A derékfájás ellátása a háziorvos szemszögéből
A derékfájás a leggyakoribb mozgásszervi panasz, így nem meglepő, hogy az alapellátásban igen gyakran ad feladatot a háziorvosoknak. Ez a feladat nemcsak a diagnosztikára és a terápiára, gondozásra terjed ki, hanem beletartozik a primer, majd a szekunder prevenció is.
BEVEZETÉS
Derékfájásról akkor beszélünk, ha az alsó bordaív és az alsó glutealis redő közötti régióban jelentkezik fájdalom vagy diszkomfortérzés, mely az alsó végtagokba sugárzó fájdalommal járhat. A derékfájás a leggyakoribb mozgásszervi panasz, az irodalmi adatok alapján a felnőtt lakosság 65%-át érinti. Az esetek 85%-a az egyszerű derékfájások csoportjába tartozik, ellátásuk háziorvosi feladat lenne a szakellátás túlterhelésének csökkentése érdekében. A cikk a háziorvos kompetenciáit és teendőit hivatott bemutatni.
A HÁZIORVOS FELADATAI A DERÉKFÁJÁS ELLÁTÁSÁVAL KAPCSOLATBAN
Az alapellátást végző háziorvosok feladata sokrétű, kezdve a derékfájdalommal jelentkező beteg vizsgálatával. Elsődleges fontosságú a mozgásszervi eredetű és a nem mozgásszervi eredetű derékfájdalom elkülönítése, a specifikus derékfájás felismerése, szakellátásba irányítása, valamint a nem specifikus derékfájás ellátása.
1. A háziorvos tevékenységi körébe tartozik a derékfájós betegek gondozása, melynek specifikus derékfájással szakellátásban kezelt betegek esetében a szakellátással együttműködésben kell történnie.
2. De ezek mellett kimelten fontos a primer prevenció, valamint a derékfájós betegek szekunder prevenciós kezelése.
PRIMER PREVENCIÓ A DERÉKFÁJÁS MEGELŐZÉSE ÉRDEKÉBEN
Az alapellátásban dolgozó orvosok számára a nagy kihívás mellett komoly felelősséggel jár a krónikus mozgásszervi betegségek közé tartozó, igen gyakori derékfájás megelőzése. Egészséges, illetve még panaszmentes pácienssel találkozni gyakorlatilag az alapellátásban (háziorvosi és foglalkozás-egészségügyi szolgálatokban) dolgozó orvosnak van lehetősége. A primer prevenció lényege a hajlamosító tényezők felismerése és kezelése, a betegség kialakulásának megelőzése, késleltetése érdekében. A derékfájás rizikótényezői a családi hajlam, a különböző veleszületett és szerzett gerinc-, csípő-, térd- és lábdeformitások, az álló- és ülőmunka, fokozott gerincterheléssel járó sporttevékenységek és a fizikai munka végzése. A derékfájás kialakulásának elsődleges megelőzése a terhelés csökkentésétől, illetve célirányos gyógytornával, izomerősítéssel a túlterhelés ellensúlyozásától várható. A javasolt preventív kezeléseket az orvos indikálja, ilyen az életmódváltás, az optimális testsúly elérése, a tartási rendellenességek és egyéb ízületi deformitások konzervatív vagy műtéti kezelése, korrekciós eszközök viselése (ortézisek, lúdtalpbetét), preventív gyógytorna és gyógyszeres terápia bevezetése. A csontritkulás kialakulásának megelőzése, illetve késleltetése a hajlamosító tényezők felismerése érdekében végzett célzott szűrővizsgálatokkal lehetséges, a prevenciót háziorvosi szinten a rendszeres testmozgás (gyógytorna) és az időben elkezdett D-vitamin- és kalciumpótlás jelenti.
A törzsizomzat megerősítése a saját testet mozgató gyakorlatokkal már egészen fiatal korban javasolt, a derékfájás prevenciója érdekében kiemelten fontos, sportolóknál a jobb teljesítményhez is hozzájárul.
A DERÉKFÁJDALOM DIFFERENCIÁLDIAGNÓZISA
A részletes anamnézisfelvétel és a fizikális vizsgálat alapján történik. A nem mozgásszervi eredetű derékfájdalom általában nem provokálható mozgással, rendszerint nem jár a gerincmozgások beszűkülésével.
