Szívelégtelenség körkép 3. rész

Mekkora a szívelégtelenség prevalenciája?

Az Észak-Amerikai és az Európai populációban a lakosság 2-3%-a szenved szívelégtelenségben, a betegség előfordulási gyakorisága az életkorral nő, a 65 év feletti korosztály megközelítőleg 10%-a szívelégtelen. Bár Magyarországon jól használható epidemiológiai adatokkal nem rendelkezünk, a fenti adatokat extrapolálva hazánkban 200-300 ezer szívelégtelen beteggel számolhatunk.  Természetesen a szívelégtelenség terhének növekedése az egész világon tendencia. Ennek egyik oka a lakosság idősödése, a másik a szívbetegségek egyre korszerűbb és eredményesebb kezelése. Minél jobban kezeljük például az iszkémiás szívbetegséget, az infarktusokat, minél több primer PCI-t végzünk, annál többen élik túl az infarktus akut szakát, s annál több beteg esetében alakulhat ki a későbbikben szívelégtelenség.

Hogyan történik jelenleg a kezelés és gondozás?

A szívelégtelenség hosszú-távú kezelése világszerte két féle módon történik. Az egyik módszer, amikor szervezett gondozást valósítanak meg, szívelégtelenség ambulanciákon. Ebben az esetben a beteg a hospitalizációt követően egy jól szervezett ambuláns ellátó rendszerbe (szívelégtelenség ambulanciára) kerül, ahol első lépésben megtörténik az optimális gyógyszeres kezelés beállítása, úgy, hogy a beteget kezdetben 2-3 hetes rendszerességgel visszarendelik és gyógyszereit ezeken az ambulanciákon titrálják fel. Az optimális kezelés beállítását követően eldönthető, hogy a betegnek szüksége van-e valamilyen eszközös kezelésre, CRT-re és/vagy ICD-re. Ha  a beteg a gyógyszeres és a beültetett eszközös terápia ellenére sincs jól, súlyos panaszai vannak, megfelelő kritériumok fennállása esetén transzplantáció mellett kell dönteni.

Az optimális gyógyszeres kezelés elérését követően a kontroll vizsgálatok gyakorisága a beteg klinikai állapotától függ. Egy stabil állapotú betegnek 3-6 havonta elegendő a szívelégtelenség ambulancián megjelennie. Ezek a kontrollok azonban függetlenek a beteg panaszaitól. Kontroll vizsgálat akkor is szükséges, ha a beteg panaszmentes.

Mintha Magyarországon ez jelenleg nem teljesen így történne.

Az előbb említett ellátási forma, gondozási rendszer, a szívelégtelenség kezelésének korszerű, megfelelő módja. Számos Nyugat-Európai országban pl. Svédországban, Olaszországban, illetve több tengeren túli országban pl. Kanadában és az Egyesült Államokban a szívelégtelenségben szenvedő és gondozásra szoruló betegek jelentős részét szívelégtelenség ambulanciákon gondozzák. 

Sajnos hazánkban és még jó néhány országban döntően a kezelés másik formája valósul meg.  Ilyenkor a szívelégtelen betegek csak panaszok esetén fordulnak orvoshoz, a panaszok súlyosságától függően vagy házi orvosi, vagy kórházi ellátásra kerülnek. A megfelelő ellátási helyen – optimális esetben – megszüntetik a beteg panaszait, s ezt követően a beteg ismét csak panaszok jelentkezése esetén kerül orvosi ellátásra. Ez azonban azt jelenti, hogy még a kórházi ellátás során is – ami átlagosan 10-12 napig tart – a szívelégtelenség gyógyszeres kezelése éppen csak elkezdhető, s legfeljebb mind az ACE inhibítorok, mind a béta blokkolók esetén egy-egy dózis emelésre van lehetőség, de biztosan nem érhető el a neurohormonális antagonisták céldózisa, nem végezhető el a diuretikumok megfelelő dózis-titrálása, s ha ezt követően a betegeket nem gondozzuk, kezelésük sosem lesz optimális, pedig ez minden szívelégtelenségben szenvedő beteg kezelésének alapja. S ha a beteg nem részesül megfelelő gondozásban, az esetek döntő többségében fel sem fog merülni a különböző eszközös kezelési módok, valamint a szívtranszplantáció alkalmazásának lehetősége.

Azért itthon is gondozzuk a betegek egy részét és vannak szívelégtelenség ambulanciák.

Ma az európai és amerikai kardiológus társaságok ajánlása szerint minden magas rizikójú szívelégtelenségben szenvedő beteget gondozni kell. Magas rizikójúnak kell tekinteni többek között az előzetesen hospitalizált, NYHA III-IV funkcionális osztályú, idős, társbetegségekkel rendelkező szívelégtelen betegeket. Magas rizikójúnak tekinthető a szívelégtelen beteg populáció kb. 1/3-a, ami Magyarországi viszonylatban kb. 70 000 beteget jelent. Közülük a jelenleg hazánkban működő 5-10 szívelégtelenség ambulancián mintegy 5-6000 beteget gondozunk, a többi beteg jelenleg nem részesül gondozásban.

Mit tesz a szakma azért, hogy a többi szívelégtelen beteg is megfelelő kezelést és gondozást kapjon?

