Végezzünk-e korai emlőrákban hónalji blokk-disszekciót?
Az amerikai sebészek véleménye jelentősen különbözik a tekintetben, hogy korai emlőrákban szükséges-e a hónalji nyirokcsomó-disszekció.
A sebészek körében végzett friss amerikai felmérés szerint jelentősen eltérő vélemények alakultak ki a hónalji nyirokcsomó-disszekció (ALND) kérdésében annak ellenére, hogy a klinikai guideline-ok bizonyos betegek esetén az ALND elvégzését szükségesnek tartják és javasolják. A felmérés azt mutatja, hogy a legtöbb műtétet végző sebészek többször nem végzik el az ALND műtétet, míg a kevesebbet operáló sebészek ritkábban hagyják el azt.
A felmérésbe meghívott 488 sebész közül 376-an (77%) vettek részt a vizsgálatban, ők 2013 és 2015 között összesen 5080 I-II stádiumú emlőrákot operáltak. A sebészek 49%-a egyetlen szentinel nyirokcsomó (SN) makrometasztázis esetén „okvetlenül”, vagy „valószínűleg” javasolja, míg két SN makrometasztázis esetén 62,6%-uk javasolja az ALND elvégzését annak ellenére, hogy a 2011-ben közzétett Z0011-es kódszámú ACOSOG vizsgálat nem igazolta annak semmilyen hasznát. Klinikailag node negatív, 1 vagy 2 SN áttéttel rendelkező, emlőkonzerváló műtéten és emlőbesugárzáson átesett betegek között nincs különbség az egyedüli szentinel nyirokcsomó műtét, vagy az ALND utáni helyzetben sem a lokoregionális kiújulások számában, sem a betegségmentes-, sem a teljes túlélésben. Az eredmények 10 év megfigyelés után sem változtak, azaz nem volt eltérés a kétféle kezelés utáni jellemzőkben.
A sebészek 12,7%-a egyetlen SN-ben lévő izolált daganatsejtek, vagy mikrometasztázisok esetén „valószínűleg” javasolja ALND elvégzését, a sebészek egy másik csoportja (12,6%) ilyen esetekben „okvetlenül” (határozottan) javasolja az ALND elvégzését. A sebészeket az ALND elvégzésére való hajlandóság szerint alacsony, szelektív, vagy magas hajlandóságot mutató csoportokra lehet felosztani. Az alacsony ALND-hajlandóságot mutatók közül csak egyetlen sebész mondta azt, hogy akármilyen SN makrometasztázis esetén „határozottan”, vagy „valószínűleg” elvégezné az ALND műtétet. A szelektív ALND hajlandóságú csoportból ilyen esetben a sebészek 38,6%-a, a magas ALND hajlandóságú csoportból 95,5% végezné el a műtétet (P<0,001). Az intraoperatív, fagyasztott SN-metszet eredményét az alacsony, a szelektív és a magas ALND hajlandóságú sebészek 28,7%-a, 44,1%-a és 86,5%-a fogadja el (P<0,001).
Az évi legkevesebb 50 emlőműtétet végző sebészek 41%-a, az évi 20 műtétnél kevesebbet végző sebészek 14,3%-a sorolható az alacsony ALND-hajlandóságú orvosok közé, és megfordítva: a sok műtétet végzők mindössze 9%-a, a kevés műtétet végzők 40%-a mutat magas ALND hajlandóságot. Ilyen módon tehát sok fölösleges ALND műtét, azaz túlkezelés történik. Ami még aggasztóbb, a sebészek 7,8%-a „határozottan”, vagy „valószínűleg” elhagyná az ALND elvégzését emlőmegtartó műtét során még 3, vagy több pozitív SN esetén is. Ez viszont alulkezelést jelent, melynek következményeiről elképzeléseink vannak, de adataink nincsenek.
Sürgősen szükség lenne tehát egy olyan gyakorlatias, bizonyítékokon alapuló guideline-ra, mely megfogalmazná az emlőrákos betegek egyes alcsoportjaiban az ALND végzésének alternatíváit.
Dr. Monica Morrow (Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York City) és szerzőtársai azt javasolják, hogy klinikailag node-negatív betegeknél, emlőmegtartó műtét plusz egész emlő posztoperatív sugárkezelés esetén várjuk meg a szentinel nyirokcsomó (SN) végleges szövettanát, és annak pozitivitása esetén tárgyaljunk az ALND elvégzéséről. Az ALND utáni leggyakoribb szövődmény az azonos oldali felső végtag limfödémája, amitől legjobban félnek a betegek, hiszen az súlyosan rontja az életminőséget.
A tanulmányhoz írt kommentárjukban Dr. Sara Javid és Dr. Benjamin Anderson (University of Washington, Seattle) kifejtik, hogy a sebészek gyakran csak nagyon teszik magukévá a gyakorlat változásait. Erre jó példa a korai emlőrákban végezhető emlőmegtartó műtét. 5 évvel a kulcsfontosságú tanulmány megjelenése után – mely bizonyította, hogy az emlőmegtartó műtét nem rosszabb a masztektómiánál – még mindig csak az I stádiumú emlőrákos betegek egyharmadát operálták ezzel a módszerrel az SEER adatai szerint. Ehhez hasonlóan a képalkotókkal emlőráknak ítélt elváltozások bizonyítására az American College of Surgeons már 2005-ben a core-biopsziát részesítette előnyben a sebészi biopsziával szemben, de az USA-ban még ma is 32%-ban sebészi kimetszéssel igazolják az emlőrákot.
Forrás:
1. Medscape Medical News > Oncology News
3. JAMA
4. JAMA