A nem mozgásszervi eredetű derékfájdalom hátterében leggyakrabban a következő folyamatok állnak:
– vesekő, urogenitális infekció,
– hasnyálmirigy-betegség (gyulladás, daganat),
– epehólyag-gyulladás, epekő,
– tüdőbetegség (tüdőgyulladás, mellhártyagyulladás, tumor),
– kismedencei gyulladás, térszűkítő folyamat (petefészek, méh),
– bélbetegségek (diverticulosis, gyulladás, tumor),
– retroperitonealis térszűkítő folyamat,
– hasi érbetegség (aortadissectio, aneurysma, a veseartéria szűkülete, mezenteriális trombózis),
– herpes zoster,
– pszichoszociális háttér.
A DERÉKFÁJÁS DIAGNOSZTIKÁJA
A hazai gyakorlat szerint a betegek egy banális derékpanasszal is azonnal orvoshoz, elsősorban a háziorvoshoz fordulnak, szakellátást és korszerű képalkotó vizsgálatokat igényelve, az esetek jelentős részében indokolatlanul. Ezen gyakorlat csökkentése érdekében szükséges a háziorvosok képzettségének és készségeinek fejlesztése, valamint a betegek edukációja. A diagnosztikában alapvető fontosságú a gondos anamnézisfelvétel, valamint a részletes és pontos, egész testre kiterjedő fizikális vizsgálat. A kórelőzményre vonatkozó legfontosabb kérdéseket az 1. táblázatban soroltuk fel.
A derékfájással jelentkező páciens fizikális vizsgálata során megtekintjük a levetkőzött beteg tartását, mozgását, járását, leülését, felállását. Szemrevételezzük a gerinchajlatokat, nincs-e antalgiás scoliosis, paravertebrális izomspazmus, lépcsőtünet, Copeman-hernia, aszimmetria, előrehajló gerinctartás, megtartott-e a lumbális lordosis. Megvizsgáljuk a beteg mozgásait álló helyzetben: tud-e lábujjhegyre, sarokra állni? Vizsgáljuk a deréktól előre-hátra, jobbra, illetve balra hajlás mértékét, kivált-e valamelyik hajlás fájdalmat, esetleg kisugárzó fájdalmat. Elvégezzük az alapvető neurológiai vizsgálatokat, mint nyújtási tünetek (Lasseque, Mennel), Valleix-pontok érzékenysége, érzészavarok az alsó végtagokon, reflexvizsgálatok (patella, Achilles). A különböző magasságokban fennálló lumbális érintettségnek megfelelő neurológiai eltéréseket 2. táblázat mutatja.
A jó anamnézis és alapos fizikális vizsgálat alapján a derékfájás osztályozható, miszerint specifikus vagy egyszerű, nem specifikus derékfájással állunk szemben.
A SPECIFIKUS DERÉKFÁJDALOM FELISMERÉSE
A háziorvosnak el kell különítenie a banális, nem specifikus derékfájást a súlyos prognózisú, specifikus derékfájástól. Specifikusnak tartjuk azt a derékfájást, mely mögött jól körülírt kórkép gyanítható, ami gyors és pontos diagnózist és speciális ellátást igényel.
Ilyen kórképek lehetnek:
– traumás vagy patológiás törés,
– axiális spondylarthritis,
– infektív spondylitis vagy tályog,
– tumor vagy tumormetasztázis,
– caudaszindróma vagy újonnan kialakult alsó végtagi parézis,
– tüneteket okozó discus hernia (különösen, ha parézissel jár),
– tüneteket okozó osteoporoticus csigolyakompresszió,
– neurogén spinalis claudicatióval járó spinalis stenosis,
– szimptomatikus lytikus spondylolis-tesis,
– FBSS („failed back surgery syndrome” – sikertelen gerincműtét szindróma).
A specifikus derékfájdalom aránya az összes derékfájós esetekre vonatkoztatva mintegy 15%.
Caudatünetek esetében azonnali idegsebészeti/gerincsebészeti konzílium szükséges. Erre utal, ha mindkét alsó végtagba sugárzó radicularis fájdalmat okoz, mely esetleg mind a patella, mind az Achilles-reflex gyengülésével vagy kiesésével jár, de okozhat farokcsontba sugárzó fájdalmat is, a farokcsontnyomás, illetve mozgatásra jelentkező érzékenysége nélkül. Caudaszindrómára jellemző a gáttáji érzészavar, a végbélnyílás körül, a nyeregzónában lovaglónadrág típusú érzéscsökkenés, vizelési, esetleg székelési zavar, mely lehet nehezebben indítható vizelés vagy inkontinencia egyaránt. Súlyos esetben paraparesis alakulhat ki.
