Colorectalis carcinoma és post-polypectomiás utánkövetés az amerikai és európai irányelvek tükrében

BEVEZETÉS

A colorectalis carcinoma (CRC) világszerte jelentős népegészségügyi problémát jelent magas incidenciája és mortalitása miatt. Ez teszi ki az összes újonnan igazolt dagana­tos megbetegedés mintegy 10%-át, ezzel a nők körében a második, míg férfiaknál a harmadik leggyakrabban diagnosztizált daganattípus.¹ Kiemelendő továbbá, hogy Európában Magyarország vezető helyen áll a vastagbélrák incidenciája tekintetében. Ki­alakulásához az esetek döntő többségében polyp formájában megjelenő adenomák malignus transzformációja vezet. Ez a lassú, éveken át tartó folyamat lehetőséget bizto­sít a daganat megelőzésére a premalignus lézió eltávolításával, és másrészt a korai stádiumban felismert elváltozások alacsony mortalitással járnak. A nemzeti és nemzet­közi gasztroenterológia társaságok ezért egyaránt szorgalmazzák a populációs szintű CRC-szűrőprogramok elindítását, amelynek a kivitelezésére vonatkozó irányelvek már rendelkezésre állnak az általános kockázatú és kiemelt kockázatú populációra vonatkozó­an egyaránt. Emellett több országban, köz­tük hazánkban is kidolgozásra került a helyi infrastrukturális hátteret és humán erőforrá­sokat figyelembe vevő eljárásrend, protokoll.

A colonoscopia kulcsfontosságú moda­litás minden CRC-szűrőprogramban, mert nemcsak diagnosztikára, hanem egyúttal terápiára is lehetőséget biztosít: segítsé­gével legtöbbször együlésben végezhe­tő el a precancerosus léziók eltávolítása, a polypectomia, illetve a malignus elválto­zás igazolásához szükséges biopsziás min­tavétel. A nemzetközi adatok alapján a szűrt populációban a szűrő colonoscopiával és polypectomiával a CRC incidenciájának 25%-os, mortalitásának pedig 50%-os csökkenése érhető el a szűrésen át nem esett populációhoz viszonyítva.^2,3 A kétlépcsős, immun székletvérteszten (FIT) és colonoscopián alapuló programokban 33,5–51,5% közötti adenomadetekciós rátáról számoltak be, melyet a polypok detekciós rátája 10-15%-kal halad meg. A polypectomiát követő ellen­őrzésre vonatkozó ajánlások sokat változtak az utóbbi években, és bár alapelveikben megegyeznek, eltérés mutatkozik az európai és az amerikai irányelvek között.

A COLORECTALIS CARCINOMA SZŰRÉSÉRE VONATKOZÓ AJÁNLÁSOK

Több ajánlás áll rendelkezésre a CRC szűré­sére vonatkozóan, közülük a 2020 után pub­likált irányelvek főbb javaslatait az 1. táblázat foglalja össze. Kiemelendő, hogy korábban egységesen a betöltött 50. életévet jelöl­ték meg a szűrés kezdő időpontjának az általános rizikójú populáció esetében. Az új irányelvek azonban felhívják a figyelmet a CRC-incidenciában tapasztalt változás­ra, miszerint a 45–49 éves populációban az előrehaladott CRC előfordulása szinte megegyezik az 50–59 éveseknél tapasztalt­tal. A szűrés előnyeit, várható kockázatát és költségeit modellező tanulmányok szintén a szűrőpopuláció kiterjesztése mellett fog­laltak állást. A 75 év feletti korosztály eseté­ben döntően egyedi mérlegelést javasol­nak az irányelvek, ennél a páciens általános állapotának, társbetegségeinek, várható élettartamának, szűrési előzményeinek és egyéni preferenciáinak figyelembevétele szükséges.

