Ticagrelor monoterápia PCI után
A ticagrelor hatásosan csökkentette a vérzések előfordulását nagy kockázatú betegek percután koronária intervenciója után.
A jelenlegi guideline-ok akut koronária szindrómában (ACS) szenvedőknél 1 évig tartó DAPT kezelés írnak elő. Az eredeti TWILIGHT vizsgálatban viszont azt látták, hogy a 3 hónapos aszpirin+ ticagrelol kezelés után az aszprin elhagyását követően monoterápiában adott ticagrelor (hazánkban Brilique 90 mg, AstraZeneca) mellett csökkent a vérzések száma anélkül, hogy emelkedett volna a - legalább egy angiográfiás és egy klinikai kockázati tényezővel rendelkező - PCI-n átesett betegek iszkémiás eseményeinek a száma.
Ezért Dr. Usman Baber (Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York City) és munkatársai a TWILIGHT-ACS tanulmányban az akut koronária szindrómában szenvedő betegekre fókuszálva azt keresték, hogy milyen módszer a legeredményesebb a 3 hónapos DAPT (dual antiplatelet therapy) kezelést követően, és azt találták, hogy a nagy kockázatú akut koronária szindróma miatt percután koronária intervención (PCI) átesett betegeknél a ticagrelor monoterápia ugyanolyan kedvező eredményekkel jár, mint az egyéb nagy kockázatú betegeknél.
A TWILIGHT-ACS tanulmányhoz a TWILIGHT 7119 találomra kiválasztott, és 3 hónapos kettős thrombocita gátló kezelés után ticagrelolra és aszpirinre vagy ticagrelolra és placebóra randomizált betege közül 4614 (64%)-nak volt akut koronária szindrómája, közülük 2494 beteg instabil anginában, 2120 ST-szegment elevációval nem járó szívinfarktusban (NSTEMI) szenvedett. A résztvevők csaknem felénél 4-5 faktor utalt a magas kockázatra, és 17%-uknál 6, vagy még több kockázati faktor állt fenn, azaz nagyon nagy kockázatú betegeket vizsgáltak. Egy év követés során kevesebb BARC szerinti 2-3, vagy 5-ös vérzés fordult elő a ticagrelor monoterápiás csoportban, mint a ticagrelor plusz aszpirin kezelésben részesülő csoportban (3,6% vs 7,6%, HR: 0,47, 95%CI 0,36-0,61). A kockázati faktorok számától függetlenül mindenütt 50-60%-kal kedvezőbb volt a ticagrelor monoterápia a kettős thrombocita aggregációs (ticagrelol+ aszpirin) kezelésnél. A ticagrelor csoportban mindenütt kevesebb volt a vérzés - függetlenül a használt skálától: BARC 3-5: 0,8% vs 2,1% (P>0,0001), TIMI major: 0,5% vs 1,0% (P=0,08), GUSTO mérsékelt, súlyos: 0,6% vs 1,6% (P=0,002), ISTH major: 0,9% vs 2,2% (P=0,001).
A másodlagos végpont a halál, a szívinfarktus és a stroke kombinációja volt, ez gyakorlatilag azonos eredményt mutatott a ticagrelor monoterápiás csoportban és a ticagrelor+aszpirin csoportban (4,3% vs 4,4%, HR: 0,97, 95%CI 0,74-1,28). Az ischaemiás végpontokat külön-külön mérve szintén a ticagrelor csoportban voltak kedvezőbbek az eredmények: bármilyen halál 1,0% vs 1,5% (P=0,14), bármilyen MI: 3,1% vs 3,1% (P=0,99), ischaemiás stroke: 0,5% vs 0,3% (P=0,21), stent thrombózis 0,4% vs 0,6% (P=0,38).
Az elsődleges és a másodlagos végpontok tekintetében tapasztalt kedvező eredmények mind az instabil anginában, mind a NSTEMI-ben szenvedő betegekben mutatkoztak.
Dr. Michelle O’Donoghue (Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachusetts) a theheart.org/Medscape Cardiology-nak nyilatkozva azt mondta, hogy a P2Y12 gátlókkal végzett monoterápia nem növeli a jelentős kardiovaszkuláris mellékhatások (MACE, major adverse cardiovascular events) számát. A tudományos ülés diszkussziós szakaszában bemutatta saját elemzését, melynek során a korábbi GLOBAL LEADERS, SMART CHOICE, STOP DAPT 2 és TWILIGHT vizsgálatok adataiból azt szűrte le, hogy a PCI után 1-3 hónappal kezdett P2Y12 monoterápia kb. 40%-kal csökkenti a vérzéseket anélkül, hogy növelné a nagy kardiovaszkuláris mellékhatások számát, a kockázati arány számszerűen (HR) 0,91 a monoterápia javára. Az ACS-en átesett betegeket külön vizsgálva a GLOBAL LEADERS-ACS-ben, a SMART CHOICE-ACS-ben és a TWILIGHT-ACS-ben a vérzések számának 51%-os csökkenését lehetett megfigyelni, és kedvezően csökkenő trend látszott a MACE-k számában is a P2Y21 stratégia javára (HR: 0,89).
Az még nem dőlt el, hogy melyik P2Y12 gátló kezelés a legmegfelelőbb, és kérdéses az is, hogy a clopidogrel monoterápiával kezelt betegekben szükséges-e a thrombociták genotipizálása, vagy működésük valamilyen próbája a clopidogrel monoterápia megkezdése előtt, mivel az egyes betegek között jelentős különbségek vannak a várható farmakodinamikai válasz tekintetében, és nem tudjuk, mely betegek tartoznak majd a rosszul válaszoló kategóriába. A P2Y12 gátló kiválasztásában újabb csavart jelentenek az ISAR-REACT-5 vizsgálat eredményei, melyben az ACS miatt hospitalizált és invazív koronária angiográfiára szoruló betegeknél a prasugrel adása mellett kevesebb MI-t és stroke-ot láttak, mint a ticagrelor mellett, míg a nagy vérzések száma azonos volt. „Az ISAR-REACT 5 eredményei ugyanakkor ellentmondásosak. Mindkét gyógyszer nagyjából egyenlő, tehát mielőtt döntenénk a prasugrel vagy a ticagrelor adásáról, további adatokra van szükségünk.” Dr. Baber az ISAR-REACT-5 vizsgálat eredményeivel kapcsolatban furcsállta, hogy a prasugrel csökkentette a thrombózis kockázatát, de nem növelte a vérzések számát, holott az összes antithrombocita vizsgálatban a thrombózisok számának csökkenésével párhuzamosan emelkedett a vérzések száma. A TWILIGHT vizsgálattal kapcsolatban felhívta a figyelmet arra, hogy abban az aszpirint és a placebót hasonlították össze, tehát eredményei nem extrapolálhatók a prasugrelre.
Források:
2. American Heart Association (AHA) Scientific Sessions 2019. Presented November 17, 2019.
