. Medicina, Bp., 2009