A cauda equina tüneteket medialis porckorongsérv vagy más térszűkítő folyamat váltja ki, mely az L2 csigolya magasságában vagy attól disztálisabban az L2-3-4-5 és S gyökök kompresszióját okozhatja.
A gyulladásos derékfájdalom kritériumai az ASAS (Assessment of Spondyloarthritis International Society) ajánlása szerint a fiatal életkori kezdet (kevesebb, mint 40 év)
Gyulladásos gerincfájdalom akkor áll fenn, ha a fenti 5 feltételből 4 teljesül (szenzitivitás: 79,6%, specificitás 72,4%).
A háziorvosi praxisban gyakran javasolt nem szteroid gyulladáscsökkentőkre (NSAID) a spondylitises fájdalom egy-két nap alatt a betegek többségénél látványosan csökken, míg a degeneratív eredetű gerincpanaszok esetén ezeknek a gyógyszereknek a hatása jóval kisebb.
A háziorvos feladata a specifikus derékfájás felismerése, ellátása azonban nem tartozik a háziorvosi kompetenciába, szakorvosi konzultációt igényel. A fájdalomcsillapítást minden esetben azonnal meg kell kezdeni az ajánlásoknak megfelelően.
A NEM SPECIFIKUS DERÉKFÁJDALOM ELLÁTÁSA A HÁZIORVOSI GYAKORLATBAN
Háziorvosi szinten kell ellátni a nem specifikus derékfájást. A derékfájások 85%-a ebbe a csoportba tartozik, a háttérben anatómiai eltérést nem okozó akut lumbágó, valamint röntgeneltérést okozó spondylosis, spondylarthrosis, discopathia állhat, utóbbi ischialgiával vagy anélkül. Klasszikusan a derékfájdalom klinikai lefolyása lehet akut, kiújuló vagy krónikus. Néhány napos pihenés, fájdalomcsillapítás után az esetek jelentős részében gyógyulás várható. Állapotrosszabbodás, gyakori recidívák vagy elhúzódó panaszok esetében indokolt kétirányú lumbo-sacralis és anterio-posterior (a-p) medencefelvétel készítése, de osteoporosis, trauma esetében kétirányú dorso-lumbalis felvétel is javasolt. A radiológiai lelet, a klinikai kép és a fizikális vizsgálat alapján újra kell értékelni az esetet, a specifikus háttér gyanúja, illetve a terápiás sikertelenség miatt szakorvosi konzultáció szükséges. A konzultáció eredményességét segíti, ha a beteg már előkészített leletekkel érkezik a nehezen elérhető szakvizsgálatra.
Fájdalomcsillapítás
Már a panasz megjelenésekor szükséges a hatékony fájdalomcsillapítás, a fájdalom típusának (nociceptív vagy neuropátiás) és erősségének megfelelően. Gyakran a nem farmakológiai módszerek is hatékonyak (betegtájékoztatás, edukáció, kímélet, pszichoterápia, fizioterápia). Kis területet érintő és enyhébb fájdalom esetén érdemes lokális terápiát alkalmazni (kenőcs, tapasz, jártasság esetén paravertebrális injekció). Lokálisan jó hatású a ketoproféntapasz, mely az egyedülálló TDDS-technológiának köszönhetően kiváló penetrációt biztosít a kezelt területen, minimális szisztémás felszívódás, érdemi mellékhatás és gyógyszer-interakció nélkül. Ezen előnyös hatásokat tudjuk kihasználni idős, sok gyógyszert szedő betegeink esetében. Gyógyszeres terápia szükségessége esetén egyénre szabott terápiát kell választani, a beteg társbetegségeinek és meglévő gyógyszeres terápiájának ismeretében (mellékhatások, gyógyszer-interakciók).
Enyhe fájdalom esetén a minor analgetikumok csoportjába tartozó paracetamol javasolt, gasztrointesztinális és kardiovaszkuláris szempontból egyaránt biztonságos, de nincs gyulladáscsökkentő hatása, hepatotoxicitás miatt maximális dózisa napi 4 gramm.
Közepes fájdalom esetén adható a tramadol, illetve tramadol/paracetamol kombinációs készítmény. Az enyhe opioid származékok biztonságosak, azonban elsősorban idősebbek esetében székrekedés és a kognitív zavarok jelentkezhetnek.
