Égési sebészet

Az égési sérülések a sérülések speciális for­mái, melyek különös szakértelmet igényel­nek. Mind az adekvát sebkezelésnek, mind az intenzív osztályos ellátásnak olyan spe­ciális sajátosságai vannak, melyek különös figyelmet tesznek szükségessé, és amelyek­hez nélkülözhetetlen a tapasztalt egészség­ügyi személyzet. Az égési sebek különböző súlyosságú fokozatainak ismerete mellett az égett testfelület becslése is nélkülözhetet­len. Az intenzív osztályos kezelés és a mély égési sebek esetén szükséges műtéti ellátás kizárólag égési centrumban történhet.

Az égési sérültek adekvát ellátásának biztosításához alapvető fontosságú, hogy időben megfogalmazódjon a súlyos égési sérülésekkel foglalkozó centrumba helye­zés szükségessége, ahol elkezdődhet az égési sérülések optimális kezelése. A meg­felelő időben történő betegáthelyezés elősegítése érdekében az égési centrum­ba való áthelyezésnek pontosan definiált kritériumai vannak.¹

PROGNÓZISBECSLÉS

Az égett testfelület és a sérülés súlyossá­gának korai felmérése létfontosságú az időben történő égési centrumba helyezés szempontjából. Ezek révén a kezelőcsapat már a beteg érkezését megelőzően értesül­het a beteg állapotáról, és megtörténhet­nek a megfelelő előkészületek. Ugyanezen paraméterek szükségesek a megfelelő folyadékpótlás kiszámításához, továbbá a súlyos égési sérültek prognózisának meg­ítélésére is szolgálnak.

Több prognózisbecslő skála is létezik: a klinikai ellátást megelőző tájékozódó becslésre szolgál például a Baux-égési index, mely a beteg korát és a másod- és harmadfokú égések testfelületét veszi fi­gyelembe. Egy további, a prognózist pon­tosabban megítélő index a Tobiasen-féle ABSI-score.² Ez az életkor és az égett test­felület mellett a beteg nemét és a fennálló légúti sérülést is számításba veszi. További skálák az APACHE-II-score, ami elsősorban intenzív ellátásban alkalmazható prog­nosztikus eszköz, vagy a FLAMES-score.

Az égett testfelület megállapítása óri­ási jelentőségű. Rendszeresen előfordul, hogy a klinikai ellátást megelőzően téves becslés születik, mely befolyásolja az égési centrumba történő időbeni áthelyezést, és többek között téves prognózisbecsléshez vezethet. Az égett testfelület már a korai ellátásban a lehető legpontosabban fel­becsülendő a kezelés megtervezése ér­dekében. Erre a klinikai gyakorlatban két irányelv lehet segítségünkre:

– Az égett testfelület a Wallace-féle ki­lences szabállyal értékelhető, ami szerint a fej és a felső végtagok egyenként 9%-nak felelnek meg, a törzs elülső és hátsó oldala, valamint az alsó végtagok pedig egyenként 18%-nak értékelhetők. A genitáliák ebben a számításban 1%-ot jelentenek.

– Kisebb vagy disszeminált eloszlású sérüléseknél az úgynevezett „tenyérsza­bály” segíthet. Itt a beteg tenyere a kéz­ujjakkal együtt a testfelszín 1%-ának felel meg. Ez nagyon nagy kiterjedésű égési sérülések esetén is hasznos lehet, mivel a nem égett testfelszín a tenyérszabállyal mérve kivonható a teljes testfelszínből, így határozva meg az égett testfelületet.

Klinikai jelentőség

Az égett testfelületnek és az égés súlyos­ságának megállapítása óriási jelentőségű a betegek megfelelő időben égési centrum­ba történő áthelyezése és ezáltal a további prognózis szempontjából.

FOLYADÉKPÓTLÁS

Az égési medicinában a sérülés kiterje­désének meghatározása mellett a volu­menpótlás is kiemelten fontos. A folya­dékpótlás krisztalloid oldatokkal javasolt, például plazmaadaptált, balanszírozott oldatnak számít a Ringer-acetát. Régóta a volumenterápia ökölszabályaként szol­gál a Parkland–Baxter-formula, ez alapján javasolt az égett testfelület megítélését követően a folyadékterápia megkezdése:

Parkland–Baxter-formula:

4 ml Ringer-laktát x testtömeg kg x égett testfelület (%)

(az 1. fele az első 8 órában, a 2. fele a kö­vetkező 16 órában adandó).

