Guillain–Barré-szindróma

BEVEZETÉS

A ma Guillain–Barré-szindróma (GBS) né­ven emlegetett kórkép első tünettani le­írása 1859-re nyúlik vissza és Jean Baptiste Octave Landry nevéhez fűződik. Az álta­la megfigyelt „akut aszcendáló paresis”, areflexia és szenzoros tünetek kísérte betegség különálló entitásként 1916-ban a George Guillain, Jean-Alexandre Barré és André Strohl által írt esetközlések révén vo­nult be a szakirodalomba. E három neuroló­gus vette észre, hogy a betegek liquorában a fehérjekoncentráció megemelkedik, míg a fehérvérsejtszám normális marad („dissociation albumino-cytologique”) – ez megkülönböztette e szindrómát az egyéb, infekciókhoz társuló flaccid paresistől.¹

A GBS előfordulása világviszonylatban nem pontosan ismert. A legtöbb epidemio­lógiai adat Észak-Amerikából és Európából származik, ezek alapján az éves incidencia a felnőtt populációra vetítve 1-2/100 000 főre becsülhető. A gyakoriság az életkor előrehaladtával növekszik, évtizedenként körülbelül 20%-kal. A nemek aránya nem kiegyenlített, a férfiaké enyhén meghaladja a nőkét. Az előfordulás földrajzi régiónként is változik, ebben genetikai tényezők mel­lett mikroorganizmus-törzsek különböző elterjedési mintázata játszhat szerepet. Bizonyos járványok után az incidencia nö­vekedését figyelték meg.^2,3

ETIOLÓGIA ÉS PATOMECHANIZMUS

Az esetek közel kétharmadában az első tüne­teket kevesebb mint négy héttel megelőző gasztrointesztinális vagy felső légúti infekció szerepel a betegek anamnézisében. Számos mikroorganizmust azonosítottak, amelyek szerepet játszhatnak a betegség kialakulá­sában. A baktériumok közül a Campylobacter jejuni emelendő ki, amely hozzávetőleg 25%-ban áll a GBS hátterében. A kórkép ös­szefüggésbe hozható még a Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae bakté­riumokkal, Epstein–Barr (EBV), Cytomegalo- (CMV), hepatitis E vírusokkal is. Továbbá, a közelmúltban zajlott endémiák hívták fel a figyelmet a Zika vírus etiológiai szerepére. Hasonlóképpen, a COVID-19-pandémia so­rán észlelt esetek felvetik a SARS-CoV-2 kóroki voltának lehetőségét, azonban ezzel kapcso­latban ellentmondóak az adatok.^2,4

A mikroorganizmusokon túl, vakcinációkat követően megfigyelt gyako­ribb megbetegedések alapján számos oltóanyag esetén felmerült a gyanú azok potenciális rizikóemelő hatásával kapcso­latban. Bizonyított, számottevő esetszám-emelkedést és ok-okozati kapcsolatot azonban csak az Egyesült Államokban, 1976-ban zajlott H1N1-járvány alkalmával beadott, illetve néhány korábbi rabies vak­cinával kapcsolatban sikerült igazolni. Az influenzaoltásokkal kapcsolatban egyér­telműen megállapítható, hogy a vakcináció kevésbé emeli a GBS kockázatát, mint maga a megelőzni kívánt infekció^2,3 (1. táblázat).

