TOMi Scope készülék a középfül noninvazív vizsgálatára
Az FDA engedélyezte a PhotoniCare cég új fejlesztését, a középfül noninvazív vizsgálatára alkalmas TOMi Scope nevű otoszkópot.
Az FDA január 6-án 510(k) típusú engedélyt adott a PhotoniCare vállalat TOMi Scope nevű középfülvizsgáló készülékének, mely noninvazív képalkotó vizsgálatot tesz lehetővé még fülzsír jelenlétében is. Az otoszkóp segítségével készíthető nagy felbontású képből meg lehet állapítani, hogy van-e a középfülben folyadék, illetve milyen típusú a folyadékgyülem, azaz elsősorban fertőzések fájdalommentes kimutatására használható.
A PhotoniCare 2019-ben klinikai vizsgálatot is indított a TOMi Scope képalkotó képességének és teljesítményének mérésére, elemzésére (NCT03890107), melyben a készülékkel készített képek, felvételek segítségével középfül-gyulladással kezelt, ventillációs tubus (ún. grommet, lásd lejjebb) behelyezésen átesett betegek állapotát követték nyomon.
A képalkotás elve: az optikai koherencia tomográfia
Az optikai koherencia tomográfia (Optical Coherence Tomography, OCT) olyan képalkotó eljárás, amely moderált fényszórási tulajdonságokkal rendelkező közegek nagy mélységi feloldású, akár 3 dimenziós szerkezeti vizsgálatára alkalmas, teljesen fájdalommentes eljárás. A szemészetben már régóta alkalmazzák a szemfenék képleteinek (mint ideghártya, látóideg, makula) vizsgálatára. Elsősorban cukorbetegség által előidézett szemfenék-elváltozások (makulopátia), időskori makuladegeneráció, zöldhályog és a makula egyéb megbetegedéseinek diagnosztizálására használják. Az eljárás tulajdonképpen az ultrahangos képalkotás optikai analógjának tekinthető, azonban annál akár két nagyságrenddel jobb, 1-1,5 µm térbeli feloldóképességgel rendelkezhet. Míg az ultrahangok esetén a mélységi információt a hang visszaverődésének késleltetési idejéből származtatják, az OCT esetén interferometrikus módszert alkalmaznak. Az OCT felvételek a reflexiós/fényszórási tulajdonságoknak a térbeli eloszlását mutatják. Az OCT legegyszerűbb változatának működési elve megegyezik a fehér fényű interferenciamikroszkópéval, vagy éppen a fehérfényű optikai profilométerével. A készülék alapját egy Michelson-féle interferométer képezi: egy fényforrásból kiinduló nyalábot egy féligáteresztő tükörrel ketté osztanak, majd az egy-egy tükörről visszaverődő fénynyalábokat egy bizonyos távolság megtétele után a nyalábosztó újból egyesíti és egy detektorra irányítja.
Az OCT készülékekben széles spektrumú nagyfényerejű szuperlumineszcens LED fényforrásokat (Superluminescent Light Emitting Diodes, SLED, melyeket helyenként tévesen SLED lézereknek neveznek), lézergerjesztett ún. szuperkontínuum fényforrásokat vagy femtoszekundumos impulzushosszú, nagy sávszélességű lézereket alkalmaznak. Az interferométert optikai szálakból alakítják ki, a mintát tartalmazó karban levő optika a szálból kilépő lézerfényt a minta adott pontjába fókuszálja, majd pedig ugyaninnen az optikai szálba gyűjti a visszaszórt/visszavert fény. Ez a leképező optika bizonyos fókuszmélységgel rendelkezik és a referenciatükör mozgatásával ezt az „éleslátási” tartományt pásztázzák végig. A mélységi szkennert képező referencia tükör mozgatását és a 3D képalkotáshoz szükséges XY eltolást nagysebességű piezoelektromos szkennerek végzik. Az ultrahang vizsgálatban használatos terminológiák alapján adott X-Y koordinátán felvett mélységi (axiális) profilt A-szkennek, a több A-szkenből létrehozott 2D profilt B-szkennek hívják. Egy teljes kép rögzítéséhez szükséges időt leginkább a felbontás határozza meg, az A-szken ismétlési frekvenciája általában a kHz-es tartományokba esik.