Az Amerikai Égési Társaság irányelve a módosított Brooke-formulát is tartalmaz­za, mely csak a fenti folyadékmennyiség felét javasolja:

Módosított Brooke-formula:

2 ml Ringer-laktát x testtömeg kg x égett testfelület (%)

(az első fele az első 8 órában, a második fele a következő 16 órában adandó).

A kezdeti folyadékterápiát követő­en ezt mindig a beteg klinikumának és a diuresisnek megfelelően kell alakítani. A diuresis irányértéke 0,5–1 ml/ttkg/h.3 Ennek jelentős túllépése esetén a volumen­pótlást csökkenteni kell, mivel mellékhatás­ként folyadéktúltöltés alakulhat ki.

A jelenleg ismert adatok nem igazoltak egyértelmű előnyt a túlélés szempontjából az albuminpótlás tekintetében, azonban keringési instabilitással bíró betegek és alacsony szérumalbuminszint esetén az albuminpótlás megfontolandó.⁴

A megnövekedett folyadékbevitel mi­att elsősorban a felvételt követő kezdeti időszakban figyelni kell a folyadéktúltöl­tés lehetséges szövődményeire. Igen sú­lyos komplikáció lehet az intersticiumba történő folyadékmozgás következtében kialakuló intraabdominális kompartment szindróma. Emiatt magas folyadékigény esetén nyomásmérő szonda alkalmazása javasolt a húgyhólyagban.

Klinikai jelentőség

A folyadékpótlás kiszámításához szükséges formulák tájékoztató jellegűek. Az ellátás során a klinikum alapján rendszeres újra­értékelés szükséges, elkerülve ezzel a folya­déktúltöltést. Hemodinamikailag instabil betegeknél a normál artériás kanül helyett mérlegelendő olyan artériás kanül alkalma­zása, mely szélesebb körű hemodinamikai monitorozást tesz lehetővé, így a további folyadék- és katecholaminpótlás pontosab­ban vezérelhető.

Az égési sérülés és az égés fokozatai

Az égési sérülés kifejezés magában fog­lal minden olyan termikus sérülést, mely a testfelszín károsodásához vezet. Ez több­féle sérülési mechanizmust is jelenthet, mint a láng vagy robbanás direkt hatásai, a folyadékkal vagy gázzal történő forrázás, az elektromos áram hatásai vagy a kémiai szerek általi károsodások.

A bőr epidermisből, dermisből és subcutisból áll. Az égési sérülés mértéke az érintett testfelszín mellett az égés mélysé­gét, valamint az bőr rétegeinek érintettségét is magában foglalja. A klinikai felosztás há­rom égési fokozat elkülönítésével történik:

– Az elsőfokú égés mindössze az epidermist érinti, és bőrpír klinikai képével jár.

– A másodfokú égés az epidermis sé­rülése mellett a dermis károsodásával is jár. Itt további felosztás történik II.a és II.b fokú égésre, attól függően, hogy felületes vagy mély, dermális érintettségről van szó. Klinikailag többnyire hólyagképződés jel­lemző. A hólyagok lehetnek folyadékkal teltek, vagy már rupturáltak, és nedvesebb vagy szárazabb sebalapot is mutathatnak.

– A harmadfokú égés mindegyik bőr­réteg károsodásával jár. Ebben az esetben már nem jellemző a klinikumra a hólyag­képződés, és a bőrfüggelékek destruáltak.

II.b fokú égésnél a beteg erős fájdalma jellemző, ami klinikai kapaszkodót jelent­het az égés fokának megítélésében.

Klinikai jelentőség

Az égés mélységének megítélése a terápiás konzekvencia miatt fontos. Az első­fokú égések hegmentesen gyógyulnak, és tisztán konzervatív kezelést, azaz bőrápo­lást és fájdalomcsillapító terápiát igényel­nek. A II.a fokú égések rendszerint szintén hegképződés nélkül gyógyulnak több nap után vagy néhány héten belül. A mélyebb, dermális struktúrák érintettsége esetén azonban már nincs szó hegmentes gyógy­ulás esélyéről, és a sebgyógyulás igen el­húzódó, emiatt ezen esetekben sebészi kezelés szükséges. Az égési sebek dinami­kusan változnak, és még rosszabbodhat­nak, amit „utóégésnek” neveznek. Alapvető fontosságú a balesetet követő napokban a sebek ellenőrzése és a sebészeti kezelés újraértékelése.

