Rheumatoid arthritis várandósságban

A gyermeket vállaló rheumatoid arthritises (RA) betegek betegségaktivitása a várandósság idején alacsony, és az esetek 20–40%-ában a harmadik triemszterre remisszióba kerül (egy vizsgálat szerint a szülés után ismét megemelkedik). A betegek közel 20%-ánál a betegségaktivitás azonban közepes vagy magas fokú, mely a várandósság alatt további terápiás beavatkozásokat tesz szükségessé. A szülés után a RA esetenként fellángolhat, a fellángolások arányát a közlések 39% és 90% közé teszik.

Egyelőre nem állnak rendelkezésre specifikus irányelvek arra nézve, hogyan kell gondoznia a RA-ban szenvedő nők várandósságát. Kevés adat szól amellett, hogy ilyen esetekben szignifikánsan fokozódna a koraszülés, praeeclampsia és az intrauterin növekedési elmaradás rizikója, ezért a szokásos várandósgondozáson túl további specifikus intézkedések nem indokoltak.

Több tényezőt tételeznek fel annak hátterében, hogy várandósság alatt miért változik meg a RA aktivitása, többek között a várandósság hatását a sejtmediált immunitásra, a gyulladáscsökkentő citokinek szintjének várandósság alatti emelkedését, a terhességben bekövetkező hormonális változásokat, a várandósság humorális immunitásra gyakorolt hatását, a neutrofil funkció megváltozását a terhesség alatt, illetve az anya és magzata között HLA-diszkrepancia mértékét. A postpartum fellángolások oka lehet a gyulladáscsökkentő citokinek szintjének csökkenése, a prolaktinszint emelkedése, a neuroendokrin tengely működésének megváltozása, illetve a TH2–helper T-sejt-1 citokinprofil módosulása.

Fogamzás előtti tanácsadás

Már a családtervezés időszakában fontos a pár felvilágosítása a RA kezelésében alkalmazott gyógyszerek magzatkárosító és egyéb mellékhatásairól. Emlékeztetni kell a beteget a DMARD-kezelés alatti hatékony fogamzásgátlás szükségességére, különösen methotrexat, leflunomid és ciklofoszfamid alkalmazása mellett. Tisztában kell lennie a betegnek azzal, hogy bizonyos gyógyszerek használatát a fogamzás előtt néhány hónappal fel kell függeszteni. RA kapcsán csökkenhet a fogamzóképesség, amit az is jelez, hogy RA-ban szenvedő nők között nagyobb a nulliparák aránya. Az RA-val diagnosztizált nők körében 36–42% azok aránya, akiknél a tervezett teherbe esésig eltelt idő meghaladja a 12 hónapot.

Peripartum megfontolások

RA-betegek várandóssága alatt sem nagyobb a vetélés rizikója, mint az átlagpopulációban, és nem válik szükségessé nagyobb arányban császármetszés végzése sem. A várandósgondozás során a reumatológus és a szülész-nőgyógyász szoros együttműködésére van szükség, különösen akkor, ha a beteg DMARD-ok vagy szteroidok adásában részesül. A hidroxiklorokint szedő betegek számára évente szemészeti vizsgálat szükséges a gyógyszertoxicitás monitorozására.

A RA kezelésében alkalmazott egyik gyógyszerről sem állítható, hogy várandósok számára is abszolút biztonságos lenne, ezért a kezelés folytatásáról vagy felfüggesztéséről szóló döntést mindig egyedileg kell meghozni, az előnyök és kockázatok mérlegelése alapján. Fájdalomcsillapítás céljára a nem gyógyszeres megoldásokat (paraffinfürdő, fizikai aktivitás csökkentése, sínezés, hűtő pakolás) kell előnyben részesíteni.

Erre vonatkozóan az European League Against Rheumatism (EULAR) és más szakmai szervezetek irányelveket állítottak össze. Eszerint

• a nem szelektív (klasszikus) nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID) adása az első és második trimeszterben folytatható, a szelektív COX2-inhibitorok adását azonban várandósságban kerülni kell, az erre vonatkozó adatok hiánya miatt.
• a prednizolon a még hatásos legkisebb dózisban a várandósság teljes ideje alatt adható, és nem ellenjavalltak a glükokortikoidok sem.
• a methrotrexat adását minden dózisban kerülni kell a várandósság alatt, illetve szedését a tervezett terhesség előtt három hónappal fel kell függeszteni.
• a leflunomid adása ugyancsak kerülendő.

Az irányelvek támogatják

• a sulfasalazin folyamatos alkalmazását a várandósság alatt, melyhez folsavpótlás is szükséges.

Az irányelvek

• napi 2 mg/ttkg alatti dózisban megengedhetőnek tartják az azathioprin várandósság alatti alkalmazását.

Családtervezés előtt álló nők számára az antimaláriás hidroxiklorokin a választandó szer, melynek adása a várandósság teljes ideje alatt engedélyezett.

A tumornekrózis-faktor alfa antagonistákra (etanercept, adalimumab, infliximab, golimumab, certolizumab) vonatkozóan az EULAR útmutatója úgy foglal állást, hogy

• az infliximab/adalimumab adása a terhesség 20. hetéig, illetve indokolt esetben a várandósság teljes időtartama alatt folytatható;
• a golimumabbal kapcsolatosan csak korlátozottan állnak rendelkezésre adatok, ezért alternatív szer adása megfontolandó a várandósság teljes ideje alatt;
• az etanercept a terhesség 30–32. hetéig, illetve indokolt esetben a várandósság teljes időtartama alatt adható;
• a certolizumabra vonatkozóan nincsenek várandósság alatti megkötések.

A rituximab alkalmazása csak kivételes esetekben megengedhető koraterhességben, és a terhesség későbbi szakaszában is fokozza a B-sejt-depléció és más cytopeniák kockázatát.

Az EULAR a terhesség előtt és alatt olyan esetekben javasolja az anakinra alkalmazását, ha nem áll rendelkezésre más, szélesebb körben tanulmányozott gyógyszer kezelés céljára.

Az abatacept várandósság alatti alkalmazása nem javasolt, mivel nem állnak rendelkezésre a magzati biztonságra vonatkozó adatok.

A JAK-inhibitorokkal (baricitinib, tofacitinib, upadacitinib) kapcsolatban általánosságban az mondható, hogy nem rendelkezünk elegendő bizonyítékkal várandósság alatti biztonságosságukra vonatkozóan.

Gyermekágy és szoptatás

A RA-betegek szoros nyomonkövetése szükséges a szülést követően, ugyanis fennáll az alapbetegség fellángolásának veszélye. A hyperprolactinaemia a tünetek súlyosbodását vonhatja maga után.

Az EULAR irányelvei a szoptatással kompatibilisnek tartják a NSAID-okat, ám a COX2-inhibitorokra vonatkozó tapasztalatok nem elégségesek.

A prednizolon biztonsággal alkalmazható a szoptatás idején is, ugyanis a bevitt dózis csekély hányada (kb. 5%-a) választódik ki az anyatejben. Napi 20 mg-nál több prednizolont szedő anyák számára az anyatej napi egyszeri vagy kétszeri fejése javasolt, és a gyógyszer bevétele utáni 4 órában termelődő tejet ki kell önteni, ezzel is csökkentve a csecsemő szteroidexpozícióját. A szoptatással kompatibilisnak tekintik az alábbi szereket: hidroxiklorokin, sulfasalazin (egészséges, időre született csecsemők esetében), míg leflunomid és methotrexat nem szedhető szoptatás alatt.

Forrás https://emedicine.medscape.com/article/335186-overview#a5