A Campylobacter-speciesekkel asszo­ciált esetek gyakrabban primer axonkárosodással és súlyosabb prognózissal járnak. Az axonális variánsok patogenezise jól tisztázottnak látszik, középpontjukban a molekuláris mimikri áll. Ennek lénye­ge, hogy bizonyos Campylobacter jejuni-törzsek sejtfalában található lipooligoszacharidok (LOS) az axolemmát alkotó glikolipidekkel (gangliozid GM1, GD1a, GQ1b) azonos epitópokat tartalmaznak, s így a humorális immunválasz során ellenük képződő specifikus antitestek a Ranvier-befűződések (nodiumok) membránjával keresztreagálnak. A kitapadó antitestek egy részről a kálium-és nátriumcsatornák áteresztőképességének megváltoztatása révén kondukciós blokkot, más részről komplementaktivációt és következmé­nyes makrofáginváziót idéznek elő. Az immunreakció mértékétől függ, hogy reverzibilis vezetési zavar vagy teljes axonmegszakadás, majd Waller-féle de­generáció révén kiterjedt axonpusztulás jön létre, ami nagyrészt irreverzibilis. Az Európában elterjedt akut gyulladásos demielinizációs polyneuropathia (AIDP), illetve a távol-keleti országokban domi­nálóan előforduló akut motoros axonális neuropathia/akut motoros és szenzoros axonális neuropathia (AMAN/AMSAN) eltérő földrajzi előfordulása nem magya­rázható csupán a baktériumtörzsek kü­lönböző eloszlásával. Úgy tűnik, hogy az autoreaktív antitestképződés csak az arra „fogékony” egyénekben alakul ki.^2,5

A kórkép másik fő típusában, az AIDP-ben elsődlegesen a Schwann-sejtek káro­sodnak, szegmentális demielinizáció alakul ki, az axonkárosodás járulékos, mértéke variábilis. Itt a patomechanizmus kevés­bé tisztázott. Bár számos mielin-struktúrfehérje (pl. P2, P0, PMP22 proteinek, illet­ve a paranodalis elhelyezkedésű meosin vagy neurofascin) és membrán glikolipid autoantigén szerepe e variánsnál is fel­merült, specifikus autoantitestek jelenléte sokszor nem igazolható, és azok kóroki szerepe nem egyértelmű. A hisztológiai tanulmányok arra utalnak, hogy a korai fázisban jelentősebb szerepet kap a sejtes immunválasz, mint AMAN-ban. Karakterisz­tikus eltérés az endoneurialis teret kitöltő limfocitás beszűrődés, a lamina basalist át­lépő, mielint leválasztó makrofágok jelen­léte, valamint a Schwann-sejtek vacuolaris degenerációja.⁶

Az AIDP és AMAN patomechanizmusát sémásan a 1. ábrán foglaljuk össze.

KLINIKAI MEGJELENÉS

Típusos klinikai kép

A központi idegrendszer érintettségének hiánya mellett kialakuló, rapidan progrediáló kétoldali alsó és/vagy felső végtagi gyengeség esetén a GBS gyanúja minden esetben felmerül.

A GBS klasszikus szenzomotoros for­májára, az AIDP-re jellemző a disztálisan megjelenő érzészavarhoz társuló vég­taggyengeség. A paresis jellegzetesen az alsó végtagokban kezdődik, majd felszálló gyengeség formájában terjed tovább a fel­ső végtagokra, illetve a cranialis izomzat­ra. Az ínreflexek renyhék vagy kiesettek. Gyakran jelentkezik dysautonomia, vérnyo­más-ingadozás, aritmia, pupilla-funkcióza­var, vizeletürítési zavar és paralyticus ileus képében. A gyakran megjelenő fájdalom lehet mind izom-, mind radicularis, mind neuropathiás jellegű. A GBS monofázisos betegség, kezdete akut vagy szubakut, a mozgáskorlátozottság két héten be­lül kialakul. A progresszív fázisban a be­tegek 20–30%-ánál jelentkezik légzési elégtelenség.^2,7

Atípusos klinikai megjelenés

A GBS atípusos tünetekkel is jelentkezhet. Ilyen esetekben a kétoldali gyengeség és a szenzoros tünetek aszimmetrikusan, túl­nyomórészt proximálisan vagy disztálisan, bármely végtagon megjelenhetnek egy­idejűleg. Továbbá súlyos diffúz fájdalom vagy izolált agyidegbénulás is jelezheti a betegséget.²

Speciális variánsok

A GBS számos altípusa ismert, amelyek a klinikai, elektrofiziológiai és szövetta­ni megjelenésükben különböznek (2. táblázat).⁸

DIAGNOSZTIKA

Megfelelő szenzitivitású és specificitású biomarkerek hiányában a jellegzetes klinikai tünetekre és jelekre alapozott a diagnózis, kiegészítő diagnosztikus vizsgálómódsze­rekkel lehet támogatni. A Brighton-féle kri­tériumrendszer használatával meghatároz­ható a GBS diagnosztikus valószínűsége.^7,9