AZ ÉGÉSI SEBEK KEZELÉSE

Az égési sebek kezelése az égés mélysé­gétől függ. Az I. és II.a fokú égések konzer­vatív terápiával, antiszeptikus kötszerek és megfelelő sebfedés alkalmazásával általá­ban több nap vagy hét alatt hegmentesen gyógyulnak. Ezen esetekben fontos a seb sterilen tartása. Erre szolgálnak például az impregnált kötszerek, az antiszeptikus kenőcsök és borogatások. Erősebb sebvá­ladékozásnál naponta, egyébként kétna­ponta javasolt kötéscsere a sebgyógyulás megítélése és a sebfertőzés időben történő felismerése érdekében.

A mélyebb sebeknél a sebalap pörk­től való megtisztításához, valamint ezt követően a sebgyógyuláshoz szükséges bőrfedéshez nekrektómia szükséges, ami enzimatikusan vagy műtéti úton is elvégezhető.

Enzimatikus nekrektómia

Az égés mélységének megítélése és a seb­alapot fedő pörk eltávolítása lehetséges enzimatikus debridementtel, ezzel se­bészi kimetszésnek megfelelő, szelektív nekrektómia végezhető.⁵ Az egyik ilyen készítmény alapja a bromelain, mely egy enzim (ciszteinproteáz), amit az ananász gyökeréből nyernek ki. Az enzimatikus ke­zelés előtt is fontos a megfelelő fájdalom­csillapítás. A seb mélységének megítélése a készítmény felvitelét követő első két órán belül javasolt. Ebben a következő támpon­tok segíthetnek:

– egységesen vérbő sebalap: jó, spon­tán gyógyulási tendencia,

– egységesen fehér sebalap kis, pont­szerű bevérzésekkel: elfogadható, spontán gyógyulási tendencia,

– egységesen fehér sebalap nagy kerek vagy ovális bevérzésekkel: elhúzódó gyógyulás, bőrtranszplantáció megfontolandó,

– zsírszövet látható: nincs spontán gyógyulás, egyértemű bőrtranszplan- táció-indikáció.

Amennyiben a seb műtéti ellátása szük­séges, ez az enzimatikus nekrektómiát kö­vető 2–21. nap után javasolt.

A kezelés indikációi a II.b és harmadfo­kú égések 15% testfelületig (a 30% testfe­lületig történő kezelés indikáción túli alkal­mazásnak minősül); a kezelést a balesetet követő első 48 órában kell alkalmazni.

Sebészi úton történő nekrektómia

A nekrotikus szövetek sebészi eltávolítása általános anesztéziában, műtőben történik. Fontos a pontos intraoperatív stratégia elő­re történő megtervezése, ezáltal a műtét időtartamának lehető legrövidebbé tétele. Ezen műtéteknél a rendelkezésre álló időt leginkább a hypothermia és a vérveszteség limitálja, melyekre műtét közben kiemelt figyelmet kell fordítani. A beteg gyorsan instabillá válhat, mely a műtét korai befe­jezését teheti szükségessé.

A műtét módját illetően két fő mód­szert különböztetünk meg, a tangenciális és az epifasciális nekrektómiát.

TANGENCIÁLIS NEKREKTÓMIA

A tangenciális nekrektómia főként II.b fokú égéseknél alkalmazandó. Ekkor a nekrotikus szövetet rétegenként eltávolítják, egészen addig, amíg az életképes szövet, ez esetben a pontszerű vérzést mutató dermis, láthatóvá válik. Így jó keringésű sebalap jön létre, melyen a transzplantált bőr gyógyulni tud.

EPIFASCIÁLIS NEKREKTÓMIA

A nekrektómia másik lehetősége az epifasciális módszer. Ez jó alternatíva a tan­genciális formával szemben nagy kiter­jedésű harmadfokú égések vagy a beteg instabil állapota és hosszabb műtéttel, illet­ve nagyobb vérveszteséggel szembeni ala­csonyabb tolerancia esetén. Itt a nekrotikus bőr mellett a szubkután zsírszövet is eltá­volításra kerül, így az izomfascia képezi a szabad sebalapot.

Nekrotómia

Különleges szerepe van az égéssebészet­ben a körkörös égéseknek. Ekkor a kialakult emelkedett szöveti nyomásnak és a bőr fo­kozódó rigiditásának köszönhetően fennáll a csökkent vérellátás veszélye. A környező szövetek megfelelő perfúziójának bizto­sítása érdekében szükség lehet sürgős­ségi tehermentesítésre, a stranguláció megszüntetésére.