Az ideális szűrőmódszer noninvazív, a CRC-re és prekurzoraira vonatkozóan, beleértve a korai carcinomákat, az advanced adenomákat és a sessilis serrated léziókat is, magas szenzitivitással és specificitással ren­delkezik, biztonságos, olcsó, könnyen hozzá­férhető és a beteg számára nem megterhelő. Ennek a követelménynek jelenleg egyetlen modalitás sem felel meg, de érzékenységére és az egyidejűleg fennálló terápiás lehető­ségre tekintettel a colonoscopia jelenti az arany standardot. A szűrésre potenciálisan alkalmas vizsgálómódszerek jellemzőit a 2. táblázat foglalja össze. Az American Coll­ege of Gastroenterology (ACG) 2021-ben publikált, valamint a három szakmai szer­vezetet, az American Gastroenterological Associationt (AGA), az American Society for Gastrointestinal Endoscopyt (ASGE) és az ACG-t tömörítő U.S. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer (USMSTF) 2022-ben közzétett irányelve az egylépcsős, (direkt) colonoscopia alapú és a kétlépcsős (indirekt), FIT-en és colonoscopián alapuló populációs szintű szűrőprogram bevezetését javasolja.^4,5

A legtöbb országban a kétlépcsős szű­rőprogram került bevezetésre. Ez alól kivé­telt Németország és az Amerikai Egyesült Államok (USA) képez, ahol választási lehe­tőséget kínálnak a résztvevőknek, de prefe­rált a direkt szűrést. A kétlépcsős program hátránya, hogy a FIT évenkénti-kétévenkénti ismétlését igényli, valamint hatékonyságá­nak alapfeltétele a betegnek a programhoz való jó perzisztens adherenciája. Bár erős rendszeralapú háttértámogatást igényel, úgy tűnik, ez alkalmazható leghatékonyab­ban a populációs szintű szűrésre. Ennek egyik oka, hogy kevésbé terheli meg az el­látórendszert, a direkt szűrés, mivel a popu­láció adekvát átszűréséhez a FIT-nek köszön­hetően 90%-kal kevesebb colonoscopia szükséges. Emellett a betegek szűrési adherenciája és a colonoscopia elfogadási rátája a noninvazív első lépcsőnek köszön­hetően javul. A 2. táblázatban bemutatott és irányelvekben definiált alternatív szűrési módszereket, úgymint a CT-colonographiát vagy colon kapszulás endoszkópiát a szű­rőprogramok döntő többsége nem támo­gatja. Ennek főként költséghatékonysági és infrastrukturális okai vannak, ugyanis a vizs­gálatok pozitív eredményei szükségessé te­szik a colonscopia elvégzését is, ami szűrt populációban tapasztalt 50% feletti polyp-detekciós rátát figyelembe véve jelentős extra költséget generál. Ezek a modalitások csak azon betegek számára jelenthetnek alternatívát, akiknél nincs mód vagy akik nem alkalmasak a colonoscopiára, illetve inkomplett vizsgálat volt csak kivitelezhető.

Az International Agency for Research on Cancer meghatározása szerint a szervezett szűrőprogramtól elvárt, hogy rendelkezzen jól definiált szabályzattal, ami meghatároz­za a szűrés korcsoportjait, a módszerét és az időközét, ezáltal csak a meghatározott célpopulációt vizsgálja. Rendelkezzen vég­rehajtásért felelős irányító szervvel, valamint a szakmai döntésekért és az ellátásért felelős egészségügyi szakmai tanácsadó csoport­tal, továbbá minőségbiztosítási struktúrával. A szervezett szűrés előnye, hogy védelmet nyújt a páciensek számára a szűrési hibákkal szemben, beleértve a szűrés túl gyakori, túl ritka, illetve helytelen alkalmazását, továbbá a szűrés lépcsőinek rendszeres teljesítmény­kontrollja lehetővé teszi a minőségbiztosí­tást. A szűrés túl ritka alkalmazásáról akkor beszélünk, ha a szűrésre kötelezettek nem kerülnek meghívásra a programba, a daga­nat családi halmozódása miatti emelkedett rizikót figyelmen kívül hagyva ajánlják fel számukra a szűrést (pl. colonoscopia he­lyett FIT a magasabb CRC-rizikó esetén, nem megfelelő életkorban való kezdés, vagy nem optimális ellenőrzési gyakoriság stb.). „Túlszűrésről” akkor beszélünk, ha az esedékes ellenőrző időintervallumon be­lül a beteg hamarabb kerül ismét a szűrés rendszerébe, feleslegesen téve ki őt az invazív vizsgálat kockázatainak. A szűrés helytelen alkalmazásának tekintjük, ha úgy kerül elvégzésre, amely már nem tud­ja meghozni a tőle várt előnyöket, például olyan személynek kínálják fel, akinél nem lenne indokolt (pl. 45 évnél fiatalabb álta­lános rizikójú személy, 85 évnél idősebbek stb.), vagy ismétlésre kerül a FIT a megelő­ző pozitív eredmény után ahelyett, hogy colonoscopiára kerülne sor. A megfelelő szakmai kontroll mellett végzett szervezett szűréseknél ezen hibák kiküszöbölhetők, azonosíthatók az inadekvát protokollt kö­vető ellátó(helye)k.