Laboratóriumi vizsgálatok

Általános laboratóriumi vizsgálatok mellett a szérum IgG és IgM izotípusú gangliozid antitestek meghatározása támogathatja a feltételezett diagnózist. A Miller–Fisher-szindróma eseteinek 90%-ában igazolódik az anti-GQ1b antitestek jelenléte, illetve AMAN-ban gyakran észlelhetők az anti-GM1 és anti-GD1a IgG típusú antitestek (2. táblázat).¹⁰

Liquor-vizsgálat

GBS esetén fiziológiás sejtszám mellett emel­kedett liquor-összfehérje-szintet látunk, amit fehérje–sejt disszociációnak hívunk. Mind­azonáltal a liquor-összfehérje normális lehet az esetek 30–50%-ában az első héten, illetve 10–30%-ában a második héten.⁷

Emelkedett sejtszám (50/mm³-nél maga­sabb) esetén differenciáldiagnosztikai szem­pontból infektív, gyulladásos betegségek vagy leptomeningealis malignitás merül fel.

Elektrofiziológiai vizsgálatok

Az idegvezetéses vizsgálatok támogathat­ják a feltételezett diagnózist és differenciálhatnak a demielinizációs és az axonális formák között. A betegségkezdet első he­tén gyakran fiziológiásak. Az idegvezetéses abnormalitások a betegség második hetén a legkifejezettebbek. Az egyes variánsok­ban észlelt jellegzetes eltéréseket a 2. táb­lázatban részletezzük.¹¹

Képalkotó vizsgálatok

Az MR-vizsgálat nem része a GBS rutin diagnosztikájának, ugyanakkor a klinikai képhez igazított magasságban elvégzett gerinc MR-vizsgálat során igazolódott gyöki gadolíniumhalmozás megerősíti a diagnó­zist. Továbbá differenciáldiagnosztika szempontjából alkalmas a gerincvelői kompres­szió vagy a myelitis transversa kizárására.

A perifériás idegek ultrahangvizsgála­tával megnagyobbodott cervicalis ideg­gyökök igazolhatók már a betegség korai szakaszában.⁸

Differenciáldiagnózis

Amennyiben a mozgáskorlátozottság 24 órán belül vagy 4 héten túl alakul ki, to­vábbá más specifikus klinikai tünet vagy laboratóriumi eltérés is jelen van, egyéb diagnózisok megfontolása szükséges (3. táblázat).^2,12

TERÁPIA

A betegek monitorozása

A GBS sürgősségi neurológiai kórkép. Prog­ressziója lehet gyors ütemű súlyos végtaggyengeséget, légzési elégtelenséget vagy autonóm diszfunkciót és kardiovaszkuláris szövődményeket előidéző állapot, ezért a diagnózis felállítása vagy alapos gyanúja esetén javasolt a beteg felvétele neurológiai osztályra és szoros megfigyelése, monitoro­zása. A légzési funkció monitorozására meg­figyeljük a légzési segédizmok használatát, felmérjük meddig tud a beteg egy mély lég­vételt követően hangosan számolni. Emellett eszközösen ajánlott a vitálkapacitást, a maxi­mális kilégzési és belégzési térfogatot mér­ni. Az izomerőt a nyakizmokban, a karokban és az alsó végtagokban a szokásos módon, skálák segítségével monitorozzuk. Emellett a köhögés és a nyelés erejét is ajánlott do­kumentálni. A mozgáskorlátozottság értéke­lésére szolgál a GBS mozgáskorlátozottsági (disability) skála. Az autonóm funkciók mo­nitorozása kiterjed a vérnyomás és pulzus mérésére, EKG-vizsgálatra, a vizelet-és szék­letretenció észlelésére. A betegek hozzáve­tőleg egyharmada igényel intenzív osztályos felvételt súlyos bulbaris tünetek vagy légzési elégtelenség kialakulása miatt.¹³