A magas szöveti nyomás következté­ben leginkább érintett, magas kockázatú területek közé tartozik a végtagok mellett a mellkas is, ahol a magasabb nyomás következtében nehézlégzés, valamint csökkent légzésmechanikájú légzés is ki­alakulhat, valamint a has, ahol a nyomás­emelkedés abdominális kompartment szindrómához vezethet.

Speciális sebfedés

A sebkimetszést követő lépés a sebfedés megválasztása. Az autológ bőrpótlás mel­lett alkalmazhatók szintetikus sebfedő anyagok is. A következőkben bemutatott módszerek elsősorban II.a és II.b fokú égé­seknél jönnek szóba.

Gyakran alkalmazott sebfedési módszerek:

– Vékony, szintetikus, tejsavpolimerből készült membrán, mely ideiglenes bőrpót­lást jelent. A kimetszést követően a meg­tisztított sebalapra helyezendő, és néhány héten belül magától felszívódik növekvő epithelializáció mellett.

– Bőrpótlásra alkalmazható szilikon- és kollagéntartalmú sebfedő készítmény. Két rétegből áll: egy felső, szemipermeábilis szilikonrétegből, és egy alsó, hálós szerkezetű marhakollagén rétegből. A szilikonréteg átmenetileg átveszi az epidermis funkcióját, a gyógyulást követően pedig bőrtranszplantáció végezhető az újonnan begyógyult dermis fedésére.

– BTM: a mély, dermális, illetve a minden réteget érintő égési sérülések további kezelési lehetősége a „biodegradable temporizing matrix” (BTM). Ez két rétegből áll: egy teljesen szinteti­kus polimerrétegből és egy ezen fekvő szilikonrétegből. A polimerréteg több hét alatt vaszkularizálódik. A szilikonréteg eltávolítását követően részvastagságú bőrtranszplantáció végezhető a neo- dermisen.

– Kerecis halbőr: a Kerecis halbőrrel történő fedés az égési sérülések új kezelé­si módszere, mely az izlandi tőkehal intakt, magas ómega-3-tartalmú bőrét alkalmaz­za. A magas, többszörösen telítetlen zsír­savtartalomnak köszönhetően a seb fedése antiszeptikus. Emellett az acelluláris fedés a szervezet saját sejtjeit is odavonzza, és ezzel élő szövetet alakít ki. A halbőr ez­által a környezetbe épül, és így végleges sebfedésként szolgál.6 A Kerecis halbőrrel történő fedés elsősorban II.b fokú égések­nél alkalmazott, amikor kisebb eltéréseknél a műtét és a donor területi szövődményé­nek elkerülése a cél, valamint amikor nagy felületű sérülés miatt nem áll rendelkezés­re elegendő mennyiségű saját adóterület a fedéshez.

Allogén bőrtranszplantáció

Allogén bőrtranszplantáció esetén glicerolban konzervált bőrgraftot alkalmaznak, melynek beszerzése az EuroSkinen keresz­tül történik.⁴ A bőr fiziológiai tulajdonsá­gainak köszönhetően a kadáverdonortól származó bőr is megfelelő átmeneti sebfedést tesz lehetővé. A mechanikai védelem mellett a pörktől megtisztított környezet fedése révén mikrobiológiai védelmet is biztosít. A módszer átmeneti megoldásként alkalmazható a végleges ellátásig nagyobb bőrhiányok fedésére, amikor kezdetben nem áll rendelkezésre elég donorterület. A másik alkalmazási lehetőség az úgynevezett „szendvics­technika”.⁸ Ebben az esetben a felhasznált részvastagságú bőrgraftot egy allogén bőrtranszplantátummal fedik be. Ez első­sorban nagyobb kiterjedésű sérüléseknél és nagy kiterjedésű részvastagságú bőrnél biztosít védelmet a mechanikus behatások­kal szemben.

Autológ bőrtranszplantáció

RÉSZVASTAGSÁGÚ BŐRTRANSZPLANTÁCIÓ

A részvastagságú bőrtranszplantációnál a mintavételi mélység korlátozott, a réteg­vastagság 0,2–0,3 mm, azaz csak a felületes dermisig tart. A donorterület borotválása és zsírozása után dermatom segítségével történik egy sávnyi részvastagságú bőr eltávolítása. Ezt egy mesh boardnak is nevezett hordozólapra helyezik. Többféle hordozólap létezik az expanzió foka alap­ján; az alkalmazható expanziós faktorok az 1:1,5, az 1:3 és az 1:6. A mesh módszerrel az eltávolított bőr kiterjedése háló képzé­sével növelhető (= részvastagságú mesh graft). Ezzel a technikával a donorterület mérete csökkenthető, és nagy kiterjedé­sű égés esetén a fedéshez elég saját bőr generálható. A mechanikai hatásoknak ki­tett területekre a részvastagságú bőr akár mesh graft alkalmazása nélkül is felvihető és mindössze szikével bemetszhető.