Hazánkban 2018-ban indult el a po­pulációs szintű, kétlépcsős vastagbél-szűrőprogram (azonosító szám: EFOP-1.8.1-VEKOP-15-2016-00001) az első meg-hívólevelek kiküldésével, majd 2019-ben került sor az első colonoscopiára. A programba a CRC szempontjából általános kockázatú, 50 és 70 év közötti páciensek kerülnek meghívásra, akik a megelőző két évben colonoscopián és 6 hónapon belül FIT elvégzésén nem estek át az egészség­ügyi nyilvántartási rendszer adatai alapján, továbbá fekvőbeteg-ellátásra sem került sor a vastagbél bármely szakaszának rosszindu­latú daganata (BNO C1800-C1890, C19H0, C20H0) és/vagy gyulladásos bélbetegség (BNO K5000-K5090, K5180-K5190) diagnó­zisa miatt a megelőző 5 évben. A kétlépcsős szűrőprogram során az első lépcsőben két FIT elvégzésére kerül sor, majd ennek nem negatív eredménye esetén válnak jogo­sulttá a páciensek a colonoscopiára. A há­ziorvosok és az intézmények endoszkópos egységeinek programhoz való csatlakozása önkéntes. A csatlakozni kívánó egységeknek jól definiált tárgyi és személyi feltételeknek kell megfelelniük a szűrés minőségének biz­tosítása érdekében, így csatlakozásuk előtt ellenőrzésen, auditon esnek át.

A CRC magasabb kockázata genetikai fogékonyság következménye, mely az ese­tek legnagyobb részében polygénes örök­lésmenetet mutató mutációk következmé­nye, és mindössze az összes CRC 1-5%-át teszik ki a monogénes öröklésmenetet mutató daganatok. A fokozott rizikójú egyének azonosítása ez alapján az adek­vátan felvett családi anamnézis alapján le­hetséges, ritkább esetben az endoszkópos kép alapján merül fel polyposis szindróma lehetősége. A pozitív családi anamnézissel rendelkező egyének CRC-szűrése eltér az általános rizikójú egyének szűrésétől, a ha­gyományos protokollt követve elmaradnak a szűréstől várt egyéni és populációs szin­ten várt előnyök. Az összes irányelv emel­kedett kockázatúnak tekinti a pácienst CRC szempontjából, ha van legalább egy CRC-vel érintett elsőfokú hozzátartozója, és ese­tében a szűrés megkezdését 40 éves kortól, vagy a CRC-vel érintett hozzátartozó diag­nóziskori életkoránál 10 évvel hamarabb javasolja, és esetükben megelőző FIT nélkül primer colonoscopia szükséges, 5-10 éven­te ismételve. Az elsőfokú hozzátartozónál kialakult advanced adenoma előfordulása esetén a legtöbb irányelv a CRC-szűrést 40 éves kortól vagy 10 évvel az adenoma legkorábbi diagnózisa előtt javasolja FIT vagy colonoscopia alkalmazásával. Az ACG és USMSTF irányelve figyelembe veszi a hozzátartozó CRC és advanced adenoma felfedezéskori életkorát is: 60 évnél fiata­labb hozzátartozó esetén colonoscopiás szűrést javasolnak, míg 60 évnél idősebb hozzátartozó esetén a FIT-szűrést is ele­gendőnek találják. A magyarországi szer­vezett populációs szűrőprogram fokozott CRC-rizikójú személyekre vonatkozó proto­kollját a 3. táblázat foglalja össze.