Magyarországon, most küzdünk azért, hogy minél több helyen szívelégtelenség ambulanciákat hozzunk létre. Egy évvel ezelőtt szakmai konszenzus született arról, hogy szívelégtelenség ambulanciákra szükség van, s elkötelezettek vagyunk abban, hogy ezek szervezett rendszerét Magyarországon kialakítsuk. Első lépésben elkezdtük megszervezni, hogy szívelégtelenség ambulanciák működjenek a budapesti kardiológiai centrumok, az Egyetemek Kardiológiai Klinikái, a megyei kórházak kardiológiai osztályai mellett, illetve ott, ahol erre a szakmai igény, valamint a szakmai és tárgyi feltételek megvannak.

Nyilván ennyi centrum nem képes 70 000 beteget gondozni. Hány ambulanciát kellene működtetni és milyen szakszemélyzettel?

Természetesen ez a mintegy 25 centrum a kezdeti lépést jelenti, ahhoz, hogy 70 ezer beteget gondozzuk, legalább 100 ambulancia kellene, amit nyilván nem lehet egyszerre felállítani.  Tehát azt gondoltuk, hogy először ezekben a nagy centrumokban kezdenénk el a szívelégtelenség ambulanciák működtetését. Ezután következő lépésként bővítenénk az ambulanciák rendszerét megyénként további 4-5 ambulanciával. Ezek a városi, vagy kistérségi szinten működő ambulanciák már közvetlen kapcsolatot tudnak fenntartani a házi orvosokkal, s az ő bevonásukkal tudnánk kompletté tenni a szívelégtelen betegek ellátását.

Ahhoz, hogy egy-egy szívelégtelenség ambulancia 700 beteget el tudjon látni legalább 2 teljes munkaidőben dolgozó orvosra és legalább 1 szívelégtelenség nurse-re van szükség, és természetesen jó lenne, ha lenne részmunkaidős dietetikus, gyógytornász, szociális munkás, pszichológus. Mindez nagyon komoly szervezést igényel, s természetesen támogatást a minisztérium s megfelelő finanszírozást az OEP részéről.

Ha esetleg akadna is finanszírozás, megfelelő-e a jövőbeni szakszemélyzet képzettsége?

A szakszemélyzet képzésével nem állunk igazán jól. Bár a kardiológusok természetesen értenek a szívelégtelenség kezeléséhez, azonban a súlyos, előrehaladott szívelégtelen betegek kezelése speciális tudást igényel. Éppen ezért az Amerikai Egyesült Államokban 2008, az Egyesült Királyságban 2009 óta a szívelégtelenség specialista (az invazív kardiológus, az elektrofiziológus és az echokardiográfus mellett) külön diszciplinát képvisel a kardiológián belül. Magyarországon is fontos, hogy elkezdődjön a szívelégtelenség specialisták képzése, illetve mindenekelőtt a szívelégtelenség specialitás, mint szubdiszciplina elismertetése.

Hasonló nagyságrendű probléma a szívelégtelenség nővérek képzése. Jelenleg vannak kardiológiai szakasszisztensek, EKG asszisztensek, de olyan nővérek, illetve asszisztensek, akik értenek a szívelégtelen betegek ellátásához, nincsenek. Ezért nagyon fontos, hogy elkezdjük ezeknek a nővéreknek, az ambulancián folyó munka legfontosabb segítőinek a magas szintű szakmai képzését.

Mi a helyzet a háziorvosok, a belgyógyászok, s a nem szívelégtelenség specialista kardiológusok képzésével.

Természetesen szívelégtelenségben szenvedő beteggel szívelégtelenség ambulanciák működése esetén is találkoznak nem szívelégtelenség specialista kardiológusok, belgyógyászok és háziorvosok is. Folyamatos továbbképzéseken biztosítani kell az ő képzésüket is. Hiszen ahhoz, hogy hatékonyan tudjunk velük együtt működni ismerniük kell a szívelégtelenség ambulanciákon folyó munkát, s ismerniük kell a szívelégtelenség gyorsan bővülő kezelési lehetőségeit.

A NYHA I-II stádium kezelésével megelőzhető lenne a súlyosabb állapot.

Nyilván a kevésbé súlyos betegek is nagyon jól járnának egy ilyen gondozóhálózattal, s ez nagyon költséghatékony lenne az ő esetükben. Ezt a feladatot azonban jelenleg a világ egyetlen országa sem tudja felvállalni. Mi is nagyon boldogok lennénk, ha az irányelvek által meghatározott NYHA III-IV funkcionális osztályú betegek gondozását meg tudnánk valósítani. Ez persze nem jelenti azt, hogyha valaki NYHA III-IV stádiumból NYHA I-II stádiumig javul, akkor azt nem gondozzuk tovább.

Ha a preventív szemléletet alkalmaznánk, akkor nem is csak a szívelégtelen betegeket kellene kezelnünk, hanem mindenkit, akinek magas rizikója van a szívelégtelenség kialakulására. Ha az összes hipertóniás, diabeteszes beteget, az érbetegeket jól kezelnénk, akkor sokkal kevesebb szívelégtelen beteggel kellene foglalkoznunk. És ugyanígy a diasztolés és szisztolés balkamra diszfunkciós betegek megfelelő kezelésével, a betegség progressziójának lassításával kevesebb betegnél alakulna ki tüneteket okozó szívelégtelenség.