Az NSAID gyulladásgátlók a leggyakrabban alkalmazott készítmények mozgásszervi kórképekben. COX1/COX2 gátlásuk alapján osztályozzuk őket, sajnos az erősebb COX1-gátlók potenciális gasztrointesztinális vérzés miatt kockázatosak, a szelektív COX2-gátlók kardiovaszkuláris szempontból nem biztonságosak. A klinikai gyakorlatban a COX1/COX2 gátlás arányában középen szereplő készítmények mellékhatásprofilja a legkedvezőbb, mint a dexibuprofén, ibuprofén, aceklofenák. Alkalmazásuk esetén a nefrotoxikus, hepatotoxikus, allergiás, központi idegrendszeri (szédülés), hematológiai (agranulocytosis, leucopenia) mellékhatásokra, bronchospazmus és porckárosodás kialakulására, továbbá az ismert interakciókra kell figyelni. A gasztrointesztinális vérzés kivédésére protonpumpagátló (PPI) védelem szükséges.
Akut derékfájdalom esetén izomrelaxánsok is segítenek, mint a tiokolhikozid- és tizanidintartalmú készítmények, 2×4–8 mg naponta. A tolperidon már csak központi idegrendszert érintő, izommerevséggel járó kórképekben javasolt, mint például a stroke.
Erős fájdalom esetén, a fenti terápia eredménytelenségekor erős opiátok adása is indokolt lehet, a krónikus fájdalom szindróma és a maradandó károsodások elkerülése érdekében.
A DERÉKFÁJÓS BETEG GONDOZÁSA
A derékfájás a betegek 10%-ánál válik krónikussá, ezért igen jelentős szociális és egészségügyi terhet jelent az egyénnek és a társadalomnak egyaránt. Hazánkban a derékfájás ellátása során a legmagasabb a táppénzes napok száma, leghosszabb a munkából kiesett idő. A derékfájás megelőzése, krónikussá válásának lehetőség szerinti megakadályozása az egész társadalom ügye, az egészségnevelés és az egészségügyi ellátásban részt vevők közös feladata.
SZEKUNDER PREVENCIÓ
A derékfájást hosszabb-rövidebb ideig tartó relapszusok és remissziók jellemzik, háttérben álló egyértelmű okkal vagy ok nélkül. A rekurrens jellegű derékfájás gyakori, mivel az érintettek kétharmada tapasztal visszaesést a felépülést követően. A derékfájás-gondozás globális szemléletének magában kell foglalnia a szekunder prevencióra fordítandó nagyobb figyelmet az alap- és szakellátásban egyaránt, melynek legköltséghatékonyabb eszköze a betegoktatás lenne. Sajnos háziorvosi szinten jelenleg nem rendelkezünk – még a praxisközösségeken belül sem – megfelelő infrastruktúrával a hatékony prevencióhoz, nincs elérhető gyógytorna-szolgáltatás, képzett edukátor, valamint számos esetben szükséges pszichológus.
Nyilatkozat. A közlemény más folyóiratban korábban nem jelent meg, és nincs elbírálás alatt. A szerző a cikk megírása, illetve a kutatómunka során anyagi támogatásban nem részesült. A szerzőnek a cikk témájával kapcsolatos érdekeltsége nincs. A dolgozat nem sérti a Helsinki deklaráció előírásait.
Levelezési cím:
This e-mail address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.
Irodalom:
1. Burton KA. How to prevent low back pain, Best Practice& Research Clinical Rheumatology 2005;19:541–555
2. Hosie, GAC. „Teaching rheumatology in primary care.” Ann Rheum Dis 2000;59:500
3. Hay EM, Campbell A, Linney S, et al. Development of a competency framework for general practitioners with a special interest in musculoskeletal/rheumatology practice. Rheumatol 2007;46:360–362
4. Bálint G. A derékfájás diagnosztikájának és kezelésének modern nemzetközi elvei. LAM 2011;21(5):329–335
5. Szekanecz Z, Szamosi S, Kerekes G, et al. Sürgősségi reumatológia: az időablaktól a triázsig. Magy Reumatol 2019;60:216–223
6. Somos É. A háziorvos szerepe a reumatológiai betegek ellátásában. Házio Továbbk Szle 2023;7:335–339
7. Dumele A. Háziorvosi fájdalomcsillapítási eszköztár II. Házio Továbbk Szle 2024;29:572–576
8. Freburger JK, Holmes GM, Agans RP, et al. The rising prevalence of chronic low back pain. Arch Intern Med 2009;169:251–258
