Nyirokcsomók eltávolítása emlőrákban

A JAMA Oncology 2015. novemberi számában két olasz sebész kijelentette, hogy „emlőrákban a betegek axilláris műtétjének a napjai meg vannak számlálva”, az eddig elfogadott műtéti eljárás használata mára már „erősen korlátozott”. Korábban az emlőrák és az axilláris műtét szinte elválaszthatatlanok voltak, mivel a mammográfiás vizsgálatok bevezetése előtt gyakorlatilag minden felfedezett emlőrák már azonos oldali hónalji nyirokcsomó-áttéttet adott.

Nagy klinikai vizsgálatok nem tudták igazolni az axilla műtétjének életmentő szerepét: a National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-04 tisztán kimutatta, hogy a hónalji csomók disszekciója nem javítja az emlőrákos betegség kimenetelét - függetlenül a nodális státusztól. Az International Breast Cancer Study Group (IBCSG) 10-93 hasonlóképpen azt igazolta, hogy az axilláris csomók eltávolítása nem menti meg az emlőrákos beteg életét. Tehát felmerül az a kérdés, hogy miért tesszük ki betegeinket időnként többszörös, kockázatokkal és komplikációkkal járó hónalji procedúráknak (a limfoszcintigráfiától az axilláris blokkdisszekcióig), ha a beavatkozásoknak nincs haszna. Bár igaz, hogy ilyenkor prognosztikai információkhoz jutunk, és befolyást tudunk gyakorolni az adjuváns terápiákra. De a műtét után szükséges teendőket ma már inkább a tumor biológiája határozza meg, és nem a nodális státusz.

Egyébként a nodális státusztól függetlenül a tumor eltávolítása után citotoxikus kemoterápia szükséges a tripla negatív emlőrákok esetén, kemoterápia plusz trasztuzumab szükséges a HER2 overexpresszáló emlőrákok esetén, és egyedüli endokrin terápia szükséges a luminális A típusú emlőrákok esetén. A hónalji műtéttel kapcsolatban „egyedül a luminális B típusú daganatoknál merülhetnek fel vitás kérdések”. Tehát a hónalji műtét jelenleg csak a daganatos betegség stádiumozásának eszköze.

Az ACOSOG ZOO11-es vizsgálat igazolta, hogy amit eddig az őrszem nyirokcsomó biopsziáról (sentinel lymph node biopsy, SLNB)  hittünk, az tévedés. Korábban ennek segítségével választottuk szét két csoportra az klinikailag axilla-negatív eseteket: negatív SLNB esetén elkerültük az axilla műtétjét, míg pozitív SLNB esetén elvégeztük azt. De az ACOSOG ZOO11 igazolta, hogy 1-2 pozitív csomó axillában való hagyása nem befolyásolja a betegség végső kimenetelét, és csak igen alacsony arányban keletkezik hónalji recidiva azoknál, akiknél egyáltalán nem történt axilla feltárás (6,3 év alatt 0,9%). Az 5 éves túlélés az axilláris disszekciós csoportban 91,8%, az őrszem nyirokcsomó disszekciós csoportban 92,5% volt. Ezek alapján jelentette ki a vizsgálatot vezető Dr. Armando Guiliano, hogy „a hónalji műtét szerepét fontolóra kell venni”. Az AMAROS vizsgálatban pedig kimutatták, hogy pozitív SLNB mellett az axilla sugárkezelése hatásos, és szupraklavikuláris vagy mammaria interna áttéteknél a sugárkezelés a standard eljárás.

Dr. Gentilini és Dr. Veronesi szerint viszont a stádiumozáshoz teljesen elegendő a jól bevált ultrahang-vizsgálat, mellyel kimutathatók a nyirokcsomó megnagyobbodások, vagy azok hiánya. A jelenleg is folyamatban lévő SOUND vizsgálat (Sentinel Node vs. Observation After Axillary Ultra-Sound) fogja igazolni ennek a módszernek az értékét. A vizsgálatban az ultrahanggal negatív axillával rendelkező emlőrákos esetekben összehasonlítják az SLNB eseteket a nyirokcsomó műtét nélküli esetekkel. A SOUND vizsgálatba emlőmegtartó műtétre alkalmas, 2 cm-nél kisebb emlőrákos betegeket választanak be.

Az amerikai emlősebész Dr. Kandace McGuire (University of North Carolina, Chapel Hill) teljesen egyetért az olasz kutatókkal, mondván, hogy „a jövőben igazuk lehet, de ma még SLNB-t készítünk, és amennyiben 2 csomó érintett, axilláris disszekciót végzünk”. McGuire doktornő szerint viszont az ultrahang jelenleg még nem megfelelő pontosságú, mert bár kiváló pozitív prediktív értéke van, a megnagyobbodott csomó sebészileg is igazolható, viszont egy negatív UH lelet nem ilyen megbízható. Az axilla feltárásnak bizonyos esetekben szerepe lesz a jövőben is, pl. egy kiterjed (bulky), 5 cm-nél nagyobb átmérőjű hónalji csomókkal rendelkező emlőrák esetén a neoadjuváns kemoterápia stádiumredukcióval (downstaging) járhat, de a kezelést az axilláris műtéttel fejezzük be. Az axilla műtét mai helyzetéről végül megjegyezte, hogy „az valóban haldoklik, de még több adat szükséges, hogy halottá nyilvánítsuk”.

Írásunk az alábbi közlemények alapján készült:

1. Medscape Medical News > Oncology

2. JAMA Oncology

3. JAMA