POST-POLYPECTOMIÁS KÖVETÉSRE VONATKOZÓ IRÁNYELVEK

A polypok formájában megjelenő adenomák a vastagbél-nyálkahártyából kiin­duló benignus, daganatos elváltozások, amelyek premalignus lézióként a CRC elő­futárainak tekinthetők. A polypectomiát követően kialakuló metachron adenomák és a CRC kockázatát a detektált és eltávo­lított polyp mérete, morfológiai jegyei, szövettani típusa és abszolút száma ha­tározza meg. A post-polypectomiás en­doszkópos követés célja emiatt a CRC incidenciájának és mortalitásának csök­kentése az indexvizsgálatnál fel nem is­mert („missed léziók”) és újonnan kiala­kult polypok eltávolításával az ellenőrző vizsgálat során.⁶

A post-polypectomiás követésre vo­natkozóan 2020-ban jelent meg az Euro­pean Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE), az USMSTF és a brit irányelv egy­aránt, amelyek célja az index colonoscopia után a betegek megfelelő követési stratégi­ájának meghatározása, egyensúlyt teremt­ve a daganatos betegség kialakulásának kockázata, a colonoscopia okozta egyént érintő teher és kockázat, továbbá a költ­séghatékonysági szempontok között.7–9 Az iránymutatások frissítését a polypectomiát követő hosszú távú CRC előfordulására és a halálozására vonatkozó új adatok megje­lenése tette szükségessé.

A három irányelv eltérő definíciókat alkalmaz, emiatt a 4. táblázatban a definí­ciók, kategóriák jelölése nélkül, a polypok száma, mérete és szövettana alapján vetjük össze az irányelvek javaslatait. Az USMSTF-irányelv alacsony (< 10 mm, low-grade dysplasiát mutató ≤ 2 tubularis adenoma) és magas (≥ 10 mm és/vagy high grade dysplasiát mutató és/vagy villosus/ tubulovillosus) kockázatú adenomákat kü­lönít el. Az ESGE-irányelv követést igénylő és nem igénylő polypokról beszél. Eszerint szükségtelen a post-polypectomiás köve­tése azon betegeknek, akiknél szövetta­ni típustól függetlenül kevesebb, mint 4 polyp igazolódik, amelyek mérete nem éri el a 10 mm-t és konvencionális adenoma esetén low-grade dysplasiát mutat, vagy sessilis serrated lézió esetén nem jár dysplasiával. Ha bármely tényezőben eltérés mutatkozik, indokolt a követése a szű­rőprogramon kívül. A BSG/ACPGBI/PHE-irányelv a „premalignus polyp” kifejezést használja, amivel a malignizációs potenci­állal rendelkező polypokat, azaz a serrated és adenomatosus polypokat jelöli, továbbá ezen belül elkülönít egy magas kockázatú alcsoportot. Ezt úgy határozza meg, mint ≥ 2 premalignus polyp, amelyek közül leg­alább egy ≥ 10 mm-es vagy dysplasiával rendelkező serrated polyp, vagy ≥ 10 mm-es konvencionális adenoma vagy high-grade dysplasiával rendelkező adenoma. Magas rizikóként jelöli meg továbbá az ≥ 5 premalignus polyp detektálását is. Az advanced adenoma definíciója sem egysé­ges az irányelvekben. Míg az ESGE és a BSG/ ACPGBI/PHE irányelve egyaránt a 10 mm-t meghaladó és/vagy high-grade dysplasiát (HGD) mutató adenomákat sorolja ide, ad­dig az USMSTF irányelve belefoglalja ebbe a kategóriába a tubulovillosus és villosus adenomákat is. A brit irányelv emellett kü­lön tárgyalja a sessilis serrated léziókat (SSL) a konvencionális adenomáktól eltérő tulaj­donságaik miatt, és advanced adenomának tekint minden dysplasiával rendelkező 10 mm-t meghaladó méretű SSL-t.

Úgyszintén újdonság a három irányelv­ben, hogy kitérnek a post-polypectomiás utánkövetés kapcsán a páciens életkorára is. Az ESGE 80 éves korban vagy korábban javasolja a követés felfüggesztését a vár­ható élettartamot jelentősen korlátozó a társbetegségek esetén. Ehhez hasonlóan a BSG/ACPGBI/PHE is tanácsolja a leállítását az 75 évesnél idősebb betegek vagy a vár­ható élettartamukat 10 évnél kevesebbre korlátozó társbetegségben szenvedő be­tegek esetében. Az USMSTF kevésbé egy­értelműen foglal állást, mérlegelendőnek találja a felfüggesztését 75 év felett, de ki­emelik, hogy több kutatásra van szükség a CRC szempontjából a haszon-kockázat mérlegeléséhez.

