A várandós anyák hipertóniájának kezelése
Egy nagy, randomizált klinikai vizsgálat szerint a mérsékelt hipertóniában szenvedő várandósok vérnyomáscsökkentő kezelésével csökkenthetők az anya és az újszülött nemkívánatos eseményei.
A vérnyomás normalizálásának célja a terhességhez társuló mellékhatások csökkentése a magzati fejlődés befolyásolása nélkül. A várandósság alatti krónikus magas vérnyomás kezelése évtizedek óta egy nemzetközi szinten is vitatott kérdés.
Dr. Alan T. Tita (University of Alabama, Birmingham), az ACC-n elhangzott és az előadással egyidőben a N Engl J Med-ben megjelent a Chronic Hypertension and Pregnancy (CHAP) vizsgálat kezdeményezője és vezetője és munkatársai vizsgálatában 2308, 160/90 Hgmm-ben meghatározott, mérsékelt krónikus magas vérnyomásban szenvedő várandós asszony vett részt. Egy részüknél kezelést vezettek be a vérnyomás 140/90 Hgmm alá csökkentésének érdekében, a másik részüket nem kezelték (hacsak nem 160/105 fölé emelkedett a vérnyomásuk). Minden várandós asszony csak egy magzatot hordozott. A vizsgálatba való beválasztás a várandósság előtt legalább 23 héttel történt. A súlyos magas vérnyomásban szenvedőket (160/105 Hgmm fölött), továbbá bizonyos kísérőbetegségekben szenvedőket (pl. vesebetegségek) nem vették be a vizsgálatba.
A kombinált kezelés a 140/90 Hgmm alatti célérték elérése érdekében elfogadható
A vérnyomás csökkentésére a béta-blokkoló labetalolt, vagy a kalcium-csatorna blokkoló nifepidint részesítik előnyben a szakmai irányelvek, de egyéb gyógyszerek használata is megengedett. A célérték elérése érdekében a monoterápia maximális adagjáig lehet elmenni a második gyógyszer megkezdése előtt.
A randomizálás után mindkét csoportban csökkent a szisztolés és a diasztolés vérnyomás is, de az aktívan kezelt csoportban jobban csökkent és tartósan alacsonyabb maradt, különösen a randomizálás utáni első 20 hétben. A vizsgálat folyamán az átlagos szisztolés vérnyomás 129,5 és 132,6 Hgmm, a diasztolés vérnyomás 79,1 és 81,5 Hgmm volt a kezeltek és a kontrollok csoportjában.
Amennyiben az elsődleges célokat külön-külön vizsgálták, a legtöbb előny a súlyos eclampsiák számának csökkenésében (29,1% vs 23,3%, HR: 0,80, 95%CI 0,70-0,92) és a koraszülések számának csökkenésében (16,7% vs 12,2%, HR: 0,73, 95%CI 0,60-0,89) volt megfigyelhető.
A számtalan alcsoportban (diabetesek, nem diabetesek, a terhesség előtt 13 héttel kezeltek, vagy nem kezeltek) egyaránt jelentkezett a kezelés előnye – bár statisztikailag nem volt különbség. Megjegyzendő, hogy a résztvevők 48%-a fekete volt, 35%-uknak 40-nél magasabb volt a BMI-je, de az ilyen jellemzők szerinti csoportosítás mindegyikében is előnyösebb volt a kezelés. A méhlepény abrupciójának gyakorisága (1,7% a kezelt, 1,9% a kezelés nélküli csoportban), a magzati/újszülötti halálozás (3,5% vs 4,3%) egyaránt alacsonyabb volt a kezelt asszonyok csoportjában, de a különbség nem érte el a statisztikai szignifikancia határát.
A súlyos SGA (ötödrész alatt) számszerűleg szintén gyakoribb volt a kontroll csoportban a kezeltek csoportjához képest (5,5% vs 5,1%), de az eltérés nem volt szignifikáns. Az anyai kedvezőtlen hatások összessége számszerűleg szintén alacsonyabb volt (2,1% vs 2,8%), de külön-külön is kevesebb volt az anyai morbiditások gyakorisága: az anyai halálozás (0,1% vs 0,2%), a tüdőödéma (0,4% vs 0,8%), a szívelégtelenség (0,1% cs 0,1%), és az akut vesekárosodás (0,8% cs 1,2%) aránya volt mérhető a kezeltek vs a nem kezeltek között.
Az ACC felkérésére meghívott kommentátor, Dr. Athena Poppas (Lifespan Cardiovascular Institute, Providence, Rhode Island) hangsúlyozta, a mérsékelt krónikus magas vérnyomás kezelésének szükségességére igen nyomós választ adott a vizsgálat. Az elsődleges kimenetel összesített értéke, azaz a súlyos preeclampsia, az orvosilag indikált 35 hét előtti koraszülés, a placenta leválás, vagy a magzati/újszülöttkori halál relatív kockázata 18%-kal csökkent a kezeltek körében a nem kezeltekhez képest (37%-ról 30,2%-ra, HR: 0,82, P<0,001). Alacsony gesztációs korban (SGA-ban) lévő magzat esetén az artériás vérnyomás csökkentésének elméleti következményének köszönhetően nem növekszik a preeclampsia kockázata.
Dr. Mary Norine Walsh (Ascension Saint Viincent Cardiovascular Research Institute, Indianapolis) szerint nem csak a mérsékelt magas vérnyomás kezelése megoldatlan, de az USA-ban emelkedett az anyai halálozás is, amelynek mértéke meghaladta számos fejlett ország adatait. Szorgalmaznunk kell, hogy várandós betegeinknél elérjük a vérnyomás célértékeit, javaslata, hogy a CHAP alapján standard terápiás célnak fogadjuk el a 140/90 Hgmm értéket.
Dr. Tita a CHAP-ot az egyik legnagyobb létszámú és leginkább változatos vizsgálatnak tartja a várandós asszonyok mérsékelt magas vérnyomásának tanulmányozására, az American College of Obstetrics and Gynecologist (ACOG) a jelenlegi előírások esetleges megváltoztatása érdekében értékeli az eredményeket.
Az USA-ban az átlagéletkor növekedése és az obesitas arányának növekedése miatt emelkedik a mérsékelt krónikus magas vérnyomásban szenvedő terhes nők száma.
Forrás:
Bosworth T. Hypertension control during pregnancy validated in large trial. Medscape Medical News > Conference News > ACC 2022. April 02, 2022.
Tita AT, Szychowski JM, Boggess K, et al. for the Chronic Hypertension and Pregnancy (CHAP) Trial Consortium. Treatment of mild chronic hyperension during pregnancy. N Engl J Med. April 2, 2022. DOI: 10.1056/NEJMoa2201295