Intenzív osztályos felvétel és légzéstámogatás

Intenzív osztályos felvételre a fokozódó légzési nehezítettség, a fenyegető légzé­si elégtelenség, a jelentős vérnyomás- és pulzusszám-ingadozással jellemezhe­tő súlyos kardiovaszkuláris instabilitás, a dysphagia, vagy a gyenge köhögési reflex, valamint az izomgyengeség gyors progressziója esetén kerülhet sor, hozzá­vetőleg a betegek egyharmadánál. A fe­nyegető légzési elégtelenség klinikai jele lehet a nyugalomban vagy enyhe terhelés­nél, mint például beszéd során megjele­nő dyspnoe, a légzési segédizmok igény­bevétele, a tachycardia és a tachypnoe. Egyszerű felmérése a fenyegető légzési elégtelenségnek, ha a beteg képtelen egy légvétellel 15-ig számolni. A klinikai jelek mellett fenyegető légzési elégtelen­ségre utal a hypoxia, pulzoximéterrel vagy a vérgázparaméterek alapján megállapít­va.² A „20/30/40-es szabály” szerint annál a betegnél, akinek vitálkapacitása kisebb mint 20 ml/kg, a maximális belégzési tér­fogata kisebb mint 30 cmH2O vagy a ma­ximális kilégzési térfogata kisebb mint 40 cmH2O, fennáll a légzési elégtelenség kockázata.²

Az intubáció hypoxia, gyorsan ha­nyatló légzési funkció, gyenge köhögés vagy aspiráció gyanúja esetén válhat szükségessé, 15 ml/kg alatti FVC értékek­nél.¹⁴ A betegek 22%-a igényel asszisztált lélegeztetést az első héten.² Ennek koc­kázatát méri fel az Erasmus GBS légzési elégtelenség skála (EGRIS), amely 0 és 7 között pontozza a rizikót, az izomerő, a facialis és/vagy bulbaris paresis és a tü­netek kezdete és a hospitalizációs igény között eltelt napok száma alapján; ahol a magasabb szám magasabb kockázatot képvisel. Tartósan fennálló légzési elégte­lenség és légzéstámogatási igény esetén tracheostomia javasolt. Az axonvesztéses kórforma, a kiesett motoros válaszok ENG-vizsgálaton és a súlyos felső végtagi paresis az intubációt követően egy héttel képeznek magas rizikót a tartós lélegeztetési igényre és ilyenkor a korai tracheostomia megfontolandó.¹⁵

Immunmoduláns kezelés

Az immunmoduláns kezelésnek két alap­pillére az intravénás immunglobulin (IVIG) kezelés és a plazmaferezis, melyek a klini­kai vizsgálatok tanúsága szerint egyenlő hatékonysággal rendelkeznek. Sem az intravénás, sem a per os kortikoszteroid terápia nem bizonyult hatékonynak, alkal­mazása ezért nem ajánlott. Kevés vizsgálat történt immunszuppresszív szerekkel GBS-ben, és az ezzel kapcsolatos evidenciák gyengék.^8,16

Az immunmoduláns kezelést javasolt minden betegnél elkezdeni, amennyiben képtelen önállóan 10 métert gyalogol­ni, és megfontolandó gyors progressziót mutató izomgyengeség, bulbaris tünetek, autonóm diszfunkció és légzési nehezített­ség esetén. A klinikai vizsgálatok során az intravénás immunglobulint két héten belül, a plazmaferezist négy héten belül kezdték meg. Az ezt meghaladó betegségtartam után megkezdett immunterápiával kapcsolatban nem áll rendelkezésre megfelelő evidencia, de a mindennapi klinikai gyakorlatban az immunterápia minden beteg esetében megfontolandó a betegség kez­detétől eltelt idő, a tünetek súlyossága és a rosszabbodás üteme alapján és javasolt mielőbb elkezdeni, az idegszálak további károsodásának megelőzése céljából.²

