Hemodialízis-shunt beültetése után kialakult felső végtagi ischaemia diagnózisa és kezelése

Főbb tézisek:

• 
  1. Az esetenként perifériás hipoperfúziót okozó „steal effektus” kórélettani alapja az, hogy a dialízis-shunt jóval kisebb ellenállást jelent a véráramlás számára, mint az artériás érpálya. Minél proximálisabb (centrálisabb) helyzetű a shunt, annál inkább kell számítani arra, hogy klinikailag jelentős hipoperfúzió lép fel.
  2. Ha a beavatkozás előtt pozitív az Allen-teszt, a két kar között vérnyomás- vagy pulzuskülönbség áll fenn, valamint az ujjakban csökkent a perfúziós nyomás, akkor valószínűbb, hogy a műtét után felső végtagi hipoperfúzió lép fel. A panaszok és tünetek változatosak, a kéz átmeneti hidegérzésétől és hypaesthesiájától a perifériás szövetkárosodásig, a neurológiai deficittünetekig és a nyugalmi fájdalomig terjednek.
  3. Enyhe fokú ischaemia esetén eredményes lehet a konzervatív gyógyszeres kezelés. Az artériás be- és kivezető érpálya körülírt szűkületei perkután transzluminális angioplasztikával gyakran megszüntethetők. A műtéti eljárások közül az idő- és munkaigényes úgynevezett DRIL műtét a legsikeresebb és legbiztosabb eljárás, mivel megszünteti a perifériás hipoperfúziót és egyidejűleg megőrzi a shunt-funkciót.

A krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek száma világszerte nő. Az USA-ban 1990-ben 200 000 beteget kezeltek terminális veseelégtelenség miatt, s közülük 120 000 beteget dializáltak. 2001- re már 200 000-re nőtt a dialízisre szoruló betegek száma, és Németországban is hasonló tendencia figyelhető meg. A krónikus veseelégtelenségben szenvedő és rendszeresen dialízisre szoruló betegeken megbízható érhozzáférést, úgynevezett shuntöt kell kialakítani. Ugyanakkor a shunt-beültetés szövődményekkel járhat: az USAban a shunttel kapcsolatos problémák jelentik a legnagyobb morbiditási kockázatot a hemodializált betegek számára.  A leggyakoribb szövődmény a shunt elzáródása, kevésbé gyakori a szűkület (stenosis) és a gyulladás. Ritkább szövődménynek számít a shunt behelyezése után kialakuló végtagi keringészavar (ischaemia). Míg az elzáródások és szűkületek könnyen felismerhetők, mivel közvetlenül befolyásolják a dialízis menetét, addig a perifériás perfúziós zavarokat nem mindig lehet azonnal észrevenni, márpedig gyors és célzott kezelésre van szükség a potenciálisan súlyos szövődmények miatt. A shunt okozta perfúziós zavarok nemcsak kisebb-nagyobb fájdalmat vagy érzészavart (paraesthesiát) okozhatnak, hanem végső soron perifériás szövetkárosodáshoz is vezethetnek, és emiatt kisebb vagy akár nagyobb amputációkra is szükség lehet. Ritka, de komoly szövődmény a kéz hipoperfúziója, amelynek diagnosztikáját és terápiáját az alábbiakban ismertetjük.

A shunt okozta hipoperfúzió kórélettana

 A „söntölt” végtag keringését az artériás beáramlás, a shunt térfogata, a shunt utáni artériás érpálya tulajdonságai és a kollaterális erek kapacitása határozzák meg. Kórélettani szempontból fontos, hogy a dialízis-shunt sokkal kisebb ellenállást jelent az átáramló vér számára, mint az eredeti perifériás érpálya. Ha a véna jó, vagy ha érprotézist ültetünk be, akkor az alkaron a shuntön belüli áramlási sebesség már a perioperatív szakban elérheti a 300 ml/perc körüli értéket, ami nem kis mértékben csökkenti a perfúziós nyomást az ellátott területen. Duplex ultrahangvizsgálatok szerint az alkaron lévő arteriovenosus fistulákban akár az esetek 70%-ában, a könyökhajlati fistulákban pedig akár az esetek 90%-ában is retrográd véráramlás mutatható ki az anastomosistól disztálisan: „steal” jelenség jön létre,  amit a felkar és az ujjak közötti nyomásindex csökkenése is mutat: Papasavas kimutatta, hogy az esetek 80%- ában közvetlenül a beavatkozás után csökken a nyomásindex.