TELJES VASTAGSÁGÚ BŐRTRANSZPLANTÁCIÓ

A teljes vastagságú bőrtranszplantációnál összességében véve sokkal kevesebb po­tenciális szövet áll rendelkezésre. A teljes vastagságú bőr vétele leggyakrabban a felkar vagy az alkar ventrális oldaláról, illetve lágyéki tájékról történik. A minta­vétel után a bőrhiányt direkt elsődleges varrattal zárják le. A bőrtranszplantátum alávérzése és az emiatt kimaradó megtapadás megakadályozása céljából a transzplantátumban pontszerű bemetszéseket kell ejteni, ezzel biztosítva a megfelelő elfolyást. A teljes vastagsá­gú bőrtranszplantátumok például a kéz vagy az arc kisebb hiányainak pótlására alkalmazhatók.

MEEK-TECHNIKA

A Meek-technika a korábban bemutatott rész- és teljes vastagságú bőrgraftok mel­lett az égési sérülések autológ sebfedé­sének további lehetőségét jelenti, melyet mikrograftingnak is neveznek.⁹ Nevét első leírójáról, Cicero Parker Meekről (1958) kap­ta. Ennél a módszernél a klasszikus részvas­tagságú bőr vételéhez hasonlóan egy sáv­nyi részvastagságú bőr eltávolítása történik dermatommal, melyet ezt követően egy parafalapra visznek fel. Ez aztán egy vágó­blokkon halad át, mely a transzplantátum rácsozását végzi. Az egyes rácsokat fixálóspray segítségével felviszik egy hor­dozópapírra, a rácsos szerkezetű graft ezen a felszínen széthúzható. Ezáltal a mesh graftokhoz hasonlóan a rendelkezésre álló bőr felszíne megnövelhető. A módszerrel akár tízszeres expanzió is elérhető, így ez a technika különösen limitált donorterület esetén részesítendő előnyben.

TENYÉSZTETT KERATINOCITÁK

Nagyon nagy kiterjedésű égés és követke­zésképp kevés donorterület esetén további autológ bőrtranszplantációs lehetőséget jelent a tenyésztett keratinociták alkal­mazása. A saját keratinociták transzplan­tációja átfutási időt igényel, emiatt a ke­zelés indikációját időben fel kell állítani. A keratinociták megtapadási aránya a töb­bi, autológ bőrtranszplantátumhoz képest rosszabb, azonban súlyos égési sérülések esetén utolsó megoldásként szükség lehet ezen technika alkalmazására.

Fertőzések

A súlyos égési sérültek kezelésének egyik jelentős nehézségét a fertőzésveszély je­lenti. A bőr barrierzavara nagy belépési felszínt biztosít a kórokozók számára, va­lamint az égésbetegség miatt az immun­rendszer is kompromittált. Közvetlenül a baleset után és az intenzív osztályos el­látás megkezdésekor igen nehéz a fertő­zések felismerése, mivel az égésbetegség részeként gyakran egy egész szervezetet érintő gyulladásos reakció is kialakul. Ez tachycardia, tachypnoe vagy láz klinikai képében jelentkezhet, ezáltal fertőzéshez hasonló tüneteket mutathat. A fertőzé­sek időben történő diagnosztizálásához a klinikai lefolyás rendszeres ellenőrzé­se együtt értékelendő a diagnosztikus vizsgálatokkal, mint a hemokultúrák és a sebleoltások eredményeivel. Ha felme­rül szisztémás fertőzés gyanúja, széles körű mikrobiológiai mintavételt követően a szepszis gyanúja esetén alkalmazandó eljárás szerinti megfelelő időben meg­kezdett, empirikus antibiotikus kezelés szükséges. A kórokozó kimutatása esetén az antibiotikus kezelés ehhez igazítandó.

