Javuló sclerosis multiplex diagnózis és prognózis

Egy retrospektív vizsgálat szerint 1994 óta megrövidült az SM diagnózisáig eltelt idő és növekedett a „klinikailag izolált szindróma” (CIS) gyors kezelési kezdetének aránya. Ráadásul az új diagnosztikai kritériumok alapján diagnosztizált betegek kisebb eséllyel válnak rokkanttá, mint azok, akiket a 90-es évek előtt diagnosztizáltak. A publikált az eredmények szerint a 2007 és 2020 márciusa között igazolt SM betegek közül 93%-kal kevesebben érik el a rokkantsági állapotot tükröző Expanded Disability Status Scale (EDSS, Kiterjesztett Rokkantsági Állapot Skála)^§ 3,0-as, vagy magasabb fokozatát az 1994 és 2000 között diagnosztizált betegekhez képest.

A legújabb tanulmányok szerint egyre csökken az SM lefolyásának súlyossága, az átdolgozott diagnosztikai kritériumok előírásos bevezetésével korábbi diagnózis és kezelés vált lehetővé. A Neurology 2021. szeptemberi számában megjelent cikk szerzői arra voltak kiváncsiak, hogy az SM átdolgozott diagnosztikai kritériumai és a kezelés megkezdésének változásai csökkentik-e a CIS-es betegek rokkantságát, e célból értékelték ki az MS Center of Catalonia CIS-s betegeinek 1994 januárja és 2020 márciusa közötti – a diagnóziskor 50 évesnél fiatalabb- betegek adatait. A betegek demográfiai és klinikai jellemzők mellett a cerebrospinális folyadék (CSF) oligoklonális sávjait is elemezték. A remisszióban vagy a rokkantságban bekövetkezett változásokat 3, 6, vagy 12 havonként értékelték és vizsgálták a betegségmódosító kezelések (DMT) kezdetét és fajtáját. Azokat a betegeket, akik a második demielinizációs epizód előtt már kezelés alatt álltak „korai” kezelteknek, a többieket „késői” kezelteknek nevezték. A betegeket a CIS diagnózist követő 5 hónapon belül MRI-vel is megvizsgálták és ezt a képalkotó vizsgálatot 12 hónap múlva, majd 5 évenként megismételtek. Feljegyezték a T2-k számát, a kontraszt-erősítést és az aktív léziókat. Az adott időszak alatt érvényben lévő diagnosztikus kritériumok szerint 5 periódust határoztak meg: 1994-től 2000-ig tartó időszakot Poser periódusnak, a 2001-2004 közöttit McDonald 2001-nek, a 2005-2009 közöttit McDonald 2005-nek, a 2010-2016közöttit McDonald 2010-nek és a 2017-től 2020 márciusig tartót McDonald 2017-nek nevezték.

Javult a prognózis

Az analízisben 1174 CIS beteg szerepelt, medián életkoruk 31,6 év volt, 68%-uk nőbeteg volt. Medián 9,1 évig követték a betegeket, az EDSS pontozás középértéke 1,05 volt. A betegek kb. 63%-ánál állították fel az SM diagnózisát. A diagnosztizált betegek aránya a Poser periódustól kezdve 25,2%-ról 55,1%-ig fokozatosan nőtt a McDonald 2017 periódusig. Az SM diagnózisig eltelt idő medián 11,1 hónap volt, ami az öt periódus során fokozatosan megrövidült: a CIS-től az SM diagnózisig eltelt medián idő a Poser periódus és a McDonald 2017 periódus között 77%-kal csökkent. A legújabb periódusokban végzett rövidebb követési idő alatt végzett szenzitivitási analízis során a diagnózisig eltelt idő 62,6%-kal rövidült meg.

A betegek kb. 53%-a nem kapott kezelést, 22,5% korai, 24,9%-ban késői kezelést kaptak. A „korai” kezelést kapott betegek csoportjában a CIS és a kezelés megkezdéséig eltelt medián idő 5,9 hónap volt, a „késői” kezelést kapott betegeknél ez medián 23,8 hónapnak adódott. Az első és az utolsó diagnosztikai periódus között a CIS-től a kezelés megindításáig eltelt medián idő 82%-kal csökkent: a Poser periódusban 35,8 hónap volt, a McDonald 2001-ben 18,2 hónap, a McDonald 2005-ben 7,1 hónap, a McDonald 2010-ben 7,6 hónap, a McDonald 2017-ben 6,6 hónap volt.

A diagnosztizált betegek medián életkora a diagnosztikus periódusok során növekedett: a Poser periódusban 29,3 év, a McDonald 2017 periódusban 36,4 év volt. Az EDSS rokkantsági állapot szerinti skálán a 3,0 (vagy magasabb fokozat) eléréséig egyre hosszabb idő telt el: a legújabb periódusokban csökkent az EDSS 3,0 (vagy magasabb) érték kockázata. A Poser periódushoz képpest a 3,0 (vagy magasabb) EDSS érték igazított kockázati aránya (aHR) a McDonald 2001-ben 0,47 (P=0,023), a McDonald 2005-ben 0,25 (P<0,001), a McDonald 2010-ben 0,30 (P=0,010), a McDonald 2017-ben pedig 0,07 (P=0,005) volt.