• Plazmaferezis a GBS kezelésében. A plazmaferezist a nyolcvanas évek óta alkalmazzák GBS kezelésére. Eltávolítja a szérumból a patogén ellenanyagot, az immunkomplexeket és citotoxikus anya­gokat, melynek eredményeképpen gyor­sítja a javulást, lerövidíti a felépülés tar­tamát. Egy összesen 649 beteg kezelését elemző metaanalízis eredménye alapján a plazmaferezis gyorsítja a javulást, biz­tonságos, csak enyhén növeli a relapszus kockázatát. A kezelés mellékhatásai: folyadéktúlterhelés, thrombosis a kanül beszú­rási helyén.¹⁴ A plazmaferezist 10 napon keresztül, másnaponta alkalmazzuk. Egy alkalommal 200–250 ml plazma/testsúly kg cseréje történik. Az immunadszorpció egy alternatívája a plazmaferezisnek GBS-ben; és egy klinikai vizsgálat eredményei szerint a két kezelés nem különbözik a kimenetel tekintetében. A szelektív immunadszorpció nem volt kevésbé hatékony, mint az IVIG kezelés egy kritikus állapotú GBS betegek bevonásával végzett vizsgálatban.^2,13

• Intravénás immuglobulin GBS kezelésében. A GBS patomechanizmusa összetett, celluláris és humorális folyama­tok vezetnek az idegek károsodásához, amint ezt az előző fejezetekben részle­teztük. Az IVIG hatásmechanizmusa GBS-ben bonyolult, nem teljesen tisztázott és csak részben tulajdonítható a patogén ellenanyag dózisfüggő neutralizálásának anti-idiotípus ellenanyagok révén. Ennek következtében nem jön létre a komplementaktiváció és a komplement mediált citotoxicitás. Emellett az IVIG meggátolja a patogén ellenanyag kötődését a célantigénhez, komplementgátló hatást fejt ki, módosítja az Fc receptorok expresszióját, telíti az IVIG turnoverében szereplő neonatális Fc receptorokat és módosítja a T-sejt-választ; növeli a regulátoros és szuppresszor T-sejtek számát és csökkenti a T-helper sejt szubpopulációt, valamint az effektor molekulák termelését, továbbá semlegesíti a gyulladáskeltő citokineket és gátolja a B-sejteket.¹⁷

Az IVIG hatékonyságát számos klinikai vizsgálat igazolta GBS-ben.^13,17 A klinikai vizsgálatok adatai szerint a legjobb ered­ményt a tünetek kezdetét követően két hé­ten belül elkezdve érjük el. Az IVIG dózisa 0,4 g/ttkg öt napig alkalmazva. Egy retros­pektív vizsgálat eredményei alapján a va­lós testsúly helyett az ideális testsúly vagy a korrigált testsúly alkalmazásával 20%-kal csökkenthető a kezelés költsége. Az ideá­lis testsúly férfiaknál 50 kg, nőknél 45,5 kg, amihez minden 152 cm feletti 2,5 cm ma­gasságra 2,3 kg-t adunk hozzá. A korrigált (adjusted) testsúly a túlsúlyos betegeknél használandó, akik 20%-kal meghaladják az ideális testsúlyt, a kiszámolás képlete a kö­vetkező: korrigált súly = ideális súly – 0,4 ×(tényleges súly – ideális súly).¹⁸

Az IVIG mellékhatásai között meg­különböztetünk azonnali mellékhatáso­kat, mint a fejfájás, az allergia, vagy ké­sőbb megjelenőket, mint az aszeptikus meningitis, a trombotikus események, a posterior reverzibilis encephalopathia szindróma vagy a veseelégtelenség.¹⁷

• Az IVIG és a plazmaferezis összehasonlítása és kombinált kezelés. GBS-betegek részvételével végzett ös­szehasonlító randomizált vizsgálatokban az IVIG és a plazmaferezis hatékonysága nem különbözött, így a mindennapi gya­korlatban a választást sok esetben a beteg társbetegségei vagy az adott kezelés elérhetősége határozza meg. Klinikai vizsgálatok során több esetben került sor a plazmaferezis kezelés felfüggesztésére, IVIG-gel összehasonlítva. Az IVIG kezelés némileg kevesebb mellékhatással jár, és hemodinamikailag instabil betegeknél ez a választandó kezelés.^13,17