A középfülgyulladás típusairól és kezeléséről röviden
A középfülgyulladás (otitis media) az egyik leggyakoribb gyermekkori fertőzéses eredetű kórkép (2019-es adatok szerint a sürgősségi osztályokon az Egyesült Államokban csak a felsőlégúti fertőzések fordultak elő nagyobb számban). Bármilyen életkorban jelentkezhet, leginkább azonban a 6-24 hónapos korú (nehezen vizsgálható) gyermekek betegsége. Becslések szerint valamilyen enyhébb vagy súlyosabb formáján 3 éves korig hazánkban a gyermekek 80%-a átesik, éves incidenciája a legtöbb európai országban és hazánkban is kb. 50 százalékos az óvodás gyermekek körében. A fertőzés egyaránt lehet bakteriális és vírusos eredetű is, de egyes esetekben a két fertőzés együttesen van jelen. A kórokozók közül leggyakrabban a Streptococcus pneumoniae, a Haemophilus influenzae és a Moraxella catarrhalis baktériumok, illetve az óriássejtes tüdőmegbetegedést okozó vírus (RSV), coronavírusok, influenzavírusok, adenovírusok, picornavírusok és a humán metapneumovírus mutatható ki.
A fertőzésnek akut és krónikus formája is létezik, a gyulladás kezdetét a fülben jelentkező váratlan és hirtelen jelentkező fájdalom, dugulásérzés, fülpattogás, fülkattogás és hőemelkedés jellemzi. A középfülgyulladás első szakának jellemző tünete a kínzó fülfájdalom. A fülfájdalom tűrhetetlenné válik, amikor a gyulladásos izzadmánnyal kitöltött dobüregben fokozódik a nyomás. A háromosztatú ideg (nervus trigeminus) ágaival gazdagon ellátott dobüreg nyomása nemcsak helyi fájdalmat vált ki, hanem a fülfájdalom kisugárzik a fejtetőre, halántékba és fogakba is. A fülfájdalom jellege állandó, szúró, lüktető, tépő, szakító, hasogató fájdalom. A fülbetegség első szakában a dobüreg átfúródásáig a fülfájdalom uralkodik. A középfülgyulladásnál a fülben érzett fájdalom nappal kicsit csökkenhet vagy rövid időre akár szűnhet is, de rendszerint a hasogató, lüktető fülfájás éjjel éri el a maximumát, amitől a beteg nem képes aludni. A középfülgyulladás első szakában néha jellegzetes az igen magas láz, kínzó fejfájás, elesettség, hányás, halláscsökkenés és szédülés. A heveny középfülgyulladás általában 38-39°-os lázzal kezdődik, néha akár hidegrázással is járhat. Általános fertőző betegségben jelentkező középfülgyulladásnál a láz hirtelen ugrik fel, mértéke a középfülgyulladás súlyosságától és a fertőzés virulenciájától függ. Magas hőmérsékletkiugrás, láz jellemzi a középfülgyulladás viharos kezdetét, de a kórjóslat tekintetében a láznak nincs jelentősége.
Krónikus formáról definíció szerint akkor beszélünk, ha a folyamatos, vissza-visszatérő középfülgyulladás hat hétnél tovább fennáll. (A gyakorlatban ez a pontos időtartam-megadás nem mindig lehetséges. Az akut szakasz átmehet szubakut, illetve lárvált, maszkolt formába, eltarthat 6 hétnél tovább, de az enyhébb fertőzés megfelelő kezelésre műtét nélkül is meggyógyulhat.) A krónikus forma két nagy csoportját különböztetjük meg: a hurutos, nem gennyes típust (otitis media catarrhalis chronica) és a krónikus gennyes középfülgyulladást (otitis media suppurativa chronica). A hurutos középfülgyulladás kialakulásának mechanizmusa döntően fizikai jellegű. A fülkürt feladata, hogy az egyébként zárt, légtartó dobüregben a külső levegővel azonos nyomást biztosítson. Ezt normális körülmények között észrevétlenül teszi, nyeléskor megnyitja az orrgarati szájadékot, és kiegyenlítődik a dobüregi nyomás. Az állandóan nyitott fülkürt sem kedvező állapot a középfül funkciója szempontjából. A nyomás kiegyenlítésre képtelen fülkürt esetén a zárt dobüregben fogy a levegő, mert kezdetben az oxigéntartalma, később a nitrogéntartalma is lassan felszívódik, pótlás hiányában a nyomás csökken a dobüregben, és a külső levegő nyomása benyomja a dobhártyát, úgy tűnik, mintha a dobüreg beszívná a dobhártyát.