A „korai” kezeltekhez képest az EDSS 3,0 (vagy magasabb) rokkantsági érték elérésének kockázata jóval kisebb volt a „késői” kezeltek kockázatához képest (HR: 0,53, P=0,008). A kutatók a zavaró tényezők elkerülése végett csak a McDonald 2017 kritériumok periódusát értékelték.

A tanulmány vezető szerzője, Dr. Mar Tintoré (MS Center of Catalonia, Barcelona) szerint a prognózisban bekövetkezett változások egyéb, rejtett faktorok következményei is lehetnek, de a korai diagnózis és a korai kezelés mindenképpen a két legfontosabb résztvevő a prognózis változásában. De a továbbiakban tervezik a korán bevezetett betegségmódosító kezelések és a tradícionális, fokozatosan kiterjesztett kezelési stratégia összehasonlítását.

Dr. Oliver Tobin (Mayo Clinic, Rochester, Minnesota) szerkesztőségi közleményében kifejtette, hogy nehéz meghatározni ebben a vizsgálatban a nagyhatású DMT (betegségmódosító kezelés) befolyását a végső kimenetelre. Ugyanakkor az analízis minden tekintetben arra mutat, hogy az SM korai diagnózisa és a korai kezelése kevesebb, az SM-mel összefüggő rokkantsággal jár.

A vizsgálatból levonható következtetéseket korlátozza, hogy a résztvevők több mint fele semmilyen kezelést nem kapott, továbbá, hogy a kezelt betegek jóval agresszívebb betegségben szenvedtek. Ezért az, hogy a kiújulással kezdődő SM-ben szenvedők legjobb ellátása a „korai” kezelés, nem jelenti azt, hogy vannak olyan betegek, akiknél a DMT kezelés semmi előnnyel nem jár. Dr. Jeffrey Cohen (Cleveland Clinic Mellen Center, Ohio) az adatokat értékelve elmondta, hogy egyáltalán nem meglepő, hogy az SM diagnózisig eltelt megrövidült. Részben ez volt a célja a diagnosztikai kritériumok időnkénti módosításainak. Még nehezebb a 3, vagy afölötti EDSS érték kialakulásának idejét megmondani. Ennek részint az az oka, hogy a diagnosztikai kritériumok egyre érzékenyebbek lettek és így korábbi diagnózisra volt lehetőség és az enyhébb betegségnek jobb a prognózisa, bár ez nem teljesen magyarázza meg az eredményeket. Bár a tanulmány kiemeli a diagnosztikai kritériumok utóbbi időben bekövetkezett változásait, a lényeg a DMT-k korábbi használata, az egyre jobb DMT-k megjelenése és az általános egészséget befolyásoló tényezők hangsúlyozása. Ezek mind egyformán fontosak a prognózis javulásában.

A vizsgálat során azonban nem értékelték az egyéb faktorok fontosságát (pl. egészséges életmód, kisérő betegségek) az SM korai stádiumaiban. Nyitva maradt a kezdeti DMT lehetőségeinek kérdése is, továbbá a vizsgálat nem foglalkozik a téves diagnózisok kérdésével sem.

^§Kurtzke-féle EDSS skála

A legtöbb SM-mel, és gyógyszeres terápiával kapcsolatos kutatás a Kurtzke Expanded Disability Status Scale-t, azaz a Kurtzke-féle kiterjesztett rokkantsági állapot skálát (EDSS-t) használja betegség progressziójának számszerűsítésére. Az EDSS skála nyolc funkcionális területen: piramis rendszer (motoros funkciók, járás), kisagy (koordináció), agytörzs (beszéd és nyelés), szenzoros rendszer (tapintás, vibráció, fájdalom), bél- és hólyagfunkciók, vizuális funkciók, mentális funkciók, és egyéb - az SM következményeként fellépő neurológiai tünet- értékel 0-tól 5, vagy 6-ig, ennek alapján ítéli meg a beteg aktuális fogyatékossági állapotát (a 0,0 a tünetmentes állapot, a skála másik végpontja a 10,0 az SM miatti elhalálozás). 0,0-tól 4,0-ig a járóképesség még megtartott, 4,0 és 7,5 között pedig már csak rövidebb távokon, segítséggel tud járni a beteg. 7,5-től 10,0-ig az azt pontozza, hogy a beteg mennyire tud önállóan átszállni kerekesszékből az ágyba, és önellátási képessége milyen fokban sérült.

A skála túlságosan nagy jelentőséget tulajdonít a járási képességnek, de például nem tartalmazza sem a mentális diszfunkciókat, sem az SM betegek által tapasztalt számos klinikai változást (enyhébb bár a beteg számára problémát jelentő tüneteket).

Forrás:

Greb E. Good news for MS diagnosis, prognosis. Medscape Medical News. October 07, 2021.

Tintore M, Cobo-Calvo A, Carbonell P, et al. Effect of changes in MS diagnostic criteria over 25 years on time to treatment and prognosis in patients with clinically isolated syndrome. Neurology  September 14, 2021, DOI: https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000012726

Tobin O. Early diagnosis and treatment is associated with improved outcomes in patients with multiple sclerosis. Neurology September 14, 2021. DOI: https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000012738