Amennyiben a beteg nem reagál az elsőként választott kezelésre, annak foly­tatása vagy ismétlése próbálható, így 2 g/ ttkg összdózis IVIG után megismételhető a kezelés, melyet egy közelmúltban lezá­rult klinikai vizsgálatban értékeltek, illetve öt alkalom plazmaferezis hatástalansága esetén még néhány alkalommal megis­mételhető, bár ezzel kapcsolatban nem áll rendelkezésre megfelelő evidencia. A két kezelés ötvözése nem javította a kimene­telt és nem rövidítette a betegség tarta­mát. A mindennapi gyakorlatban a klinikus szembesülhet az egyik vagy másik első vá­lasztandó kezelés sikertelenségével, mely esetben egy súlyos beteg ellátása során az evidenciák hiányában is megpróbáljuk a másik első választandó kezelést alkalmaz­ni. Ilyenkor érdemesebb plazmaferezissel kezdeni a kezelést, és amennyiben a beteg állapota nem javul, IVIG-gel folytatni, hi­szen elméletileg a plazmaferezis eltávolítja a pár nappal korában adott IVIG-et.² IVIG kezelés ismétlésével kapcsolatban klinikai vizsgálat zajlik.

A betegek 10%-ánál észlelhető keze­léssel összefüggő fluktuáció (treatment related fluctuation), mely esetben az im­munterápia alkalmazása során átmeneti javulást követően, a betegség lefolyásának első két hónapján belül a beteg állapota rosszabbodik. Feltehetően ilyenkor hatá­sos a kezelés, de az immunbetegség még aktív fázisában van, ami magyarázatot ad­hat a súlyosbodásra. Ezeknél a betegeknél ajánlott az első kezelés megismétlése, bár az ezzel kapcsolatos evidencia nem áll ren­delkezésre.² Két hónap után bekövetkező progresszió esetén inkább akut kezdetű CIDP a valószínű diagnózis.

• Egyéb immunterápiák. Az intravénás methylprednisolon kezelés monoterápiában alkalmazva hatástalan, ezért nem javasolt, IVIG-gel kombinálva gyor­síthatja a javulást, de nem javítja a hosszú távú kimenetelt. Az orális készítmények ezzel szemben késleltetik a javulást. Ös­szességében a kortikoszteroid terápia nem javasolt GBS kezelésére. Az immunmodu­láló kezelések közül a komplement inhibi­tor eculizumabbal történtek vizsgálatok. Egy japán vizsgálatban, noha 24 hónapnál az eculizumab jelentős funkcionális javu­lást eredményezett GBS-betegekben, így a betegek több mint 90%-a vált önállóan járóképessé és 74%-a volt képes futni (szemben a 71,9%-os és 18%-os értékekkel a placebocsoportban), a vizsgálat összessé­gében nem érte el a kitűzött végpontjait és további vizsgálatokat javasolnak.¹⁶

• A GBS-variánsok kezelése. A Miller–Fisher-szindróma jó spontán gyógyulási hajlamot mutat, nem igényel minden esetben immunterápiát, de lényeges a be­tegek monitorozása a neurológiai tünetek és a légzés tekintetében. Ezzel szemben a Bickerstaff-féle agytörzsi encephalitis súlyos kórforma, kezelése plazmaferezissel vagy IVIG-gel ajánlott, noha ezzel kapcso­latban kevesebb evidencia áll rendelkezés­re. Terhes betegeknél, továbbá gyermekeknél úgy az IVIG, mint a plazmaferezis alkalmazható.

A szövődmények megelőzése

A betegség szövődményei jelentős ténye­zői a morbiditásnak és mortalitásnak GBS eseteiben. A társuló vegetatív diszfunkció miatt a vitális paraméterek monitorozása lényeges a GBS-ben szenvedő betegeknél a szövődmények megelőzése, felisme­rése és gyors kezelése céljából.¹⁵ A ma­gas vérnyomás kezelésére rövid hatású vérnyomáscsökkentő szerek ajánlottak, mint béta-blokkolók vagy nitroprusszid. Hypotensio esetén parenterális folya­dékbevitel, bradycardia esetén atropin, ingerületvezetési zavar esetén ideiglenes pacemaker alkalmazása válhat szükséges­sé. Fontos a beteg megfelelő táplálása, szükség esetén nasogastricus szondán vagy parenteralisan.

