Bevezetés Az Egyesült Államokban és Európában a májtranszplantáció leggyakoribb javallata a hepatitis C vírus (HCV) okozta máj-cirrhosis. A műtéten átesettek akár 95%-ában ismételten megjelenhet a HCV, a betegek 50%-ában progresszív hisztológiai jelenségek tapasztalhatók, 15–30%- ban 5 éven belül cirrhosis alakul ki, és ez 10%-ban a transzplantáció kudarcához vezet. A progresszió antivirális kezeléssel lassítható. A májtranszplantációt követően rekurráló HCV-fertőzés kezelését azonban az 1-es genotípus túlsúlya, viraemia és/vagy thrombocytopenia nehezíti, ami gyakran a kezelés gátja, vagy annak idő előtti felfüggesztését teszi szükségessé. A recidív HCV-infekció kezelésére alkalmazott pegilált interferon (PEG-IFN) és ribavirin (RBV) kombinációjával kb. 30% gyakorisággal érhető el tartós virológiai válasz (SVR). Az eddigi vizsgálatok zömében azonban viszonylag kevés beteg szerepelt, akiket a kezelés után csak rövid ideig követtek. A virológiai válasz hatékonyságának és időtartamának meghatározásához hosszabb követési időket alkalmazó, nagyobb, prospektív tanulmányok szükségesek. Tisztázásra vár az antivirális terápia kezdetének időzítése, az egyidejű immunszuppresszív terápia optimális formája, a genotípus hatása, és elmaradó terápiás válasz esetén a kezelés felfüggesztésének időpontja is.   Harminchat olyan beteg esetében számolunk be az antivirális kezelés (szokványos IFN vagy PEG-IFN + RBV) tapasztalatairól, akiknek HCV-fertőzése a májtranszplantációt követően fellángolt. Retrospektív elemzésünk célja a tartós virológiai válasszal, illetve a kezelés korai megszakításával kapcsolatos tényezők azonosítása a virológiai válasz elmaradása alapján.

FŐ SZEMPONTOK 1. Az újszülöttkori immunhemolitikus anaemia oka, hogy az anyai antitestek átjutnak a placentán, és reakcióba lépnek a gyermek vörösvértestein lévő antigénekkel. 2. Jóllehet a HIV-, a hepatitis B vagy C (HBV/HCV) vírusfertőzés transzfúziós átvitelének kérdése továbbra is sok beteget és szülőt felettébb nyugtalanít, mára jelentősen mérséklődött az ilyen jellegű fertőzések transzfúziós átvitelének veszélye. 3. A transzfúziós kezelések hozzávetőleg 0,4%-át kísérik urticaria formájában megnyilvánuló allergiás reakciók. 4. A transzfúziós kezeléssel összefüggő graft-versus-host betegség kialakulása szempontjából veszélyeztetettnek tekintett gyermekek kezelésére éppen ezért csak olyan vérkészítményeket ajánlott alkalmazni, amelyekből gammasugárzással eradikálták a megmaradt lymphocytákat. Bevezetés A vörösvértestek (vvt) szállítják a hemoglobinhoz kötött oxigént a tüdőből a kapillárisokba, ahol az oxigénmolekulák egy része felszabadul, hogy azután a kisebb oxigéntenziójú környező szövetekbe diffundáljon. A perctérfogat növekedésének képessége és a hemoglobin (Hb) oxigéndisszociációs görbéjének eltolódása az esetek többségében lehetővé teszi, hogy a szervezet ellensúlyozza az oxigénszállító kapacitás beszűkülését, kielégítse a megnövekedett szöveti oxigénigényt vagy megszüntesse a hypoxiát. Mégis előfordul, hogy a kompenzatorikus mechanizmusok önmagukban nem elegendőek – ilyenkor a vörösvértest-transzfúziótól várható kedvező hatás.   A vértranszfúzió első szakirodalmi leírása 1666- ból származik, amikor Richard Lower kutyák között hajtott végre vérátömlesztést az oxfordi egyetemen. Egy évvel később egy francia orvos, Jean Denys birka- és borjúvért transzfundált mentális zavaroktól szenvedő betegek szervezetébe annak reményében, hogy a megszelídített és háziasított állatok vérével egyensúlyba hozhatja testnedveiket. Az így kezelt betegek közül sokaknál kialakultak akut hemolitikus reakciók, és többen is meghaltak (egy esetben Denyst is megkísérelték megölni), ami több mint egy évszázadra véget vetett a vértranszfúziók alkalmazásának.

