Alvadásgátló kezelés stroke esetén

Főbb tézisek:

1. A nagy dózisban adott kis molekulatömegű heparinok rutinszerű alkalmazása a stroke megelőzésében nem helyénvaló. Kivételt jelenthetnek azok az esetek, amelyekben korai alvadásgátlás indokolt, a frakcionálatlan heparinnak a parciális tromboplasztinidő szerinti adása azonban túl nagy vérzésveszéllyel járna. A kardiális eredetű, pitvarfibrillációval társuló emboliás stroke akut fázisában az acetil-szalicilsav adása részesítendő előnyben.29
2. Pitvarfibrillációval, bal kamrai thrombussal vagy aneurysmával, továbbá súlyos fokú bal kamrai funkciózavarral járó szívizom-infarctus esetén a betegeket 2–3-szoros INR értékre beállított orális alvadásgátló kezelésben kell részesíteni. Ugyanez vonatkozik a mechanikus műbillentyűvel élő, valamint a 25%-nál kisebb ejekciós frakcióval járó dilatatív cardiomyopathiában szenvedő betegekre is.
3. Jelentős jobb-bal shunttel járó foramen ovale persistens esetén orális alvadásgátlást (INR: 2–3) kell alkalmazni a stroke másodlagos prevenciója céljából. Recidív embolisatiónak vagy a pitvari sövény aneurysmájának egyidejű fennállásakor a nyílás katéteres zárása jön szóba. Egyéb esetekben napi 300 mg acetil-szalicilsav adása többnyire elegendő.
4. Az agyat ellátó artériák dissectiója alvadásgátló kezelést indokol, amely először heparinnal, majd orális alvadásgátlókkal (INR: 2–3) történik, 3–6 hónapon át.
5. Artériás eredetű agyi infarctust követően az orális alvadásgátlás csak speciális esetekben jön szóba.
6. Az agyi vénás sinusok thrombosisa esetén az alvadásgátlást heparinnal kezdjük, majd orális antikoagulánsokkal (INR: 2–3) legalább 6 hónapig folytatjuk.
7. A 40 évesnél fiatalabb, ismeretlen eredetű agyi történésen átesett betegeket tanácsos kivizsgálni thrombophilia irányában. Ismétlődő vagy életveszélyes thrombosis esetén, illetve kombinált thrombophiliában rendszerint élethosszig tartó alvadásgátlásra van szükség.

A stroke Németországban évente 250 ezer embert érint; ez a súlyos fokú rokkantság leggyakoribb oka és a harmadik leggyakoribb halálok. Az esetek 15%-ának hátterében agyvérzés áll, 85%-ban ischaemiás károsodásról van szó. Az agyi keringészavar ismétlődésének veszélye tartósan fennáll, de az első 30 napban a legnagyobb.42 Az ismert kockázati tényezők (magas vérnyomás, hyperlipidaemia, cukorbetegség, dohányzás, mozgáshiány stb.) befolyásolásán túl többnyire thrombocyta-aggregáció-gátlók vagy antikoagulánsok adása is indokolt. Mivel az alvadásgátlók a szokásos dózisban jelentősen növelik a vérzés kockázatát, alkalmazásuk során fokozott gondossággal kell eljárni. A továbbiakban a közelmúltban lefolytatott klinikai vizsgálatok eredményeinek tükrében tekintjük át az alvadásgátlók stroke esetén történő alkalmazásának gyakorlatát. A heveny stroke heparin- vagy heparinoidkezelésének megbeszélése után a K-vitamin-antagonistáknak a hosszú távú megelőzésben játszott szerepét mutatjuk be.