Egyaránt fontos szempont a mozgás­korlátozottságból adódó szövődmények (mélyvénás thrombosis, tüdő-embolia, decubitusok) kialakulásának megelőzése, továbbá a fertőzések korai felismerése. A facialis paresises betegeknél figyel­met kell fordítani a cornea védelmére, a cornea-sérülések és -fertőzés kialakulá­sának megelőzése céljából. A mélyvénás thrombosis megelőzésére kis molekulatö­megű heparinok mellett a kompressziós harisnya alkalmazása javasolt. Figyelmet kell fordítani a neurogén hólyag, a székre­kedés vagy a hasmenés kezelésére, a fáj­dalom és a szorongás enyhítésére. A korai rehabilitációhoz tartozik a beteg megfelelő pozicionálása, a passzív és az aktív gyógy­torna, amelyek az izomerő javítása mellett segítenek a kontraktúrák és a különböző szövődmények (pl. mélyvénás thrombosis) megelőzésében. A korai rehabilitáció ré­szét képezi a beszédterápia és a dysphagia kezelése, utóbbi a nyelészavarból adódó szövődmények (pl. aspiráció) megelőzését célozza. A betegek állapota hosszú távon, még két év után is javulhat, ezért javasolt hosszú távon a rendszeres gyógytorna folytatása.^2,13

A fájdalom kezelése

Számos beteg szenved fájdalomtól, ami lehet a mozgáskorlátozottságból adódó ízületi fájdalom vagy a betegség patomechanizmusával magyarázható neuropathiás jellegű fájdalom. A fájdalom keze­lésében a szokásos analgetikumok és nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek mellett szerepet kapnak az antiepileptikumok, mint a carbamazepin, a gabapentin és a triciklikus antidepresszánsok (pl. amitryptilin). Az opiátok tartós használata kerülen­dő az ileus eleve fennálló kockázata miatt. A TENS kezelés csökkenti az izomfájdal­makat. A pszichés támogatás is lényeges a fájdalom és mozgáskorlátozottság okozta szenvedés csökkentésére. A betegség je­lentős maradványtünete a fáradékonyság, amely a beteg életminőségére és pszichoszociális teljesítményére egyaránt hatással van, utóbbira kifejezettebben, mint a szo­matikus maradványtünetek. A gyógytorna, az alvás minőségének javítása, a fájdalom csökkentése és szükség esetén pszichés támogatás és antidepresszáns kezelés be­állítása csökkenthetik a fáradékonyságot.¹³

PROGNÓZIS

Hat hónap alatt a betegek 80%-a vissza­nyeri a járóképességét. Ennek a valószínű­ségét a módosított Erasmus GBS kimeneteli skálán (mEGOS) mérjük fel. Még a lélegez­tetést igénylő és a tetraplegiás betegek is jelentősen javulnak az első évben. Halálos kimenetel az esetek 3–10%-ában követke­zik be, főként idős betegeknél vagy olyan esetekben, amikor a tünetek eleve súlyosak voltak. Oka a betegség szövődményeiben keresendő.

Az esetek 2–5%-ában ismétlődhet a be­tegség, míg 5%-ban a betegség hullámzó lefolyása vagy tartós, nyolc hetet meghaladó progressziója alapján a diagnózis akut kezdetű CIDP-re módosul. Tartós problé­mát okozhatnak a fennmaradó izomgyen­geség és mozgáskorlátozottság mellett a betegek 60–80%-ánál a fáradékonyság, 30–40%-ánál a neuropathiás fájdalom és a depresszió. A betegek ellátása a gyógyulás időszakában is csapatmunka, mely­ben a neurológus mellett rehabilitációs szakorvos, fizioterapeuta, ergoterapeuta, szükség szerint pszichológus, pszichiáter vesznek részt.

Nyilatkozat. A szerzők a cikk megírása, illetve a kutatómunka során anyagi támogatásban nem részesültek. A szerzőknek a cikk témájával kapcsolatos érdekeltsége nincs. A dolgozat nem sérti a Helsinki Deklaráció előírásait.