  Bevezetés  A hemodializált betegek a hepatitis C vírus (HCV) okozta fertőzések szempontjából fokozottan veszélyeztetettek. A vérbankok 1992-ben kezdték meg az anti-HCV rutinszerű szűrését. Ez, valamint az erythropoetin bevezetése a poszttranszfúziós HCV-fertőzés kockázatának jelentős csökkenését eredményezte [1]. A kutatások ugyanakkor arról tanúskodnak, hogy a HCV éves incidenciája a műveseállomásokon továbbra is 1,9%-ig terjed [2,3]. Napjainkban e megbetegedés jobbára nozokomiális fertőzés következménye, előfordulása pedig gyorsan csökkenthető, ha a hemodialízist végző személyzet következetesen tartja magát az általános óvintézkedésekhez [4].   A HCV-infekció kedvezőtlenül befolyásolja a végstádiumú vesebetegségben (ESRD, end-stage renal disease) szenvedők kilátásait [5]. Tanulmányok igazolják, hogy a HCVfertőzöttek túlélése vesetranszplantációt követően rosszabb, mint az anti-HCV negatív betegeké [6,7].   Bár az akut HCV-fertőzés tünetmentes vagy tünetszegény, nem uraemiás betegek körében az esetek 50–84%- ában idült formába megy át [8], míg a krónikus veseelégtelenség miatt hemodializált betegek esetében ennek aránya meghaladja a 90%-ot

  Bevezetés   A máj az ember egyik legnagyobb tömegű belső szerve, ami központi szerepet játszik az emésztésben, a tápanyagok feldolgozásában, a méregtelenítésben, és természetesen számos létfontosságú anyagot termel. A modern társadalmi lét számos velejárója, a megváltozott táplálkozási szokások, a fokozott gyógyszerfogyasztás, a drogok és az alkohol növekvő élvezete, a környezetszennyezés mind-mind terheli a májat, amely csodálatos regenerációs képessége ellenére előbb vagy utóbb tönkremehet. Annak ellenére azonban, hogy a máj különféle megbetegedései epidemiológiai szempontból is fontosak, ma lényegében sehol sincs szervezett szűrési program a máj betegségeinek korai felismerése érdekében. Jelen dolgozatban megpróbálom minél több oldalról megvilágítani, hogy a kérdés felvetése mennyire időszerű és akár a ma divatos költséghatékonysági szemlélet oldaláról nézve is mérlegelhető (1. táblázat, 4. ábra).   A máj leggyakoribb megbetegedései, epidemiológiai vonatkozások  A máj epidemiológiai és népegészségügyi jelentőségű krónikus betegségei két fő csoportra oszthatók:  • a vírusos fertőző májbetegségek krónikus formái (HBV- ill. HCV-fertőzés)  • nem fertőző jellegű krónikus májbetegségek, ebben a csoportban azonban célszerű két további alcsoportot elkülöníteni: nevezetesen az alkoholfogyasztással, drogokkal összefüggő, progrediáló (toxikus) májbetegséget, illetve az ún. nem alkoholos krónikus májbetegségeket (jelentőségében itt a nem alkoholos zsírmáj említendő az első helyen, illetve ennek súlyosabb formái, a nem alkoholos steatohepatitis, fibrosis, cryptogen cirrhosis)

Bevezetés A hepatitis C vírus (HCV) egyszálú RNS genommal és tokkal rendelkező vírus, amely az emberben akut, illetve krónikus hepatitist okoz [1–3]. A fertőzés a szérumban található anti-HCV antitestek és a HCV RNS genom kimutatásával diagnosztizálható. A korai keresztmetszeti vizsgálatok a krónikus forma magas, átlagosan 75–86%-os előfordulási arányát mutatták [4,5]. Feltételezték ugyanakkor, hogy érzékenyebb metodikák feltalálásával még ezek az értékek is alacsonynak bizonyulnak majd, és a fertőzés spontán eliminációja igen ritka. A krónikus fertőzés aránya időközben az epidemiológiai paraméterek figyelembevételével számottevően módosult [6], és az újabb vizsgálatok számos populációban 50%-os vagy még nagyobb spontán gyógyulási arányt jelentettek [7–12]. Sem a vírus perzisztálásához, sem annak spontán eliminációjához vezető mechanizmusok nem ismertek teljesen, így ezek jelenleg is intenzív vizsgálat tárgyát képezik (lásd például [13–16]). Az infekció kimenetelének egyik lehetséges meghatározó tényezője a szervezet veleszületett, interferon (IFN) által mediált antivirális válaszának ereje. Az eredetileg a vírusok szaporodását gátló vegyületként leírt IFN ma egy komplett proteincsaládot foglal magába (pl. IFN-alfa alosztály, IFN-béta, IFN-1 alosztály), mely pleiotrop hatásai révén antivirális, antiproliferatív és immunmoduláns hatásokat fejt ki.