A valódi krónikus gennyes otitis csak műtétre gyógyul meg, műtét nélkül, kezelésekkel nyugvó állapot ugyan elérhető, de a dobhártya perforáció vagy hámzsák, a vezetéses jellegű halláscsökkenés továbbra is fennmarad. Egyes esetekben megfelelő kezeléssel ugyan teljesen száraz, gyulladásmentes viszonyok érhetők el, sőt a perforáció is záródhat rendkívül vékony, atrófiás hártya vagy vaskos, meszes plakkok formájában. Ez az ún. reziduális állapot, de maradványtünetek mindig maradnak vissza, mint például a vezetéses halláscsökkenés, és a visszaesés lehetősége ilyenkor mindig fennáll.
A kezelési elveket illetően nincs egyértelmű álláspont. A megelőzés tekintetében mindenki egyetért abban, hogy gyermekkorban döntő szerepe van az adenotómiának (orrgaratmandula-műtét). Korábban az adenotómia egy felületes, rövid ideig tartó bódításban, vakon végzett epipharynxba (a garat orrüreg felé eső felső szakaszába) való „bekaparás” volt, nagy pszichés terhet róva az operatőrre. Ma már intratracheális narkózisban bőven van idő aprólékosan kivitelezni az orrlégzést és a fülkürt működését zavaró orrgaratmandula túlburjánzás szinte teljes eltávolítását. Abban azonban már vita van, hogy savó esetén mi a teendő az adenotómia mellett.
1. Vannak, akik az adenotómiát elegendőnek tartják.
2. Vannak, akik az adenotómia mellett paracentálnak, leszívják a dobüregi váladékot, és megfigyelik a beteget.
3. A leggyakrabban azonban ventillációs tubust, grommetet helyeznek be a dobhártyába az adenotómiával egyidejűleg.
A grommet különböző biokompatibilis anyagból készülhet. Az a tapasztalat, hogy egyénenként kell eldönteni a követendő terápiát. Ahol nincs szoros kontrol alatt a gyermek, ott a grommet behelyezés a célszerű. Ahol szoros kontaktus áll fenn a beteg és orvosa közt, lehet várni mind a paracentézissel, mind a grommet bevezetésével. Erre az időre erőteljesebb nyálkahártya lohasztással járó orrspray-ket kell alkalmazni, bízva abban, hogy az orrlégzés javulásával a fülkürtműködés zavara is csökken. Mivel krónikus folyamatról van szó, az antibiotikus kezelés értelmetlen. Ha grommetet tettünk be, akkor időnként ellenőrizni kell, nem fertőződött-e felül, ilyenkor fülfolyás jelentkezik. Ebben az esetben legjobb, ha eltávolítjuk a tubust, és ha megnyugszik a fül, újabbat helyezünk be. Ha elöl, a felső és az alsó kvadráns határán helyezzük be, akkor a hám kifele vándorlása spontán „megszüli” 6-12 hónap alatt a tubust. Nem szoktuk erőltetni a spontán kilökődés előtti eltávolítást, mert akkor maradandó perforáció keletkezhet a helyén, amit csak műtéttel tudunk zárni. Ha már későn tesszük be a csövet, amikor már a dobhártya meggyengült, atrófiássá vált, akkor is viszonylag hamarabb kilökődik a cső. Uszodában uszodadugó használata ajánlatos. Ha spontán kilökődik a tubus, akkor várunk egy-két hetet, hogy kell-e újabbat visszahelyezni. Nyolc, tizenkét éves korra általában elhagyható a grommet visszahelyezés.
A krónikus gennyes középfülgyulladás kezelése műtét. Antibiotikus kezelésnek csak akut exacerbáció esetén van értelme. A mai felfogás szerint az adekvát műtét a timpanoplasztika, mely előtt, ha van rá lehetőség, a prediszponáló tényezőket ki kell iktatni (adenotómia, szeptumreszekció, arcüreggyulladás szanálása stb.) Szövődményes esetekben szóba jöhet még a klasszikus radikális fülműtét, de helyette ma már inkább a timpanoplasztika un. nyitott verzióját alkalmazzuk. A timpanoplasztika a krónikus gennyes középfülgyulladás és maradványállapotainak modern sebészi terápiája, melynek célja zárt légtartó dobüreg kialakítása (szanáció) és hallócsont láncolat rekonstrukciója, (hallás javítása vagy megőrzése). Timpanoplasztika elvégzése gyermekkorban és felnőttkorban egyaránt szükséges lehet.
Írásunk az alábbi közlemények alapján készült:
PhotoniCare’s Ear Imaging Technology Gets FDA OK
FDA approves PhotoniCare’s TOMi Scope for middle ear imaging
PhotoniCare - Improving Diagnostic Techniques in the Middle Ear
PhotoniCare Announces FDA Clearance for First-In-Class Technology for Imaging the Ear
