Diuretikumok a szövődménymentes hypertonia első vonalbeli kezelésére?

Érvek mellette

Az ALLHAT szerzői arra a megállapításra jutottak, hogy a jövőben a diuretikumokat kell a szövődménymentes hypertonia első vonalbeli gyógyszereinek tekintenünk. Bár jómagam nem értek egyet teljes mértékben ezzel a végkövetkeztetéssel, szívesen eleget teszek a felkérésnek, és felsorolom a vízhajtók alkalmazása mellett szóló érveket.
Az ALLHAT keretében 33357 idős, hypertoniás beteg vérnyomását sikerült figyelemreméltóan jól (átlagosan 134/75 Hgmm-re) beállítani – olyan betegekét, akiknél kardiovaszkuláris kockázati tényezőkkel kellett számolni. Az elsődleges végpont, a végzetes és nem végzetes kimenetelű szív-infarctus gyakorisága tekintetében nem találtak szignifikáns különbséget a vízhajtó chlortalidon, az ACE-gátló lisinopril és a kalciumantagonista amlodipin között. Hiányolom azonban a mellékhatásokra, az életminőségre és a terápiás együttműködési készségre vonatkozó információkat. Az ALLHAT eredménye összhangban áll a Prospective Studies Collaboration3 egy újabb metaanalízisével, ám ellentmond az Australia-2 vizsgálatnak, amely az ACE-gátlók fölényét mutatta ki. A LIFE vizsgálat során az egyik angiotenzin-receptor-blokkoló eredményesebbnek bizonyult az egyik béta-blokkolónál, de diuretikummal nem végeztek összehasonlítást.

Az a megállapítás, miszerint a chlortalidon (vagy más thiazid diuretikum) az elsődlegesen választandó szer, több érvre támaszkodik. Az első a vízhajtók alacsony ára. Megjegyzendő azonban, hogy a szabadalmi oltalom lejártával a napi kezelési költségek ma már alacsonyabbak néhány ACE-gátló alkalmazása mellett, mint nagy dózisú chlortalidon adásakor. Ráadásul a közvetlen gyógyszerköltségek mellett a járulékos költségeket is figyelembe kell vennünk. Különösen fontos az a megállapítás, hogy chlortalidon-kezelés során jóval gyakrabban alakul ki 2-es típusú diabetes, mint lisinopril szedése mellett. Ez a tényező a rövid, 4,9 éves megfigyelési időszak alatt még alig okozott járulékos költségeket, ám a 2-es típusú diabetes tetemes kezelési költségei miatt6 a hosszú távú költség-haszon elemzésben feltétlenül számolni kell vele.

...

Érvek ellene

A diuretikumokat nagy dózisban kell alkalmaznunk, ha eleget akarunk tenni az eredményes vérnyomás-beállítás mai követelményeinek.5 Ez a Németországban leggyakrabban alkalmazott diuretikum, a hydrochlorothiazid (HCT) esetében 50–100 mg-os napi adagot jelent.

Az amerikai ALLHAT vizsgálati szere, a chlortalidon a HCT-nél erősebb és hosszabb hatástartamú készítmény, ebből napi 25–50 mg adható.1 Ilyen adagolás mellett azonban már gyakran jelentkeznek a gyógyszercsoportra jellemző, régóta ismert mellékhatások, köztük a hypokalaemia, a glükózintolerancia, a hyperurikaemia és esetenként a dyslipidaemia, nem beszélve az erectilis diszfunkcióról.4,8 Ehhez jön még a neurohumorális rendszerek, így a szimpatikus idegrendszer és különösen a renin–angiotenzin rendszer (RAS) esetenként masszív stimulációja. Ezek az eltérések – az elektrolit-egyensúly eltolódása, a metabolikus és humorális zavarok – a diuretikumok hatásmechanizmusa okán alakulnak ki, és erősen dózisfüggők, fellépésük nagy adagok alkalmazásakor elkerülhetetlen. Lényegesen kisebb dózistartományban (pl. napi 12,5 mg HCT vagy 6,25 mg chlortalidon szedése mellett) ilyen mellékhatások általában nincsenek, de ilyen kis adagban a diureti-kum önmagában nem csökkenti hatékonyan a vérnyomást. Ez a diuretikumok monoterápiás vérnyomáscsökkentőként való alkalmazásának fő hátulütője.