A szövődmények gyakoriságának, kialakulása rendjének és idejének, valamint a máj-cirrhosis más okainak lehetséges jelentősége tisztázásához egymás után jelentkező és kellően hosszú ideig követett betegek adatait feldolgozó nagy adatbázisokra van szükség. Ebből a célból hepatitis C vírussal (HCV) fertőzött betegek kohorszát követtük 17 évig. Prospektív módon gyűjtöttünk össze korábban nem dekompenzált, HCV RNS szeropozitív, Child-Pugh A osztályba sorolt 214 cirrhosisos beteget, akiket rendszeres klinikai és hasi ultrahang-vizsgálatokkal követtünk. Az átlagosan 114 hónap alatt (1–199 hó), hepatocelluláris carcinoma (HCC) 68 (32%), ascites 50 (23%), sárgaság 36 (17%), felső gasztrointesztinális vérzés 13 (6%), encephalopathia 2 (1%) betegnél alakult ki, az éves incidencia rendre 3,9%, 2,9%, 2,0%, 0,7% és 0,1% volt. A klinikai állapot 154 (72%) beteg esetében nem változott, 45 esetben (21%) Child- Pugh B, 15-ben (7%) C fokozatig romlott. A halálozás legfőbb oka HCC volt (44%), és ez volt az első észlelt szövődmény 58 (27%) beteg esetében. Ezt az ascites (29 beteg [14%]), sárgaság (20 beteg [9%]), és a felső gasztrointesztinális vérzés (3 beteg [1%]) követte. Az éves mortalitási gyakoriság 4,0% volt, magasabb azon betegek körében, akiknél más potenciális májbetegség is fennállt (5,7% vs. 3,6%; p=0,04).

A krónikus hepatitis C vírus (HCV) fertőzésben szenvedők gyakran számolnak be neuropszichiátriai tünetekről. Bár a HCV-fertőzés legismertebb neurológiai szövődménye a hepatikus encephalopathia, egyre több közlemény foglalkozik a krónikus HCV-fertőzés korai stádiumában, jóval a cirrhosis kialakulása előtt megfigyelhető agyi funkciózavarral. Jelen cikkünkben a legfrissebbek közül azokat a tanulmányokat ismertetjük, amelyek HCV-fertőzés mellett enyhe, de szignifikáns neurokognitív zavart írnak le. Az eddigi vizsgálatok szerint ezek a minimális májkárosodás mellett vagy akár anélkül jelentkező tünetek nem tulajdoníthatók korábbi drog- vagy alkoholfogyasztást kísérő depresszió vagy hepatikus encephalopathia hatásának. A legújabb in vivo mágneses rezonanciás (MR) spektroszkópiás vizsgálatok arra utalnak, hogy kialakulásukért valamilyen vírushoz köthető biológiai mechanizmus lehet felelős. Post mortem molekuláris virológiai vizsgálatok is támogatják azt a feltételezést, hogy az említett neuropszichológiai tüneteket és kognitív zavart a központi idegrendszer HCV-fertőzése magyarázza. Bevezetés Az elmúlt években egyre nagyobb érdeklődés övezi a krónikus hepatitis C vírus (HCV) fertőzés és az agyi funkciózavar lehetséges kapcsolatát. HCV-fertőzésben gyakoriak a neuropszichiátriai tünetek, a fáradékonyság, depresszió és zavartság, valamint az ineffektivitás érzése. Ezen tünetek prevalenciájáról és az életminőségre gyakorolt hatásáról számos közlemény jelent meg. A HCV-fertőzésben észlelt tünetek nem feltétlenül jelentenek ok-okozati kapcsolatot, és a betegek közérzettel kapcsolatos percepcióját számos független tényező is befolyásolhatja. Ilyen a diagnózissal, prognózissal és kezeléssel kapcsolatos szorongás, a korábbi vagy fennálló drog- vagy alkoholfogyasztás, valamint a társuló emocionális problémák és a személyiségvonások is. Bár a vizsgálatok egy részében igyekeztek ezeket a tényezőket kiküszöbölni, mégis előfordulhat szelekciós torzítás. Krónikus HCV-fertőzésben ezért lényeges az agyi működészavar természetét és mértékét az agyi funkciók objektív mérésével meghatározni. A közelmúltban több, a HCV-fertőzött betegek kognitív funkcióival, agyi metabolizmusával és neurofiziológiai jellemzőivel közvetlenül foglalkozó közlemény jelent meg. Az alábbiakban ezeket foglaljuk össze.