Az előzőkből is kitűnik, hogy az USMSTF irányelve a legkonzervatívabb, a másik két irányelv nemcsak meghos­szabbította a 4-nél kevesebb 10 mm-t el nem érő polyp ellenőrzéséig eltelő intervallumot, de javasolta ezen betegek visszavételét a szűrőprogramba. Ennek oka, hogy több tanulmány szerint a CRC incidenciája és mortalitása alacsonyabb vagy közel megegyezik a népesség átla­gos kockázatával.

A villosus és tubulovillosus szövet­tani típus mint magas kockázati tényező figyelembevételében mutatkozik további különbség az irányelvek között. Ennek oka, hogy az újabb tanulmányok rávilágítottak: ezek önmagukban nem emelték a CRC-incidenciát és -mortalitást hosszú távon. Ritkán fordulnak elő 10 mm-nél kisebb polypokban, és a kis léziók esetén a pato­lógusok között a villosus szerkezet meg­ítélésénél kicsi az egyetértés, azaz kima­gasló az interobserver variabilitás. Szintén jelentősen eltér az USMSTF irányelvének ellenőrzési intervalluma az európai irányel­vekétől a hyperplasticus polypok és sessilis serrated léziók (SSL) esetében.

Az irányelvek közötti eltérés első­sorban a nemzetközi adatok összeveté­sében, értelmezésében jelenthet a to­vábbiakban nehézséget, és a gyakorló gasztroenterológusok számára nagyobb szabadságot ad a post-polypectomiás kö­vetés időzítésének megtervezésénél. Az eltérő irányelvek követése akár egy mun­kahelyen dolgozó endoszkópos orvosok esetében is megmutatkozhat. Kiemelen­dő ugyanakkor, hogy számos tanulmány hívja fel a figyelmet az irányelvekhez való alacsony adherenciára, amihez az orvosi, il­letve páciensi oldalról adódó tényezők egy­aránt hozzájárulnak. Egy 16 országból szár­mazó tanulmányokat elemző metaanalízis a post-polypectomiás követés irányelvéhez való adherenciát 48,4%-nak találta, ezen belül 24,4% volt az alacsony, míg 73,6% volt a magas kockázatú léziók esetén.10 Az irány­elvek be nem tartása számos tényezővel függhet össze, amelyek közül az orvos olda­láról szóba jön az ajánlásokkal vagy klinikai vizsgálatokkal való egyet nem értés, a hos­szú utánkövetési idő esetén a tévedésből adódó felelősségre vonástól való félelem, a betegek faji hovatartozása, az erőforrások elérhetetlensége vagy a bélelőkészítés mi­nősége („missed léziótól” való félelem). Az utolsóként említett tényező azért is kiemel­ten fontos, mert az irányelvek a „minőségi endoszkópia” esetére vonatkoznak, amely­nek során megfelelő minőségben történt meg a vastagbél egészének áttekintése és a felismert léziók ellátása, eltávolításuka során követték a terápiás protokollokat.

Az iránymutatásoktól való eltérés az egyén szempontjából, népegészségügyi szempontból és költséghatékonysági, infrastrukturális szempontból lényeges hatást fejt ki akár rövidebb, akár hosszabb intervallumot választanak. Az egyén ol­dalán a gyakori ellenőrzés megterhelést, költséget jelenthet, és feleslegesen teszi ki az invazív vizsgálat kockázatainak, míg a túl hosszú időnként végzett ellenőrzés a CRC-kockázat emelkedésével jár. Az ellá­tórendszer oldaláról a rendszer leterheltsé­gének növekedéséhez, a várólisták hosszá­nak megnyúlásához és az ellátási költség emelkedéséhez vezethet. A nem megfelelő utánkövetési stratégia a tanulmányok ál­tal kalkulált népegészségi haszon, a CRC incidenciára és mortalitásra gyakorolt po­zitív hatásának elmaradásával fenyeget.