Levelezési cím: This e-mail address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.

A szerzők munkahelye:

Dr. Dézsi Lívia: egyetemi tanársegéd, neurológus,

Dr. Babarczy Kristóf: klinikai szakorvos, neurológus,

Dr. Csáti Anett: PhD, klinikai szakorvos, neurológus,

Dr. Klivényi Péter: tanszékvezető egyetemi tanár, az MTA doktora, Szegedi Tudományegyetem, Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ, Neurológiai Klinika

Irodalom:

1. Goodfellow JA, Willison HJ. Guillain-Barre syndrome: a century of progress. Nat Rev Neurol 2016;12:723–731

2. Leonhard SE, Mandarakas MR, Gondim FAA, Bateman K, Ferreira MLB, Cornblath DR, et al. Diagnosis and man­agement of Guillain-Barre syndrome in ten steps. Nat Rev Neurol 2019;15:671–683

3. Malek E, Salameh J. Guillain-Barre Syndrome. Semin Neurol 2019;39:589–595

4. Koike H, Chiba A, Katsuno M. Emerging Infection, Vac­cination, and Guillain-Barre Syndrome: A Review. Neurol Ther 2021;10:523–537

5. Wijdicks EF, Klein CJ. Guillain-Barre Syndrome. Mayo Clin Proc 2017;92:467–479

6. Kaida K. Guillain-Barre Syndrome. Adv Exp Med Biol 2019;1190:323–331

7. Fokke C, van den Berg B, Drenthen J, Walgaard C, van Doorn PA, Jacobs BC. Diagnosis of Guillain-Barre syndrome and validation of Brighton criteria. Brain 2014;137:33–43

8. van den Berg B, Walgaard C, Drenthen J, Fokke C, Jacobs BC, van Doorn PA. Guillain-Barre syndrome: pathogene­sis, diagnosis, treatment and prognosis. Nat Rev Neurol 2014;10:469–482

9. Sejvar JJ, Kohl KS, Gidudu J, Amato A, Bakshi N, Baxter R, et al. Guillain-Barre syndrome and Fisher syndrome: case definitions and guidelines for collection, analysis, and presentation of immunization safety data. Vaccine 2011;29:599–612

10. Yoshikawa K, Kuwahara M, Morikawa M, Fukumoto Y, Yamana M, Yamagishi Y, et al. Varied antibody reactivities and clinical relevance in anti-GQ1b antibody-related dis­eases. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm 2018;5:e501

11. Uncini A, Ippoliti L, Shahrizaila N, Sekiguchi Y, Ku­wabara S. Optimizing the electrodiagnostic accuracy in Guillain-Barre syndrome subtypes: Criteria sets and sparse linear discriminant analysis. Clin Neurophysiol 2017;128:1176–1183

12. Willison HJ, Jacobs BC, van Doorn PA. Guillain-Barre syndrome. Lancet 2016;388:717–727

13. Andary MT, Oleszek JL, Maurelus K, White-McCrimmon RY. Guillain-Barre Syndrome2021. Available from: https:// emedicine.medscape.com/article/315632-overview

14. Chevret S, Hughes RA, Annane D. Plasma exchange for Guillain-Barre syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2017;2:CD001798

15. Chakraborty T, Kramer CL, Wijdicks EFM, Rabinstein AA. Dysautonomia in Guillain-Barre Syndrome: Preva­lence, Clinical Spectrum, and Outcomes. Neurocrit Care 2020;32:113–120

16. Doets AY, Hughes RA, Brassington R, Hadden RD, Pritchard J. Pharmacological treatment other than corti­costeroids, intravenous immunoglobulin and plasma ex­change for Guillain-Barre syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2020;1:CD008630

17. Dezsi L, Horvath Z, Vecsei L. Intravenous immunoglob­ulin: pharmacological properties and use in polyneuropa­thies. Expert Opin Drug Metab Toxicol 2016;12:1343–1358

18. Nguyen TP, Taylor RS. Guillain Barre Syndrome. Stat­Pearls. Treasure Island (FL)2021