Klinikai jelentőség

Mivel a részvastagságú bőr ellátása diffú­zióval történik, az életképes és megfelelő vérellátású sebalap alapvető fontosságú. Nekrotómia esetén fontos, hogy a metszés vezetése mindig a környező egészséges szövetig történjen a megfelelő tehermen­tesítés érdekében. A megfelelő vérzéscsil­lapítás, a részvastagságú bőr „meshelése”/ bemetszése, valamint a vákuumkötések vagy polcolás általi megfelelő rögzítés a legfontosabb intézkedések a graftvesztés elkerülése érdekében. Pusztán az égési sé­rülés nagy kiterjedése miatt nem javasolt profilaktikus antibiotikus kezelés. Az égé­si sérültek sebfertőzésének ellátása so­rán a legfontosabb tényező a megelőzés. A steril és antiszeptikus sebellátás alapvető fontosságú.

Nyilatkozat. A szerzők nem jeleztek érdekütközést.

Verbrennungschirurgie • Deutsche Medizini­sche Wochenschrift 2023;148

Levelezési cím:

This e-mail address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.

A szerzők munkahelye:

Dr. Sonja Schmidt: a bochumi Bergmannsheil Egye­sületi Egyetemi Kórház Plasztikai Sebészeti, Kézsebé­szeti és Égési Centrum részlegének szakorvosjelöltje. Jelenleg a súlyos égési sérültekkel foglalkozó intenzív osztályon tölt gyakorlatot.

Dr. Marius Drysch: a bochumi Bergmannsheil Egyesü­leti Egyetemi Kórház Plasztikai Sebészeti, Kézsebészeti és Égési Centrum részlegének szakorvosjelöltje.

Prof. Dr. Marcus Lehnhardt: a bochumi Bergmannsheil Egyesületi Egyetemi Kórház Plasztikai Sebészeti Klinikájának igazgatója.

Irodalom:

1. AWMF. S2 k-Leitlinie Behandlung thermischer Verlet­zungen des Erwachsenen. AWMF-Register-Nr. 044–001. Februar 2021. Zugriff am 24. 01. 2022 unter https:// www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/044–001l_S2k_ Behandlung-thermischer-Verletzungen-des-Erwach­senen_2021–07.pdf

2. Yoshimura Y, Saitoh D, Yamada K et al. Comparison of prognostic models for burn patients: A retrospective nationwide registry study. Burns 2020;46:1746–1755. doi:10.1016/J.BURNS.2020.10.008

3. Paratz JD, Stockton K, Paratz ED et al. Burn resuscita­tion – hourly urine output versus alternative endpoints: a systematic review. Shock 2014;42:295–306. doi: 10.1097/ SHK.0000000000000204

4. Navickis RJ, Greenhalgh DG, Wilkes MM. Albumin in Burn Shock Resuscitation: A Meta-Analysis of Controlled Clinical Studies. J Burn Care Res 2016;37:e268–e278. doi: 10.1097/BCR.0000000000000201

5. Hirche C, Kreken Almeland S, Dheansa B et al. Eschar re­moval by bromelain based enzymatic debridement (Nexo­brid) in burns: European consensus guidelines update. Burns 020;46:782–796. doi: 10.1016/J.BURNS.2020.03.002

6. Stone R, Saathoff EC, Larson DA et al. Accelerated Wound Closure of Deep Partial Thickness Burns with Acel­lular Fish Skin Graft. Int JMol Sci 2021;22:1590. doi: 10.3390/ IJMS22041590

7. Backere ACJ. Euro Skin Bank: Large scale skin-banking in Europe based on glycerol-preservation of donor skin. Burns 1994;20(Suppl.1):S4–S9. doi: 10.1016/0305-4179(94) 90080-9

8. Horch R, Stark GB, Kopp J, et al. Cologne Burn Centre experiences with glycerol-preserved allogeneic skin: Part I: Clinical experiences and histological findings (overgraft and sandwich technique). Burns 1994;20(Suppl. 1):S23– S26. doi: 10.1016/0305-4179(94)90084-1

9. Quintero EC, Machado JFE, Robles RAD. Meek mi­crografting history, indications, technique, physiology and experience: a review article. J Wound Care 2018;27 (Suppl.2):S12–S18. doi: 10.12968/JOWC.2018.27.SUP2.S12

10. Chou PR, Wu SH, Hsieh MC, et al. Retrospective Study on the Clinical Superiority of the Vacuum-Assisted Closure System with a Silicon-based Dressing over the Conventional Tie-over Bolster Technique in Skin Graft Fixation. Medicina (Kaunas) 2019;55:781. doi: 10.3390/ MEDICINA55120781