ÖSSZEFOGLALÁS

A populációs szintű CRC-szűrésre vonatko­zóan több, alapjaiban megegyező irányelv áll rendelkezésre döntően az USA területé­ről, amelyek 50–75 éves populáció esetén javasolják az elvégzését egylépcsős direkt colonoscopos vagy kétlépcsős, FIT-es és colonoscopián alapuló módszerrel. Kiter­jesztését 45–49 éves, illetve válogatott esetben 85 éves korig mérlegelik. Az al­ternatív szűrőmódszereket csak másod­lagos, alternatív módszerként tárgyalják. Magyarországon a 2018-ban bevezetett populációs szintű szűrőprogram szakmai protokolljának követése szükséges, ami korrelál a tárgyalt irányelvekkel.

Több nemzetközi ajánlás áll rendelke­zésre a post-polypectomiás követésre vo­natkozóan, amelyek alapjaiban hasonlók, de részleteiben eltérést mutatnak, elsősor­ban a 4-nél kevesebb 10 mm-es polypok, SSL-k és villosus/tubulovillosus szövettani típus esetén. Mivel az utánkövetési interval­lumok eltérést mutatnak, a választott irány­elvtől függően eltérő terhelést jelentenek az endoszkópos ellátórendszerre. Sürgető lenne ezért a magyar szakmai ajánlás kidol­gozása az egységes utánkövetési protokoll miatt mind szakmai, mind betegbiztonsági tényezők szempontjából.

Nyilatkozat. A közlemény más folyóiratban ko­rábban nem jelent meg, és nem került beküldésre. A szerzők a cikk megírása, illetve a kutatómunka során anyagi támogatásban nem részesültek. A szerzőknek a cikk témájával kapcsolatos érde­keltsége nincs. A dolgozat nem sérti a Helsinki deklaráció előírásait.

Levelezési cím:

This e-mail address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.

This e-mail address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.

Irodalom:

1. Sung H, Ferlay J, Siegel RL, et al. Global Cancer Statis­tics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries. CA Cancer J Clin 2021;71(3):209–49.

2. Zauber AG, Winawer SJ, O’Brien MJ, et al. Colonoscopic Polypectomy and Long-Term Prevention of Colorectal- Cancer Deaths. New England Journal of Medicine 2012; 366(8):687–696.

3. Levin TR, Corley DA, Jensen CD, et al. Effects of Organized Colorectal Cancer Screening on Cancer Incidence and Mor­tality in a Large Community-Based Population. Gastroenter­ology 2018;155(5):1383–1391.e5.

4. Shaukat A, Kahi CJ, Burke CA, et al. ACG Clinical Guide­lines: Colorectal Cancer Screening 2021. Am J Gastroenterol 2021;116(3):458–479.

5. Patel SG, May FP, Anderson JC, et al. Updates on Age to Start and Stop Colorectal Cancer Screening: Recommenda­tions From the U.S. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Am J Gastroenterol 2022;117(1):57–69.

6. Abu-Freha N, Katz LH, Kariv R, et al. Post-polypectomy surveillance colonoscopy: Comparison of the updated guidelines. United European Gastroenterol J 2021;9(6): 681.

7. Rutter MD, East J, Rees CJ, et al. British Society of Gastro­enterology/Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland/Public Health England post-polypectomy and post-colorectal cancer resection surveillance guidelines. Gut 2020;69(2):201–223.

8. Hassan C, Antonelli G, Dumonceau JM, et al. Post-pol­ypectomy colonoscopy surveillance: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline - Update 2020. Endoscopy 2020; 52(8):687–700.

9. Gupta S, Lieberman D, Anderson JC, et al. Recommen­dations for Follow-Up After Colonoscopy and Polypectomy: A Consensus Update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastroenterology 2020;158(4):1131-1153.e5.

10. Abu Freha N, Abu Tailakh M, Elkrinawi J, et al. Post-polypectomy surveillance colonoscopy: are we following the guidelines? Int J Colorectal Dis 2020;35(7):1343–1346.

11. Davidson KW, Barry MJ, Mangione CM, et al. Screening for Colorectal Cancer: US Preventive Services Task Force Rec­ommendation Statement. JAMA 2021;325(19):1965–1977.