Célkitűzés.  A vizsgálat célja a transzkatéteres artériás kemoembolizáció (TACE), a perkután etanol-befecskendezés (PEI), a lézeres termoabláció (LTA) és a kombinált kezelés eredményességének összehasonlítása kisméretű hepatocelluláris carcinoma kezelésében. Módszerek.  1998 és 2004 között 131 cirrhosisos (99 Child–Pugh A stádiumú és 32 Child–Pugh B stádiumú) beteg vett részt a vizsgálatban, akiknek kisméretű hepatocelluláris carcinomája volt; 34 beteget PEI-vel, 46-ot LTA-val, 18-at TACE-vel, 33-at pedig kombinált módszerrel kezeltünk. Eredmények.  Egyik beavatkozás alatt sem fordult elő komolyabb szövődmény. A komputertomográfiás (CT) vizsgálat a kezelt göbök 81%-ában (148-ból 120 göb) teljes nekrózist mutatott; összesen 42 beteg (32%- ban) került relapszusba (betegségmentes intervallum: 17,0±13,7 hónap). A kumulatív túlélési arány a 12., 36., illetve 60. hónapban 81,9, 35,7, illetve 20,8% volt. A túlélés egyváltozós elemzése statisztikailag szignifikáns különbséget mutatott ki a Child–Pugh A és Child–Pugh B stádiumú betegek között (p<0,0001), illetve a 20 mm-es vagy annál kisebb göbök és a 20 mm-nél nagyobb göbök között (p=0,001). Az LTA-val kezelt betegek túlélése szignifikánsan hosszabb volt, mint a TACE-vel és PEI-vel kezelteké. Következtetések.  A leghatékonyabb kezelésmódnak az LTA bizonyult, amely kevésbé invazív, kevesebb ülést igényel, majdnem minden esetben teljes nekrózist okoz, és hosszabb túlélést biztosít. Bevezetés A hepatocelluláris carcinoma (HCC) a leggyakoribb primer májtumor és az egyik leggyakoribb malignus daganat az egész világon; éves incidenciája körülbelül 500 000–1 000 000 eset, földrajzi megoszlása tág határok között változik. A máj-cirrhosis kedvez a sejtproliferációnak, és e praecancerosus állapotból évente 2–5%-ban fejlődik ki malignus daganat. A virushepatitisszel kapcsolatos legújabb epidemiológiai vizsgálatok adatai megerősítették, hogy a HCC fő rizikófaktora a krónikus B (HBV+) és C hepatitis (HCV+), és egyidejű HBV+- és HCV+-fertőzés esetén a kockázat még nagyobb. Az adatok szerint a HCC további rizikótényezője egyebek között a férfi nem és az 50 év feletti életkor. A HCC anatómiai-patológiai tulajdonsága, hogy többgócú betegség, és gyakoriak a lokális recidívák és/vagy a kezelés után megjelenő új léziók. A korszerű képalkotó eljárások széles körű elterjedésének, a nagy kockázatú egyének számára bevezetett szűrőprogramoknak és a máj-cirrhosis okozta mortalitás csökkenésének köszönhetően az elmúlt években jelentősen megnőtt a korai stádiumban diagnosztizált HCC aránya. A HCC prognózisát azonban a tumortól független tényezők is befolyásolják, például a cirrhosis súlyossága (funkcionális kompenzáció, Child–Pugh stádium), a beteg általános egészségi állapota és a kezelési módszer.

Az elmúlt tíz évben a C típusú krónikus hepatitisben szenvedő betegek kezelése gyors fejlődést mutatott. E folyamatban mérföldkőnek számított a ribavirin bevezetése, majd annak kombinálása pegilált interferonnal. Jelenleg tartós virológiai válasz a kezelésre az 1. genotípussal fertőzött betegek 43–46%-ában, a 2. vagy 3. genotípussal fertőzöttek 75–80%-ában várható. Emellett mára azonosították a kezelésre adott választ befolyásoló tényezőket, így lehetővé vált, hogy a terápiát a különböző betegcsoportok igényeihez alakítsák. Az eddig felgyűlt bizonyítékok világossá tették, hogy a terápia által kiváltott vírusszámcsökkenés idejéhez igazodó, egyénre szabott kezelés biztonságos, költséghatékony és jobb ellátást jelent. A krónikus C hepatitis mai kezelése Az elmúlt tíz évben a krónikus C hepatitis kezelése gyors fejlődésen ment keresztül: az IFN-a monoterápia helyett ma már pegilált interferon és ribavirin kombinációját alkalmazzuk, hiszen az inert polietilén-glikol (PEG) polimerrel konjugált rekombináns IFN-a jobb terápiás választ eredményez. A kezelésre adott tartós virológiai válasz (SVR: sustained virological response) aránya az 1. genotípussal fertőzött betegek esetében ma 43–46%, 2. és 3. genotípus esetén 75–80%, a hepatitis C vírus (HCV) 4. és 5. genotípusával való fertőződés esetén 60–65%.